《中藥治療頸動(dòng)脈粥樣硬化臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)技術(shù)規(guī)范公示稿》

ICS**.***.**

C**

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/CACM****－20**

中藥治療頸動(dòng)脈粥樣硬化臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)技術(shù)規(guī)范

Technicalguidelinesforclinicaltrialdesignandevaluationoftraditional

Chinesemedicineinthetreatmentofcarotidatherosclerosis

（文件類型：公示稿）

20**-**-**發(fā)布20**-**-**實(shí)施

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布

I

引言

頸動(dòng)脈粥樣硬化（CAS）是指頸動(dòng)脈由于動(dòng)脈粥樣硬化造成的狹窄或閉塞性疾病，是

腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，是全身性動(dòng)脈硬化在頸動(dòng)脈的表現(xiàn)[1]，臨床流行病學(xué)研究顯

示，在中國(guó)成年人口中，大約有31%的人具有頸動(dòng)脈斑塊[2]，新近研究提示，缺血性腦卒中

的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢出率高達(dá)80%。頸動(dòng)脈粥樣硬化是頸動(dòng)脈狹窄、腦卒中和TIA的

重要原因，頸動(dòng)脈粥樣硬化造成的頸動(dòng)脈狹窄約占頸動(dòng)脈狹窄的90%以上、造成的卒中占全

部缺血性卒中的15%~20%，而且頸動(dòng)脈狹窄越嚴(yán)重，卒中風(fēng)險(xiǎn)越高、病情越重。頸動(dòng)脈粥

樣硬化已成為威脅人類健康的重要因素，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）、頸動(dòng)脈支架置入術(shù)

（CAS）及強(qiáng)化藥物治療（OMT）是當(dāng)前頸動(dòng)脈粥樣硬化的主要治療方式，其中OMT正在

受到越來(lái)越多的關(guān)注。OMT的核心藥物是他汀，終極目標(biāo)是逆轉(zhuǎn)或消退斑塊，但他汀類藥

物具有一定副作用，限制了部分患者的臨床應(yīng)用。逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊仍是目前防治腦卒

中的關(guān)鍵問(wèn)題，臨床上迫切需要更安全、更有效的創(chuàng)新藥物。

在臨床上，中藥治療頸動(dòng)脈粥樣硬化具有一定的優(yōu)勢(shì)，故評(píng)價(jià)中藥治療頸動(dòng)脈粥樣硬化

的有效性及安全性至關(guān)重要，但目前缺乏完善的中藥治療頸動(dòng)脈粥樣硬化的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)與

評(píng)價(jià)技術(shù)規(guī)范，大多數(shù)相關(guān)臨床試驗(yàn)仍以臨床經(jīng)驗(yàn)為主進(jìn)行試驗(yàn)，且在臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)、診斷

與辨證標(biāo)準(zhǔn)、有效性與安全性評(píng)價(jià)等方面存在缺陷，這嚴(yán)重影響了中藥治療頸動(dòng)脈粥樣硬化

療效評(píng)價(jià)等方面的規(guī)范性與準(zhǔn)確性。為提高臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)技術(shù)的規(guī)范性，結(jié)合國(guó)內(nèi)外

相關(guān)研究進(jìn)展，協(xié)請(qǐng)專家指導(dǎo)，特制定本規(guī)范，以指導(dǎo)中藥治療頸動(dòng)脈粥樣硬化臨床試驗(yàn)設(shè)

計(jì)與有效性、安全性評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。

本《規(guī)范》尊重中醫(yī)臨床思維規(guī)律，以“病證結(jié)合”為研究思路，通過(guò)文獻(xiàn)溯源、統(tǒng)計(jì)

處理、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和專家問(wèn)卷調(diào)查等方式，逐步建立本規(guī)范，指導(dǎo)針對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑

塊治療的臨床研究。

II

中藥治療頸動(dòng)脈粥樣硬化臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)技

術(shù)規(guī)范

1范圍

本《規(guī)范》提出了中藥治療頸動(dòng)脈粥樣硬化臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)的主要方法。

本《規(guī)范》適用于中藥新藥及上市后再評(píng)價(jià)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，主要針對(duì)治療頸

動(dòng)脈斑塊本身的中藥臨床試驗(yàn)而設(shè)，包括三類：一是定位于減輕頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚的試驗(yàn)；

二是定位于穩(wěn)定頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的試驗(yàn)；三是定位于消退頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的試驗(yàn)。

其他針對(duì)斑塊本身的臨床試驗(yàn)，如中藥對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊總負(fù)荷的影響、對(duì)斑塊內(nèi)膜厚

