壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理課件

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理雙流中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科：劉春艷壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理2壓瘡—發(fā)生率(國(guó)外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì))住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%壓瘡病人的護(hù)理量增加50%壓瘡一直是臨床護(hù)理工作中較為棘手的問(wèn)題。壓瘡管理的重要性壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理一壓瘡的定義、分期二

壓瘡常見(jiàn)的病因、高危因素三預(yù)防壓瘡的新理念和方法四壓瘡的管理壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理一壓瘡的定義、分期壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理

1950年褥瘡bedsores壓瘡或壓力性潰瘍PressureSore（一）名稱(chēng)的演變國(guó)內(nèi)外壓瘡的形式從過(guò)去到現(xiàn)在9.3kpa（69mmHg）壓力下持續(xù)受壓2h以上組織永久性損傷壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理

9.3KP（二）壓瘡的定義國(guó)內(nèi)外壓瘡的形式A、由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。B、指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。2007年NPUAP(美國(guó)壓瘡顧問(wèn)小組)壓瘡的新定義：B從過(guò)去到現(xiàn)在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理國(guó)外護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡部分是可以預(yù)防的,但并非全部,有些患者禁止翻身,否則有生命危險(xiǎn).護(hù)理不當(dāng)確實(shí)能發(fā)生壓瘡,但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。（三）國(guó)內(nèi)、外對(duì)壓瘡護(hù)理的認(rèn)識(shí)

國(guó)內(nèi)以前的觀點(diǎn)認(rèn)為：壓瘡是完全可以預(yù)防的，提出壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0，帶入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。從過(guò)去到現(xiàn)在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理

9.3KP（四）壓瘡的分期改變國(guó)內(nèi)外壓瘡的形式NPUAP1998壓瘡分期——分四期（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期）NPUAP2007壓瘡分期——分六期從過(guò)去到現(xiàn)在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理921/05/2024ColoplastAcademy----WoundManagement皮膚的結(jié)構(gòu)表皮層真皮層皮下脂肪層下層為筋膜、肌肉組織及骨頭壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理分為四期瘀血紅潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期淺表潰瘍期壞死潰瘍期壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理一期瘀血紅潤(rùn)期臨床表現(xiàn)局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常。表皮壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理二期炎性浸潤(rùn)期臨床表現(xiàn)局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，滲出增加。

皮下壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理三期淺表潰瘍期臨床表現(xiàn)水泡擴(kuò)大，表皮破潰，露出紅潤(rùn)創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時(shí)創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。

肌肉壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理臨床表現(xiàn)潰瘍向深部和周?chē)M織擴(kuò)展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達(dá)骨骼，可伴有全身感染。四期壞死潰瘍期壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理15NationalPressureUlcerAdvisoryPanel(2007)國(guó)際壓瘡分級(jí)可疑深部組織損傷期：皮膚完整，局部黑紫，或有血皰，伴有硬結(jié)、疼痛

Ⅰ期(StageⅠ):皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒(méi)有變白.Ⅱ期(StageⅡ):皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)

Ⅲ期(StageⅢ):傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)Ⅳ期(StageⅣ):傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等不可分期(不能分期)：全皮層缺損，有焦痂或腐肉覆蓋從過(guò)去到現(xiàn)在NPUAP2007壓瘡分期壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn)1.與持續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度有關(guān)表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時(shí)，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2小時(shí)以上即可發(fā)生不可逆損傷。

——翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)。

——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過(guò)4小時(shí)將不可避免壓瘡！2.機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長(zhǎng)時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的皮膚損害。

——局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理17可疑深部組織損傷期——深度未知

局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)?？赡軙?huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理Stage

Ⅰ

——指壓不變白的紅腫18

局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周?chē)M織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理StageⅡ——真皮層部分缺損19

真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開(kāi)放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒(méi)有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個(gè)完整或破潰的水皰。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理StageⅢ

——全皮層缺損2021/05/2024ColoplastAcademy----WoundCare

全皮層缺損?？梢?jiàn)皮下脂肪，但沒(méi)有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織。可有潛行和竇道。鼻梁、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位會(huì)非常深。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理StageⅣ——組織全層缺損21

全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時(shí)伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，因此IV期潰瘍會(huì)比較淺表。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理22不可分期：全皮層缺損或組織全層缺損——深度未知

全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測(cè)量傷口真正的深度，否則無(wú)法分期。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理根據(jù)傷口的顏色

將壓瘡的愈合過(guò)程分為R（Red）-紅色傷口Y（Yellow）-黃色傷口B（Black）-黑色傷口壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理二壓瘡常見(jiàn)的病因、高危因素壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)源性因素外源性因素壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺(jué)感覺(jué)缺失造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激毫無(wú)反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營(yíng)養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍

