新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)護理常規(guī)

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎2023/5/241概述新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）為一種獲得性疾病，由于多種原因引起的腸黏膜損害，使之缺血、缺氧的因素，導致小腸、結(jié)腸發(fā)生彌漫性或局部壞死的一種疾病。主要在早產(chǎn)兒、低體重兒及患病的新生兒中發(fā)生，以腹脹，便血為主要癥狀，其特征為腸黏膜甚至為腸深層的壞死，最常發(fā)生在回腸遠端和結(jié)腸近端，小腸很少受累，腹部X線平片部分腸壁囊樣積氣為特點，本癥是新生兒消化系統(tǒng)極為嚴重的疾病。2023/5/242病因1、胃腸道功能不成熟主要發(fā)生于早產(chǎn)兒及低體重兒，發(fā)育未成熟的胃腸道分泌胃液及胰液降低，使得細菌在胃腸道內(nèi)繁殖，早產(chǎn)兒腸蠕動減慢有延長細菌在腸道內(nèi)繁殖的時間，加重了細菌感染引發(fā)的炎癥。2023/5/243病因

2.腸道供血不足如新生兒窒息、肺透明膜病、臍動脈插管、紅細胞增多癥、低血壓、休克等。3.飲食因素如高滲乳汁或高滲藥物溶液可損傷腸黏膜，食物中的營養(yǎng)物質(zhì)有利于細菌生長和碳水化合物發(fā)酵產(chǎn)生氫氣。4.細菌感染如大腸桿菌、克雷白桿菌、綠膿桿菌、沙門氏菌、梭狀芽胞桿菌等過度繁殖，侵入腸黏膜造成損傷，或引起敗血癥及感染中毒性休克加重腸道損傷。2023/5/244危險因素早產(chǎn)圍產(chǎn)期窒息呼吸窘迫綜合征臍插管術(shù)低體溫休克缺氧動脈導管未閉青紫型先天性心臟病紅細胞增多癥血小板增多癥貧血交換輸血先天性胃腸道畸形慢性腹瀉非母乳的配方奶鼻-空腸喂養(yǎng)高滲配方乳喂養(yǎng)量過多增加過快流行期間住院壞死性細菌腸道移位2023/5/245臨床表現(xiàn)

男嬰多于女嬰，以散發(fā)病例為主，無明顯季節(jié)性，出生后胎糞正常，常在生后2～3周內(nèi)發(fā)病，以2～10天為高峰，在新生兒腹瀉流行時NEC也可呈小流行，流行時無性別，年齡和季節(jié)的差別。1.腹脹和腸鳴音減弱患兒先有胃排空延遲，胃潴留，隨后出現(xiàn)腹脹，輕者僅有腹脹，嚴重病例癥狀迅速加重，腹脹如鼓，腸鳴音減弱，甚至消失，早產(chǎn)兒NEC腹脹不典型，腹脹和腸鳴音減弱是NEC較早出現(xiàn)的癥狀，對高危患兒要隨時觀察腹脹和腸鳴音次數(shù)的變化。2023/5/2462023/5/247臨床表現(xiàn)2.嘔吐患兒常出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物可呈咖啡樣或帶膽汁，部分患兒無嘔吐，但胃內(nèi)可抽出含咖啡或膽汁樣胃內(nèi)容物。3.腹瀉和血便開始時為水樣便，每天5～6次至10余次不等，1～2天后為血樣便，可為鮮血，果醬樣或黑便，有些病例可無腹瀉和肉眼血便，僅有大便隱血陽性。2023/5/248臨床表現(xiàn)

4.全身癥狀NEC患兒常有反應差，神萎，拒食，嚴重者面色蒼白或青灰，四肢厥冷，休克，酸中毒，黃疸加重，早產(chǎn)兒易發(fā)生反復呼吸暫停，心律減慢，體溫正?；蛴械蜔幔蝮w溫不升。2023/5/249輔助檢查1.周圍血象白細胞計數(shù)增高，分類核左移，血小板減少。2.血氣分析和電解質(zhì)測定可了解電解質(zhì)紊亂和酸中毒程度，指導液體和靜脈營養(yǎng)液的治療。3.糞便檢查外觀色深，隱血陽性，鏡檢下有數(shù)量不等的白細胞和紅細胞，大便細菌培養(yǎng)以大腸埃希桿菌，克雷白桿菌和銅綠假單胞菌多見。2023/5/2410輔助檢查4.血培養(yǎng)如培養(yǎng)出的細菌與糞培養(yǎng)一致，對診斷NEC的病因有意義。5.腹部X線平片檢查X線平片顯示部分腸壁囊樣積氣對診斷NEC有非常大的價值，要多次隨訪檢查，觀察動態(tài)變化。2023/5/24112023/5/2412診斷