度的影響、對(duì)斑塊炎癥的影響、對(duì)斑塊鈣化的影響等，可參照本《規(guī)范》并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)

行設(shè)計(jì)。

本《規(guī)范》不適用于腦卒中的治療和預(yù)防。

本《規(guī)范》供中醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師及科研人員借鑒與參考。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對(duì)于本《規(guī)范》的研制是必不可少的。凡是注明日期的引用文件，僅在所注日

期的版本內(nèi)適用于本《規(guī)范》。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版）

適用于本《規(guī)范》。

GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則·第1部分：標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫》

GB/T16751.2-1997《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》

GB/T15657-1995《中醫(yī)病證分類與代碼》

3術(shù)語(yǔ)和定義

3.1頸動(dòng)脈粥樣硬化（Carotidatherosclerosis）

頸動(dòng)脈粥樣硬化（CAS）是指頸動(dòng)脈由于動(dòng)脈粥樣硬化造成的狹窄或閉塞性疾病，是腦

血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，是全身性動(dòng)脈硬化在頸動(dòng)脈的表現(xiàn)[1]。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊按

照外形特征分為三類：無(wú)回聲/低回聲斑塊，混合回聲斑塊和鈣化回聲斑塊[3]。本病的病因多

樣，其中年齡>60歲、男性、長(zhǎng)期吸煙史、高血壓病史、糖尿病史及高脂血癥等是頸動(dòng)脈斑

塊形成的危險(xiǎn)因素[4]。

3.2穩(wěn)定斑塊（Stableplaque）

不易于受損或不容易破裂啟動(dòng)凝血反應(yīng)形成血栓的斑塊。

3.3易損斑塊（VulnerablePlaque）

1

具有血栓形成傾向或極有可能快速進(jìn)展成為“罪犯斑塊”的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，斑塊內(nèi)

出血[5]、薄/破裂纖維帽、斑塊炎癥等是易損斑塊的重要特征[6]。

3.4斑塊潰瘍（Plaqueulcer）

二維灰階成像模式下顯示動(dòng)脈粥樣硬化斑塊潰瘍：潰瘍深度>2mm，潰瘍長(zhǎng)度>2mm，

可見(jiàn)明顯潰瘍基底壁，表面呈“火山口樣”凹陷，縱向彩色多普勒超聲示血流信號(hào)充盈至基

底壁，CDFI顯示潰瘍部有渦流[7]。

3.5內(nèi)中膜厚度(intima-mediathickness,IMT)

頸動(dòng)脈彩色超聲檢測(cè)以頸動(dòng)脈分叉處內(nèi)膜和中膜的厚度(intima-media

thickness,IMT)≥1.0mm作為內(nèi)中膜增厚的標(biāo)準(zhǔn)[7]。

3.6頸動(dòng)脈狹窄（carotidarterystenosis）

彩色多普勒超聲或血管核磁檢查頸動(dòng)脈狹窄程度，狹窄＜50%為輕度狹窄。狹窄在

50%-69%為中度狹窄，狹窄＞70%為重度狹窄[8～9]。

4設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)技術(shù)要點(diǎn)

4.1臨床定位

應(yīng)根據(jù)藥物的組方特點(diǎn)、臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和既往研究結(jié)果，明確藥物的臨床定位。用于頸

動(dòng)脈粥樣硬化中藥品種的臨床試驗(yàn)定位可以分為三類：一是定位于減輕頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚的

試驗(yàn)；二是定位于穩(wěn)定頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的試驗(yàn)；三是定位于消退頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的

試驗(yàn)。

4.2試驗(yàn)總體設(shè)計(jì)

頸動(dòng)脈粥樣硬化中藥臨床試驗(yàn)，尤其是確證性試驗(yàn)，應(yīng)采用隨機(jī)雙盲、安慰劑和/或陽(yáng)

性藥平行對(duì)照、優(yōu)效性檢驗(yàn)、多中心臨床研究的設(shè)計(jì)方法。無(wú)論何種定位，均可設(shè)計(jì)劑量探

索試驗(yàn)，觀察不同劑量下的受試者有效性與耐受性，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)-效益關(guān)系。

（1）對(duì)照：因頸動(dòng)脈粥樣硬化目前沒(méi)有公認(rèn)有效的藥物治療方法，推薦采用安慰劑對(duì)

