臍帶血血?dú)夥治黾八釅A平衡

臍帶血血?dú)夥治黾八釅A平衡漳州市第三醫(yī)院產(chǎn)房張素玲產(chǎn)科是一個(gè)高危的科室，隨著國(guó)家二胎政策的開放，越來(lái)越多的高齡產(chǎn)婦到醫(yī)院分娩，妊娠合并高血壓，妊娠合并糖尿病，重度子癇前期等一系列合并癥越來(lái)越多，在患者家庭印象中，胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息都是醫(yī)護(hù)人員觀察、處理不當(dāng)導(dǎo)致的，只要發(fā)生新生兒腦病、腦癱醫(yī)護(hù)人員特別產(chǎn)科人員就會(huì)受到指責(zé)，其實(shí)她們大多數(shù)是產(chǎn)前孕婦本身就存在的病理疾病的發(fā)展結(jié)局，所以臍動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)能提示胎兒有無(wú)缺氧、酸中毒及其嚴(yán)重程度；是評(píng)估新生兒出生狀態(tài)的重要指標(biāo)；也是分析產(chǎn)程中事件和新生兒情況之間的重要證據(jù)，評(píng)估新生兒的預(yù)后情況；有助于評(píng)估和改進(jìn)產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量；正常的臍動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果可以否定產(chǎn)程中窒息的診斷及其與腦癱的關(guān)系，避免誤診和不必要的產(chǎn)程相關(guān)法律糾紛。臍動(dòng)脈血?dú)獠杉椒ǎ旱谝徊侥殠Х蛛x：胎兒分娩后，第一聲啼哭前，迅速在胎兒側(cè)臍部10cm外左右的部位用2把鉗子夾住。然后再用2把鉗子夾住胎盤側(cè)臍帶，用剪刀在兩端的兩把鉗子中間剪斷，剪出10-20cm的臍帶，將臍帶外側(cè)附帶的血液，羊水等沖洗干凈。第二步采集動(dòng)脈血：確認(rèn)透明膠質(zhì)樣臍帶中1根粗靜脈和2根動(dòng)脈，臍帶動(dòng)脈比臍帶靜脈顏色藍(lán)、黑、細(xì)、收縮，交叉部分在靜脈上。用1ml或者2ml的注射器抽取肝素1ml，使注射器內(nèi)壁濕潤(rùn)后，余液全部棄之，左手提起臍帶，右手持注射器，與臍帶成25-45度角，穿刺2根臍帶動(dòng)脈中的1根，靜止抽取0.5-1ml的血液，拔針，膠皮塞密封。第三步血?dú)馀c酸堿分析：抽取的臍帶動(dòng)脈血迅速在床旁進(jìn)行分析。注意事項(xiàng)：1、抽血后避免與空氣接觸馬上蓋上帽，如果空氣混入到采樣針內(nèi)，不要慌張，豎起采血針靜靜地排除空氣，極少量空氣混入產(chǎn)生的數(shù)據(jù)變化不會(huì)影響臨床。2、抽取的臍帶動(dòng)脈血，迅速放在血?dú)夥治鲅b置里進(jìn)行檢測(cè)。3、抽血后60min以內(nèi)檢測(cè)值不會(huì)有什么變化，如果預(yù)測(cè)檢測(cè)時(shí)間比較久的話，把采樣針放在裝有碎冰的盒子內(nèi)，以免影響血?dú)饨Y(jié)果。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）和美國(guó)兒科學(xué)（AAP）以及有關(guān)的國(guó)際權(quán)威專著和論述已將臍血血?dú)夥治隽袨樵\斷圍生期窒息必不可少的指標(biāo)之一，被認(rèn)為比APgar評(píng)分更客觀，更具有特征性。新生兒Apgar臍血?dú)夥治鲆呀?jīng)成為一個(gè)評(píng)估嬰