存在引起本病危險因素的小兒，一旦出現(xiàn)相關的臨床表現(xiàn)及X線檢查改變，即可做出較肯定的診斷。2023/5/2413治療

治療上以禁食、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、供給營養(yǎng)及對癥為主。近年來由于廣泛應用全靜脈營養(yǎng)，加強支持療法，使本病的預后大大改善。1.禁食（1）禁食時間一旦確診應立即禁食，輕者5～10天，重者10～15天或更長。腹脹明顯時給予胃腸減壓。（2）恢復進食標準腹脹消失，大便潛血轉(zhuǎn)陰，腹部X線平片正常，一般狀況明顯好轉(zhuǎn)。如進食后患兒又出現(xiàn)腹脹、嘔吐等癥狀，則需再次禁食。（3）喂養(yǎng)品開始進食時，先試喂5%糖水，2～3次后如無嘔吐及腹脹，可改喂稀釋的乳汁，以母乳最好，切忌用高滲乳汁。2023/5/2414治療2.靜脈補充液體及維持營養(yǎng)禁食期間必須靜脈補液，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，供給營養(yǎng)。（1）液量根據(jù)日齡每日總液量為100～150ml/kg。（2）熱卡病初保證每日209.2kJ/kg（50kcal/kg），以后逐漸增加至418.4～502.1kJ/kg（100～120kcal/kg）。其中40%～50%由碳水化合物提供，45%～50%由脂肪提供，10%～15%由氨基酸提供。（3）碳水化合物一般用葡萄糖周圍靜脈輸注。（4）蛋白質(zhì)輸注氨基酸的主要目的是在保證熱量的前提下，有利于蛋白質(zhì)的合成。（5）脂肪常用10%脂肪乳注射液輸注。（6）電解質(zhì)應監(jiān)測血電解質(zhì)濃度，隨時調(diào)整。（7）其他各種微量元素及維生素2023/5/2415治療3.抗感染常用氨芐青霉素及丁胺卡那霉素，也可根據(jù)培養(yǎng)藥敏選擇抗生素。4.對癥治療病情嚴重伴休克者應及時治療，擴容除用2：1含鈉液外，還可用血漿、白蛋白、10%低分子右旋糖酐。5.外科治療指征腸穿孔、腹膜炎癥狀體征明顯，腹壁明顯紅腫或經(jīng)內(nèi)科治療無效者應行手術(shù)治療。2023/5/2416

1．護理要點

(1)對禁食7～14d，恢復喂養(yǎng)從水開始逐漸增加奶量及濃度。

(2)促進患兒的舒適，防止腹脹、維持水電解質(zhì)平衡、預防感染。

(3)做好并發(fā)癥的觀察，及時發(fā)現(xiàn)早期征象。

(4)做好病情解釋，使家長積極配合治療。2023/5/24172．護理措施針對患兒可能出現(xiàn)的護理問題，采取相應的護理措施。

(1)感染的預防：維持患兒體溫正常，無壞死性腸炎的癥狀和體征，如：胃引流液增多、嚴重腹脹、呼吸暫停、昏睡、蒼白或休克癥狀、血糖不穩(wěn)定、大便隱血或肉眼血便等。2023/5/24182．護理措施①將患兒安置在適宜的床單元，保持室溫在22～24℃，相對濕度55%～65%。②密切觀察體溫變化，4h測量體溫1次，并記錄體溫曲線。③體溫高于38℃，給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物降溫。④每個班次測量腹圍1次，觀察有無腹脹及有無腸鳴音；觀察胃液殘留量及引流液的性狀。2023/5/24192．護理措施⑤腹脹明顯者行胃腸減壓，插胃管進行間歇性低壓抽吸。⑥遵醫(yī)囑禁食7～14d，胃腸減壓期間做好口腔護理；腹瀉患兒注意臀部護理，每次便后用溫水洗凈臀部，涂護臀霜等，減少大便對皮膚的刺激，保持臀部皮膚的完整性，預防臀紅。⑦遵醫(yī)囑給予抗生素治療，控制感染。⑧嚴格記錄患兒24h液體出入量。⑨持續(xù)心電監(jiān)護，每小時評估小兒皮膚顏色，注意觀察患兒有無蒼白、昏睡及休克的癥狀及體征。2023/5/24202．護理措施⑩監(jiān)測有關的實驗室檢查，血、便常規(guī)、大便隱血試驗、血氣、血糖等異常情況及時匯報醫(yī)生。因存在嚴重敗血癥的危險，故密切觀察病情變化，及時采取適當?shù)母深A措施。2023/5/2421(2)促進患兒的舒適感：住院期間患兒腹脹不明顯，疼痛可以忍受，常處于安靜狀態(tài)。①仔細觀察患兒腹部飽滿度，腹脹消退情況及引流物的顏色、性狀和量，以及小兒的精神反應。②對煩躁哭鬧的患兒給予鎮(zhèn)靜藥。③如患兒腹脹明顯立即行胃腸減壓，做好胃腸減壓護理。④注意避免擁抱嬰兒及觸摸腹部，腹脹時不要包尿布或讓患兒俯臥，避免碰壓腹部，可取側(cè)臥位。⑤保持室內(nèi)安靜，護理操作集中進行，避免不必要的操作，盡量減少對患兒的刺激。2023/5/2422