照，或包括安慰劑和陽(yáng)性藥在內(nèi)的三臂試驗(yàn)設(shè)計(jì)。

（2）隨機(jī)與分層：為保證試驗(yàn)中心效應(yīng)可控，建議按照研究中心做隨機(jī)化分層。

（3）盲法：為避免偏倚，建議采用雙盲法。如試驗(yàn)藥與對(duì)照藥在規(guī)格與使用方法等不

相同，可以考慮采用雙模擬技術(shù)。

（4）樣本量估算：需根據(jù)試驗(yàn)藥物前期臨床研究數(shù)據(jù)進(jìn)行樣本含量估算?？梢越梃b他

汀等抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物前期臨床研究數(shù)據(jù)。

2

4.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

頸動(dòng)脈粥樣硬化主要基于血管超聲做出的診斷，一般不需要其他理化檢查。其診斷標(biāo)準(zhǔn)

建議采用頸動(dòng)脈粥樣硬化的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，見(jiàn)附錄A。

使用頸動(dòng)脈高分辨核磁評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊易損性，見(jiàn)附錄B。

4.4辨證標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)學(xué)并沒(méi)有對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化的單獨(dú)記載[10]，但其涉及的各種病癥如眩暈、頭痛、中

風(fēng)等均有詳細(xì)記載，綜合近年來(lái)相關(guān)研究結(jié)果，將頸動(dòng)脈粥樣硬化分為氣滯痰凝證、氣虛痰

凝證、痰瘀互結(jié)證、氣虛痰瘀證、肝陽(yáng)痰瘀證、瘀毒互結(jié)證[11～13]，可供參考，見(jiàn)附錄C。

4.5受試者的選擇與退出

4.5.1受試人群與入選標(biāo)準(zhǔn)

受試人群可以是符合頸動(dòng)脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]（見(jiàn)附錄A）和適應(yīng)證候標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附錄

C）的18～75歲（＜75歲）的人群。

制定入選標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①定位于減輕頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚的試驗(yàn)，應(yīng)在納入

標(biāo)準(zhǔn)中明確內(nèi)中膜增厚的程度；②定位于穩(wěn)定頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的試驗(yàn)，一般應(yīng)限定斑塊

潰瘍大小、或脂質(zhì)壞死核體積、或斑塊內(nèi)出血體積等[14～15]，以明確斑塊的易損特征和嚴(yán)重

程度；③定位于消退頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的試驗(yàn)，應(yīng)對(duì)目標(biāo)斑塊位置加以限定，以便準(zhǔn)確評(píng)

估斑塊厚度或狹窄程度，如要求斑塊位于雙側(cè)頸總動(dòng)脈起始部和球部之間，或頸內(nèi)動(dòng)脈C1

段等。

4.5.2排除標(biāo)準(zhǔn)

與頸動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的病例排除標(biāo)準(zhǔn)，主要包括：①心腦血管疾病急性期患者；②既

往腦出血史者；③活動(dòng)性潰瘍及有出血傾向者，長(zhǎng)期服用抗凝藥物（如華法林）者；④嚴(yán)重

心律失常、房顫、心衰患者；⑤正在使用雙重抗血小板藥物的患者；⑥有支架或手術(shù)適應(yīng)癥

的高?；颊遊11]；⑦患有嚴(yán)重精神類疾?。ㄈ缱蚤]癥譜系障礙、雙相情感障礙、精神分裂癥、

嚴(yán)重抑郁癥等），無(wú)法配合治療或影響治療反應(yīng)的患者。

4.5.3受試者退出（脫落）標(biāo)準(zhǔn)

包括研究者決定退出與受試者自行退出兩個(gè)方面。研究者有權(quán)根據(jù)臨床具體情況決定受

試者退出。受試者有隨時(shí)退出臨床試驗(yàn)的權(quán)利。

4.6給藥方案

4.6.1用法用量

3

一般情況下，建議以前期臨床常用劑量為基礎(chǔ)，推薦進(jìn)行劑量探索研究。

4.6.2療程

定位于減輕頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚的試驗(yàn)，療程一般設(shè)計(jì)為6-24個(gè)月；定位于穩(wěn)定頸動(dòng)脈

粥樣硬化斑塊的試驗(yàn)，療程可設(shè)計(jì)3-18個(gè)月；定位于消退頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的試驗(yàn)，療