當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時(shí)壓瘡的死亡率增加6倍

組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫精神心理因素

神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無(wú)氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理壓瘡---外源性因素

目前公認(rèn)的四種因素

壓力剪切力摩擦力潮濕壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理2821/05/2024ColoplastAcademy----WoundCare壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見(jiàn)部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理常見(jiàn)壓瘡高危因素

來(lái)自于15個(gè)壓瘡發(fā)生率和患病率研究項(xiàng)目的報(bào)告

要點(diǎn)：移動(dòng)受限和營(yíng)養(yǎng)缺乏病人處在發(fā)生的壓瘡高度危象中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理鎖定高危人群1、老年人或肥胖者；2、瘦弱、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者；3、意識(shí)不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；4、截癱或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；5、大小便失禁患者；6、因醫(yī)療護(hù)理措施而活動(dòng)受限者（如制動(dòng)、行石膏固定、手術(shù)、牽引等）。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)防壓瘡的新理念和方法三壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理3221/05/2024ColoplastAcademy----WoundCare現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合提高護(hù)理效率、護(hù)理質(zhì)量著重效果、節(jié)省成本預(yù)防勝于治療壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理目前臨床主要存在下列問(wèn)題：①對(duì)評(píng)估不夠重視；②新發(fā)壓瘡存在漏報(bào)情況；③在壓瘡預(yù)防和治療方面無(wú)論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過(guò)時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄巍?/p>

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理翻身--減壓

900300注意壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)防壓力的誤區(qū)

對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。分隔式氣圈壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)防壓力的誤區(qū)Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施。當(dāng)用于1期PU的部位，局部血供減少10-15%。不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理38壓力的預(yù)防間歇充氣床墊泡沫敷料減壓貼靠墊壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)防剪切力的困惑應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？?。ǎ?0°，＜30′）

蕎麥墊\海綿墊\自制水墊壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理1.頻繁、過(guò)度清潔皮膚

預(yù)防摩擦力的誤區(qū)2.酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者避免使用堿性清潔劑壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預(yù)防翻身床正確的翻身手法壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理4221/05/2024ColoplastAcademy----WoundCare預(yù)防潮濕的誤區(qū)

使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。

涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無(wú)透氣性，亦無(wú)呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理4321/05/2024ColoplastAcademy----WoundCare潮濕的預(yù)防防止大小便浸漬局部皮膚，可用皮膚保護(hù)膜；不能烤燈，不能涂油，那我們還能做什么？壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理4421/05/2024ColoplastAcademy----WoundCare尿疹和臀紅的治療溫水清洗會(huì)陰部或肛周皮膚，并擦干；噴灑潰瘍粉于尿疹或臀紅破潰處，粉劑與破潰面結(jié)合形成凝膠；將浮粉用棉簽去除，涂抹皮膚保護(hù)膜。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理有了壓瘡怎辦?評(píng)估局部全身壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理4621/05/2024ColoplastAcademy----WoundCare壓瘡的治療原則1、創(chuàng)面局部處理

改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓；選擇合適的敷料（濕潤(rùn)的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）2、全身支持治療J

潛在性疾病的治療J營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充J

抗感染措施3、外科手術(shù)治療v

手術(shù)清創(chuàng)v手術(shù)植皮或者皮瓣

翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對(duì)于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理4721/05/2024ColoplastAcademy----WoundCare各級(jí)壓瘡的局部處理方法壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理48I期壓瘡------壓紅特點(diǎn)：身體局部長(zhǎng)期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）—促進(jìn)血運(yùn)，改善壓紅和淤血壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理4921/05/2024ColoplastAcademy----WoundCareII期壓瘡------水皰：特點(diǎn)：進(jìn)入此期時(shí)，毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，對(duì)未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（如透明貼）；大水皰可使用無(wú)菌刀片或注射器針頭劃開(kāi)切口，充分引流后，表面噴灑康惠爾粉劑，外面覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類(lèi)敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)—⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理5121/05/2024ColoplastAcademy----WoundCare黑色期黃色期紅色期粉色期滲出液傷口分期清創(chuàng)膠藻酸鹽填充條泡沫敷料銀離子抗菌敷料潰瘍糊潰瘍粉潰瘍貼透明貼潰瘍貼透明貼＋外層敷料內(nèi)層敷料壓瘡傷口護(hù)理壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理壓瘡的管理四壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理壓瘡的局部評(píng)估1.壓瘡的大小、潛行2.分期3.形狀4.部位5.滲出液的量6.感染？7.疼痛？壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理記錄

壓瘡的部位，大小，分度，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無(wú)存在感染。周?chē)つw情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄．＿＿Bergstr