(3)維持水及電解質(zhì)平衡：由于禁食、胃腸引流、液體丟失過多及補充不足可導致水及電解質(zhì)紊亂，住院期間保持患兒出入量平衡，體重穩(wěn)定。①嚴格記錄患兒24h出入量：準確記錄出入量，稱量尿布重量、測引流量和嘔吐物的量；按醫(yī)囑輸液，合理安排補液速度和預估補液量，保證出入量平衡。②監(jiān)測體重變化：每天同一時間同一體重秤測量體重，在體溫單上繪制體重曲線，體重下降每天最多不超過體重的1%～2%，早產(chǎn)兒最多不下降體重的15%～20%，足月兒最多不下降體重的5%～10%。③評估患兒不顯性失水的情況，例如早產(chǎn)兒、光療的患兒、輻射暖箱的患兒、體溫升高的患兒不顯性失水明顯增加，遵醫(yī)囑補液量一般酌情增加，例如光療的患兒一般增加20%—30%，輻射暖箱的患兒一般增加20%～50%。2023/5/2423④減少患兒不顯性失水的方法：保持適宜的環(huán)境溫度22～24℃，相對濕度55%～65%；使用新生兒暖箱，防護罩，或用保鮮膜覆蓋在輻射式暖箱上，保持局部環(huán)境的適宜濕度；防止蒸發(fā)、輻射、傳導、對流造成的水分丟失。⑤監(jiān)測大便情況,仔細觀察，記錄大便的次數(shù)、性質(zhì)、顏色及量，了解大便變化過程。及時，正確留取大便標本送檢。⑥觀察尿量和尿的顏色，監(jiān)測尿的比重：每天尿量不少于1～3ml／kg，尿比重為1.008～1.012。⑦每2～4h觀察皮膚黏膜及囟門：保持皮膚彈性好，黏膜濕潤，囟門張力正常。⑧補液的護理：建立良好的靜脈通路，保持藥物及液體及時進入，并根據(jù)病情調(diào)節(jié)點滴速度。2023/5/24242．護理措施

(4)加強營養(yǎng)支持：滿足機體需要量，體重保持穩(wěn)定或增加(每天增加15～30g)，能耐受靜脈補充必要的營養(yǎng)。①禁食期間給予靜脈補充必要的營養(yǎng)，監(jiān)測血電解質(zhì)及有關的生化指標。②測定胃液引流量，監(jiān)測腸鳴音，并按醫(yī)囑進行補充。③每天監(jiān)測體重變化，每天同一時間用同一體重秤測量體重。④過早進食可使癥狀復發(fā)。恢復期特別要注意食物的種類和性質(zhì)，從流質(zhì)逐漸過渡到正常飲食。新生兒患者恢復喂養(yǎng)從水開始，再喂稀釋的奶，逐漸增加奶量和濃度。禁食較久者在控制敗血癥的基礎上給予靜脈高營養(yǎng)液。2023/5/24252．護理措施

(5)預防并發(fā)癥：腹膜炎、腸穿孔，減輕消化道負擔，促進其恢復正常功能，住院期間不發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。①密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔、腸出血的早期癥狀：發(fā)現(xiàn)有嚴重腹脹、引流液增多、血便、頻發(fā)呼吸暫停等癥狀或體征時，應立即與醫(yī)生取得聯(lián)系。②當患兒面色蒼白或有休克的癥狀及體征，心率過快或過緩、血壓下降、末梢循環(huán)衰竭時，立即通知醫(yī)生組織搶救，應迅速補充有效循環(huán)量，改善微循環(huán)，糾正脫水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒。③觀察患兒有無凝血障礙的表現(xiàn)：皮