程一般需要6-24個(gè)月（根據(jù)前期臨床研究結(jié)果制定），甚至更長(zhǎng)。

4.6.3基礎(chǔ)治療和合并用藥

篩選時(shí)，研究者應(yīng)對(duì)受試者進(jìn)行一般指導(dǎo)，確保所有受試者接受相同的頸動(dòng)脈粥樣硬化

的非藥物干預(yù)措施，主要包括：①合理安排飲食；②適量運(yùn)動(dòng)；③戒煙限酒。

試驗(yàn)期間，除評(píng)價(jià)聯(lián)合用藥有效性外，一般不允許使用調(diào)脂藥物和其他影響頸動(dòng)脈粥樣

硬化斑塊的藥物。受試者患有其他疾病，需要繼續(xù)服用的藥物或其他治療方法，維持原有治

療方法和劑量。試驗(yàn)期間所使用的任何藥物，必須在研究病例中詳細(xì)記錄并加以說(shuō)明，包括

病名、藥物、劑量、用法等，以便總結(jié)時(shí)加以分析和報(bào)告。此外，試驗(yàn)期間也不得開(kāi)始新的

藥物治療、補(bǔ)充或替代治療。如果受試者確實(shí)需要新的干預(yù)或治療，則應(yīng)由研究者評(píng)估其影

響，并重新考慮受試者的試驗(yàn)資格，決定其退出與否。

4.7有效性評(píng)價(jià)

4.7.1有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)

頸動(dòng)脈粥樣硬化中藥臨床試驗(yàn)的有效性評(píng)價(jià)，應(yīng)根據(jù)不同的臨床定位，合理選擇主要指

標(biāo)。定位于減輕頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚的試驗(yàn)，則以平均內(nèi)中膜厚度為主要終點(diǎn)；定位于穩(wěn)定頸

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的試驗(yàn)，建議以用藥后潰瘍大小、脂質(zhì)壞死核體積、或斑塊內(nèi)出血體積[17～

20]為主要終點(diǎn)；定位于消退頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的試驗(yàn)，建議以超聲“橫切斑塊厚度”為主

要終點(diǎn)。次要終點(diǎn)可以根據(jù)目標(biāo)定位、試驗(yàn)階段和療程酌情選用。包括：①中醫(yī)臨床單項(xiàng)癥

狀改善情況；②中醫(yī)證候療效；③斑塊厚度下百分率；④狹窄率；⑤斑塊面積下降值、斑塊

面積下百分率等。血脂、HS-CRP、炎性因子等指標(biāo)可作為評(píng)價(jià)療效的中間指標(biāo)。治療過(guò)程

中新發(fā)生的TIA、腦梗死、腦出血等急性腦血管事件均可以作為三類試驗(yàn)的終點(diǎn)事件。

4.7.2終點(diǎn)指標(biāo)的定義與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）橫切斑塊厚度[7]：彩色多普勒超聲檢測(cè)雙側(cè)（頸總動(dòng)脈起始部和球部之間）最大

斑塊的厚度（橫切視圖）。

（2）潰瘍大小[7]：定義為彩色二維灰階成像下潰瘍最大深度和潰瘍長(zhǎng)度。

（3）脂質(zhì)壞死核體積[9]：建議使用高分辨率核磁共振（HRMRI）檢測(cè)，并經(jīng)核磁共振

動(dòng)脈硬化斑塊分析系統(tǒng)(MRI-PlaqueView等)分析顯示的脂質(zhì)壞死核體積。見(jiàn)附錄B

（4）斑塊內(nèi)出血體積[9]：建議使用高分辨率核磁共振（HRMRI）檢測(cè)，并經(jīng)核磁共振

4

動(dòng)脈硬化斑塊分析系統(tǒng)(MRI-PlaqueView等)分析顯示的斑塊內(nèi)出血體積。見(jiàn)附錄B

（5）平均內(nèi)中膜厚度[7]：可以采用彩色多普勒超聲下雙側(cè)頸總動(dòng)脈分叉近端1厘米和2

厘米，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈分叉遠(yuǎn)端1厘米，共12個(gè)部位內(nèi)中膜厚度的平均值。

以上指標(biāo)較治療前下降者視為有效。

（6）中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)：可依據(jù)中醫(yī)癥狀分級(jí)量化列表（見(jiàn)附錄D）計(jì)算減分率。

（7）中醫(yī)臨床單項(xiàng)癥狀改善情況：可依據(jù)中醫(yī)癥狀分級(jí)量化列表（見(jiàn)附錄D）評(píng)價(jià)。

4.8安全性觀察

4.8.1藥物可能的不良反應(yīng)

應(yīng)根據(jù)試驗(yàn)藥物的特點(diǎn)和前期安全性研究基礎(chǔ)（包括同類品種），對(duì)可能的毒性靶器官

的安全性指標(biāo)進(jìn)行密切觀察。治療頸動(dòng)脈粥樣硬化的中藥多數(shù)含有活血化瘀中藥（三七、丹

參、乳香、沒(méi)藥、川芎等），其出血風(fēng)險(xiǎn)及其與抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用的出血風(fēng)險(xiǎn)、循環(huán)系