兒出生狀態(tài)時(shí)候的方法。在有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，臍血?dú)鉁y(cè)定已經(jīng)成為常規(guī)。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院(2002)推薦在新生兒Apgar評(píng)分低的時(shí)候使用。盡管臍血?dú)鉄o(wú)論是對(duì)即刻和遠(yuǎn)期的神經(jīng)系統(tǒng)損傷均不具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，但是對(duì)于理解導(dǎo)致酸中毒的產(chǎn)中以及分娩事件是有幫助的。臍帶血的收集在分娩后立即用2把鉗子鉗夾胎兒側(cè)的臍帶，另外2把鉗子鉗夾胎盤側(cè)，切斷后，留取10一20cm長(zhǎng)度的臍帶。把血從臍動(dòng)脈里面抽到一個(gè)1~

2ml肝素化了的注射器里面，加上針帽，注射器放到一個(gè)加有碎冰的塑料盒里面，立即轉(zhuǎn)運(yùn)到實(shí)驗(yàn)室臍帶血的收集立即送檢，但也不必慌張。室溫下，在截?cái)嗟哪殠е衟H及PCO2至少60分鐘不會(huì)改變，在肝素化的注射器中保存時(shí)間甚至大于60分鐘

(Duerbeck

and

associates,

1992)應(yīng)該著重強(qiáng)調(diào)快速夾閉臍帶的重要性，因?yàn)檠芯勘砻?延遲20-30秒就會(huì)改變臍帶血的PH值及PCO2

。臍動(dòng)脈血流由胎兒流出，因此能反應(yīng)胎兒情況臍靜脈由胎盤:流向胎兒，因此能反映出產(chǎn)婦酸堿平衡和胎盤的功能ACOG

(美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)會(huì))

建議一般抽臍動(dòng)脈，如果可能抽雙份血

胎兒酸中毒的病理生理胎兒可以通過胎盤迅速清除CO2，如果CO2不能快速得到清除，H2CO3

(碳酸)在體內(nèi)蓄積，就會(huì)導(dǎo)致呼吸性酸中毒。常見于胎盤交換障礙胎盤交換障礙持續(xù)存在及機(jī)體厭氧代謝產(chǎn)生有機(jī)酸(包括乳酸和β羥基丁酸)增加，有機(jī)酸從胎兒血中清除緩慢，蓄積造成了代謝性酸中毒。代謝性酸中毒中，因HCO3與有機(jī)酸緩沖結(jié)合，碳酸氫根(HCO3)會(huì)i下降，而HCO3不升高。如果H2CO3增加伴隨著有機(jī)酸增加(表現(xiàn)為HCO3下降)，表現(xiàn)為混合性呼吸性——代謝性酸中毒

。

為了臨床的目的，HCO3代表的是代謝性的成分，以mEq/L報(bào)告，H2CO3濃度代表的是呼吸性的成分，以PCO2來(lái)報(bào)告，單位為mmHg.堿剩余(BE)是用來(lái)衡量HCO3的緩沖能力的，譬如，隨著代謝性酸中毒的加重，HCO3將下降以維持正常的pH值。堿不足是指在HCO3，濃度下降至正常水平以下，堿過多是指HCO3高于正常。

表D-2根據(jù)Parkland醫(yī)院分娩新生)

L臍動(dòng)脈血血?dú)饨Y(jié)果診斷呼吸性和代謝性酸中毒的閥值

呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒通常是在胎盤氣體交換急性中斷時(shí)發(fā)生的，繼發(fā)CO2潴留。臍帶一-過性受壓是發(fā)生胎兒呼吸性酸中毒的最常見事件通常情況下，呼吸性酸中毒不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生損害。酸中毒的類型呼吸性代謝性pH<7.10<7.10Pco2(

mmHg)>80<80HCO2

(

mEq/L)>17.7<17.7堿剩余(

mEq/L)>-0.5<-10.5表D-2根據(jù)Parkland醫(yī)院分娩新生)

L臍動(dòng)脈血血?dú)饨Y(jié)果診斷呼吸性和代謝性酸中毒的閾值

代謝性酸中毒代謝性酸中毒是在氧氣供應(yīng)無(wú)法滿足胎兒細(xì)胞能量需要的厭氧代謝所需要的時(shí)間和幅度時(shí)產(chǎn)生的，代謝性酸中毒和缺血缺氧性腦病以及新生兒的功能障礙發(fā)生有關(guān)，但是即便是重度的代謝性酸中毒也不能預(yù)測(cè)繼發(fā)的腦癱。酸中毒的類型呼吸性代謝性pH<7.10<7.10Pco2(

mmHg)>80<80HCO2

(

mEq/L)>17.7<17.7堿剩余(

mEq/L)>-0.5<-10.5混合性呼吸性代謝性酸中毒pH受呼吸性酸中毒的成分PCO,的影響，可通過以下的關(guān)系來(lái)計(jì)算:

PCOg增加10個(gè)單位，pH下降0.08，因此在混合性呼吸性代謝性酸中毒時(shí)，呼吸性酸中毒的成分比較容易計(jì)算胎盤交換障礙持續(xù)存在及機(jī)體厭氧代謝產(chǎn)生有機(jī)酸(包括乳酸和β羥基丁酸)增加，有機(jī)酸從胎兒血中清除緩慢，蓄積造成了代謝性酸中毒。譬如在急性臍帶脫垂發(fā)生的時(shí)候，在20分鐘后剖宮產(chǎn)分娩胎兒，分娩時(shí)臍動(dòng)脈血pH是6.95，PCO2是

89mmHg,為了計(jì)算臍帶受壓的程度以及隨后的PCO2交換功能下降對(duì)pH的影響，可以采用前述的公式進(jìn)行計(jì)算:89mmHg-49mmHg

(正常新生兒PCO2)

=40mmHg

(過量的PCO2)。為糾正pH:(40六10)

X0.08=0.32;

6.95+0.32=

7.27因此，臍帶受壓前的pH大概為7.27,在正常范圍內(nèi)臨床意義過去，新生兒酸血癥被武斷的定義為pH<

7.2019,000次分娩的數(shù)據(jù)表明，新生兒正常pH值的下限為7.04-7.10

(Boylan

and

Parisi,

1994)、

應(yīng)該采用此標(biāo)準(zhǔn)作為新生兒酸血癥定義的界限大多數(shù)新生兒產(chǎn)程中可以耐受pH<7.00的酸血癥而不導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙(Freemanand

Nelson,

1988;

Gilstrap

and

associates,

1989).Goldaber

等人進(jìn)步研究建議將pH<7.00

作為分界值，低于此值新生兒死亡和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙明顯增多。分娩室息根據(jù)美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院(2005)的建議，因?yàn)榉置涫蚁⒁辉~不太準(zhǔn)確，不建議繼續(xù)使用。此外，酸中毒本身不足以說明存在著分娩窒息。*四肢痙孿性癱瘓或更為少見的肢體運(yùn)動(dòng)障礙，是唯-一個(gè)與急性產(chǎn)中缺氧事件有關(guān)的腦癱類型。四肢痙孿性癱瘓并非是產(chǎn)中缺氧所特異性的,輕諞癱、偏癱、痙孿性蓯側(cè)癱瘓以及共齊失調(diào)不似為急性產(chǎn)中缺氧導(dǎo)致的結(jié)果。必備標(biāo)難(

4項(xiàng)都希滿足)

1.在分娩時(shí)所獲得的胎兒臍動(dòng)脈

血血?dú)饽艹浞肿C明是代謝性酸中毒(

pH<7和堿剩余>

12mmol/L)

2.34周以

上分娩的新生兒較早出現(xiàn)中重度的新生兒腦病。

3.表現(xiàn)為四肢痙攣性癱瘓

或運(yùn)動(dòng)障礙*

4.除外其他明確的病因,譬如損傷、凝血功能異常、感染性疾病或基因問題

和產(chǎn)中密切相關(guān)的事件(譬如臨產(chǎn)、分娩較近0~48小時(shí)內(nèi))

,但是對(duì)于窒息的診斷不特異,有助于提示診斷

1.在臨產(chǎn)之前或之中發(fā)生的一個(gè)前哨性(信號(hào))缺氧事件

2.一個(gè)突然發(fā)生的持續(xù)性的胎心率過緩,或是在持續(xù)的晚期或者可變減速中胎心率變異消失,通常是在此前正常的缺氧前哨性事件之后發(fā)生的。

3.5分鐘

Apgan評(píng)分0~3分

4.出生后72小時(shí)有

多臟器的受累

5.早期的影像