統(tǒng)癥狀等[20～21]，臨床試驗(yàn)中應(yīng)引起足夠的重視。

4.8.2安全性觀測(cè)指標(biāo)

頸動(dòng)脈粥樣硬化中藥臨床試驗(yàn)，除《中藥新藥臨床研究一般原則》[22]要求的臨床不良事

件、血常規(guī)和尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等通用安全性指標(biāo)外，還應(yīng)根據(jù)處方特點(diǎn)及目標(biāo)定

位、臨床前毒性試驗(yàn)結(jié)果等，選擇具有針對(duì)性的觀測(cè)指標(biāo)。建議監(jiān)測(cè)血小板功能和出血事件、

動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞事件、分水嶺梗死事件等[23]。定期（建議每3個(gè)月）進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、

肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查。安全性檢測(cè)若受試者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺(jué)功能障礙等神經(jīng)定位

體征時(shí)，及時(shí)完善CT、MRI、MRA等檢查[24]。試驗(yàn)過(guò)程中若遇到可疑且非預(yù)期嚴(yán)重不良反

應(yīng)（SUSAR）時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即記錄并分析評(píng)估[25]。

4.9試驗(yàn)的質(zhì)量控制

以橫切斑塊厚度、或潰瘍大小、或平均內(nèi)中膜厚度為終點(diǎn)指標(biāo)的試驗(yàn)，關(guān)鍵是超聲檢查

的質(zhì)量控制，不同的檢查人員、不同的探查角度都會(huì)影響超聲結(jié)果。為此，采取以下超聲檢

查質(zhì)量控制措施：所有頸動(dòng)脈超聲檢查按照統(tǒng)一SOP進(jìn)行檢查，單中心要求用同一臺(tái)設(shè)備、

同一人操作、同一人記錄。超聲影像傳至數(shù)據(jù)管理部門，由一名有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生再次判斷，

以確認(rèn)超聲結(jié)果。為了保證受試者治療前后超聲檢查的一致性，統(tǒng)一使用專用的、帶有刻度

的頸部矯形裝置。記錄治療前超聲檢查時(shí)的位置和角度，治療結(jié)束檢查時(shí)采用同一位置和角

度。

以脂質(zhì)壞死核體積、或潰斑塊內(nèi)出血體積為終點(diǎn)指標(biāo)的試驗(yàn)，關(guān)鍵是高分辨率核磁共振

（HRMRI）檢測(cè)的質(zhì)量控制。要求所有HRMRI檢查按照統(tǒng)一SOP進(jìn)行檢查，單中心要求

用同一臺(tái)設(shè)備、同一人操作、同一人記錄。HRMRI影像傳至數(shù)據(jù)管理部門，由專業(yè)人員應(yīng)

5

用經(jīng)核磁共振動(dòng)脈硬化斑塊分析系統(tǒng)(MRI-PlaqueView等[26])進(jìn)行分析。

為提高數(shù)據(jù)質(zhì)量控制水平，超聲和HRMRI均應(yīng)由第三方盲態(tài)報(bào)告數(shù)據(jù)。

中醫(yī)指標(biāo)的采集建議由2名主治及以上職稱的中醫(yī)師采集，當(dāng)兩名醫(yī)師診斷的證型一致

時(shí)，此證型可作為患者的最終診斷。

4.10倫理學(xué)要求

頸動(dòng)脈粥樣硬化臨床試驗(yàn)必須遵循赫爾辛基宣言和我國(guó)有關(guān)臨床試驗(yàn)研究規(guī)范、法規(guī)進(jìn)

行。

6

附錄A

（資料性附錄）

頸動(dòng)脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[7，27]

1.斑塊的界定

當(dāng)IMT≥1.5mm，凸出于血管腔內(nèi)，或局限性內(nèi)膜增厚高于周邊IMT的50%，可定義

為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成?；译A超聲可以觀察斑塊表面纖維帽的完整性（連續(xù)性）。

2.斑塊的形態(tài)學(xué)評(píng)估

（1）規(guī)則形斑塊：灰階超聲顯示斑塊為扁平形，表面纖維帽完整。

（2）不規(guī)則形斑塊：灰階超聲顯示斑塊表面不光滑，纖維帽顯示不完整。CDFI顯示斑

塊所在的管腔血流充盈不全。

（3）潰瘍性斑塊：斑塊表面纖維帽破裂不連續(xù)，形成“火山口”征，“火山口”長(zhǎng)度

≥1.0mm。CDFI顯示血流向斑塊內(nèi)灌注。

3.斑塊聲學(xué)特征評(píng)估

由于斑塊內(nèi)組成結(jié)構(gòu)不同，對(duì)聲波的吸收及反射不同，斑塊顯像特征也不同。正常血管

壁三層結(jié)構(gòu)回聲分別為中等回聲(內(nèi)膜層)、低回聲（中膜層）、高回聲（外膜層）。斑塊回

聲評(píng)估可以與血管壁結(jié)構(gòu)進(jìn)行比較。

（1）均質(zhì)性回聲

二維灰階顯像圖顯示斑塊內(nèi)回聲均勻一致。根據(jù)斑塊回聲與血管壁回聲強(qiáng)弱的差異分

類：

①低回聲斑塊:斑塊內(nèi)回聲低于內(nèi)膜層。

②中等回聲斑塊:斑塊內(nèi)回聲與內(nèi)膜層相等。

③強(qiáng)回聲斑塊:斑塊內(nèi)回聲等于或略高于外膜層。

（2）不均質(zhì)回聲斑塊

斑塊內(nèi)有20%以上的回聲不一致即可確定為不均質(zhì)回聲斑塊。

4.頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2003年北美放射年會(huì)超聲會(huì)議16個(gè)專業(yè)及相關(guān)專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)，頸內(nèi)動(dòng)脈

狹窄閉塞性病變程度分類為四級(jí)：狹窄<50%(0~49%，輕度)；50%~69%(中度)；70%~99%(重

度)；血管閉塞(表1)。

（1）<50%狹窄(輕度狹窄)：二維灰階顯像顯示斑塊形成，管徑相對(duì)減小，CDFI血流

充盈不全，但血流速度正?；蛳鄬?duì)高于對(duì)側(cè)，通常PSV<125cm/s，EDV<40cm/s，血流頻譜

正常。

7

（2）50%~69%狹窄(中度狹窄)：血流速度相對(duì)升高，125cm/s≤PSV<230cm/s，40cm/s

≤EDV<100cm/s，狹窄遠(yuǎn)段血流速度下降，但狹窄段與狹窄以遠(yuǎn)段流速比值或狹窄段與狹窄

以近段流速比值<4.0（2.0≤PSVICA1/PSVICA2<4.0，或PSVICA/PSVCCA<4.0），無(wú)典型

低搏動(dòng)性血流動(dòng)力學(xué)改變。

（3）70%~99%狹窄(重度狹窄)：狹窄段流速PSV≥230cm/s、EDV≥100cm/s，

PSVICA1/PSVICA2≥4.0或PSVICA/PSVCCA<4.0。狹窄以近段動(dòng)脈血流RI值升高，狹窄

以遠(yuǎn)段動(dòng)脈RI值明顯減低，血流頻譜呈低搏動(dòng)性改變。

（4）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞

動(dòng)脈血管腔內(nèi)充填均質(zhì)或不均質(zhì)回聲（斑塊或血栓），CDFI或能量多普勒顯像提示血

流信號(hào)消失。

1）完全閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段或頸總動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈至頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血管腔內(nèi)從近段

至遠(yuǎn)段均無(wú)血流信號(hào)。

2）次全閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段（頸動(dòng)脈超聲可視范圍內(nèi)）血管腔內(nèi)無(wú)異?；芈?，但CDFI

顯示血流充盈“細(xì)線征”。多普勒頻譜呈收縮期單峰型或低流速高阻力性特征。

3）遠(yuǎn)段閉塞閉塞病變位于顱內(nèi)段，需要根據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜特征改變進(jìn)行初步判斷。

當(dāng)血流頻譜出現(xiàn)無(wú)舒張期、單純收縮期低速血流信號(hào)—“單峰型”改變者，應(yīng)考慮為頸內(nèi)動(dòng)

脈于眼動(dòng)脈分支前閉塞；若舒張期血流存在，但出現(xiàn)低流速高阻力型血流頻譜特征者，應(yīng)考

慮為頸內(nèi)動(dòng)脈于眼動(dòng)脈分支以遠(yuǎn)閉塞。

表1頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)（2003）

狹窄/流速PSV（cm/s）EDV（cm/s）PSVICA/PSVCCA

正?；颍?0%＜125＜40＜2.0

50%～69%≥125，＜230≥40,＜100≥2.0,＜4.0

70%～99%≥230≥100≥4.0

閉塞無(wú)血流信號(hào)無(wú)血流信號(hào)無(wú)血流信號(hào)

5.斑塊的易損性

斑塊的易損性是通過(guò)對(duì)斑塊的形態(tài)學(xué)、內(nèi)部回聲、表面纖維帽的完整性等信息進(jìn)行綜合

分析判斷，另外與受試者腦血管病變危險(xiǎn)因素的治療有效性密切相關(guān)。臨床醫(yī)務(wù)人員無(wú)論是

超聲專業(yè)或非超聲專業(yè)人員應(yīng)通過(guò)超聲檢查所見(jiàn)描述并結(jié)合受試者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合評(píng)

估與治療隨訪，客觀評(píng)估斑塊的易損性。單純以“軟斑塊”或“硬斑塊”提示為易損或非易

損斑塊是不客觀的，并且斑塊受血流剪切應(yīng)力的影響，易損性不是一成不變的，檢查結(jié)果的

解釋應(yīng)科學(xué)客觀，應(yīng)告知受試者針對(duì)危險(xiǎn)因素的治療控制。

6.斑塊檢測(cè)評(píng)估注意事項(xiàng)

8

（1）注意不同角度縱橫切面聯(lián)合對(duì)斑塊連續(xù)性檢測(cè)觀察評(píng)估。

（2）注意檢測(cè)儀器的調(diào)節(jié)，使斑塊的聲像圖顯示最清晰。

（3）注意斑塊表面纖維帽結(jié)構(gòu)連續(xù)性觀察；對(duì)于不規(guī)則形斑塊表面回聲異常的鑒別，

潰瘍性斑塊典型“火山口”征聲像圖的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

9

附錄B

（資料性附錄）

頸動(dòng)脈斑塊MR影像評(píng)估[9]

1.頸動(dòng)脈圖像質(zhì)量評(píng)估

對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊的MR評(píng)估，首先要強(qiáng)調(diào)圖像質(zhì)量評(píng)估。根據(jù)圖像的信噪比（signalto

noiseratio，SNR）及頸動(dòng)脈血管顯示情況將圖像質(zhì)量分級(jí)1~4分進(jìn)行評(píng)分。1分：SNR很

差，血管壁和血管外壁邊界顯示不清；2分：SNR尚可，動(dòng)脈壁可見(jiàn)，而其亞結(jié)構(gòu)、管腔

和外壁輪廓顯示不清；3分：SNR較好，血管壁的結(jié)構(gòu)顯示清楚，但管腔和血管外壁局部

模糊；4分：SNR很好，血管壁和血管邊緣的細(xì)節(jié)均顯示良好。

2.頸動(dòng)脈斑塊定性及定量分析

頸動(dòng)脈斑塊MRI能夠清楚地顯示斑塊內(nèi)脂質(zhì)壞死核、出血、鈣化等各種成分和纖維帽

狀況，MR信號(hào)特征與組織病理學(xué)結(jié)果有很好的一致性。具體評(píng)估內(nèi)容包括以下幾方面（表

1）。

表1頸動(dòng)脈斑塊的MRI影像解讀

增強(qiáng)

成分T1WIT2WITOF

T1WI

脂質(zhì)壞死核0/+-/00-

出血+0/++-

鈣化----

疏松的間質(zhì)-/0+0+

纖維帽破潰-龕影--+-

注：TOF：時(shí)間飛躍法：判斷斑塊內(nèi)成分主要以臨近肌肉組織信號(hào)為參考標(biāo)準(zhǔn)：+為高

信號(hào)；0為等信號(hào)；-為低信號(hào)

（1）血管狹窄程度：病變處血管狹窄的判斷方式有多種，可以是目測(cè)，也可以采用“北

美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)”（NASCET）中推薦的狹窄率計(jì)算方法：（1－最狹窄處管

腔的直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常血管的直徑）×100%。

（2）斑塊脂質(zhì)壞死核：斑塊內(nèi)的脂質(zhì)壞死核在T1WI呈等或稍高信號(hào)，T2WI呈等或

稍低信號(hào)，增強(qiáng)T1WI無(wú)異常強(qiáng)化。此外，增強(qiáng)T1WI是顯示斑塊范圍的最好序列，斑塊

周圍的纖維帽和血管外膜都有明顯強(qiáng)化，斑塊無(wú)強(qiáng)化，因此可以勾勒出斑塊的范圍，測(cè)量斑

塊的體積，用于對(duì)斑塊藥物治療效果的評(píng)估。

（3）斑塊內(nèi)出血：斑塊內(nèi)出血是易損斑塊的特征之一。斑塊內(nèi)出血的診斷需要結(jié)合

T1WI和TOF‐MRA原始圖像，表現(xiàn)為這兩個(gè)序列中斑塊內(nèi)的明顯高信號(hào)影。此外，磁化

強(qiáng)度預(yù)備梯度回波序列（magnetizationpreparedrapidgradientecho，MP‐RAGE）序列雖然

10

SNR較低，但是斑塊內(nèi)出血與周圍組織信號(hào)強(qiáng)度的對(duì)比非常明顯，可以較為敏感檢出斑塊

內(nèi)出血。

（4）斑塊內(nèi)鈣化：表現(xiàn)為各個(gè)序列上斑塊內(nèi)的明顯低信號(hào)，這里要強(qiáng)調(diào)TOF序列一

定也要表現(xiàn)為低信號(hào)，以便與潰瘍斑塊的龕影相鑒別。雖然MR對(duì)于鈣化的顯示不如CT，

但是MR可以評(píng)估鈣化周圍的斑塊內(nèi)的炎性反應(yīng)以及出血，這是CT難以做到的。

（5）纖維帽：MR斑塊成像的各個(gè)序列中，增強(qiáng)T1WI可以較為準(zhǔn)確地評(píng)估斑塊的纖

維帽狀態(tài)。在增強(qiáng)T1WI圖像上，較厚的纖維帽表現(xiàn)為斑塊表面光滑、連續(xù)、線狀高信號(hào)

影，如果斑塊表面無(wú)這種線樣的明顯強(qiáng)化，則提示斑塊的纖維帽較薄。斑塊纖維帽破潰、龕

影形成，表現(xiàn)為斑塊表面不規(guī)則，局部凹陷，凹陷區(qū)即龕影在黑血序列上為低信號(hào)，在亮血

序列上為高信號(hào)，龕影的底部血栓形成，炎性反應(yīng)表現(xiàn)為T2WI明顯高信號(hào)，增強(qiáng)T1WI可

見(jiàn)強(qiáng)化。斑塊纖維帽破裂合并血栓形成可表現(xiàn)為斑塊局部管腔表面不規(guī)則的高信號(hào)或混雜信

號(hào)影。

（6）斑塊負(fù)荷及斑塊內(nèi)各種成分的體積測(cè)量：采用圖像分析軟件，可以獲得管腔面積

（lumenarea，LA）、管壁面積（wallarea，WA）、血管總面積（totalvesselarea，TVA）、

最大管壁厚度、標(biāo)準(zhǔn)化管壁指數(shù)（normalizedwallindex，NWI）、斑塊各種成分的體積及百

分比。

11

附錄C

（資料性附錄）

頸動(dòng)脈粥樣硬化中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[22、28～35]

本《規(guī)范》項(xiàng)目組制定。

氣滯痰凝證、氣虛痰凝證、痰瘀互結(jié)證、氣虛痰瘀證、肝陽(yáng)痰瘀證、瘀毒互結(jié)證

C.1氣滯痰凝證

主癥：眩暈，胸悶，頭昏沉，肢麻。

次癥：納呆，善太息。

舌脈：舌體胖，舌淡，苔白、苔膩，脈滑。

具備主癥+次癥1～2項(xiàng)，參考舌脈，即可辨證。

C.2氣虛痰凝證

主癥：眩暈，胸悶氣短，少氣懶言。

次癥：心悸，失眠。

舌脈：舌淡，苔白、苔膩，脈虛滑。

具備主癥+次癥1～2項(xiàng)，參考舌脈，即可辨證。

C.3痰瘀互結(jié)證

主癥：面色晦暗，眩暈，頭昏。

次癥：胸悶，惡心，食少，多寐。

舌脈：舌暗，苔白膩，或舌質(zhì)淡紅、邊有瘀點(diǎn)，脈弦澀。

具備主癥+次癥1～2項(xiàng)，參考舌脈，即可辨證。

C.4氣虛痰瘀證

主癥：眩暈，胸悶氣短，少氣懶言，面色晦暗。

次癥：心悸乏力，肢體重著。

舌脈指紋：舌淡苔薄，或舌質(zhì)胖、邊有齒痕，脈虛弱。指紋淡紅。

具備主癥+次癥1～2項(xiàng)，參考舌脈指紋，即可辨證。

C.5肝陽(yáng)痰瘀證

主癥：眩暈、頭痛、腰酸、五心煩熱、面色晦暗。

次癥：心悸、失眠、耳鳴、健忘、面赤。

舌脈：舌紅少苔，脈弦細(xì)弱。

具備主癥+次癥1～2項(xiàng)，參考舌脈，即可辨證。

12

C.6瘀毒互結(jié)證

主癥：眩暈，肢麻，肢體力弱，口苦。

次癥：視物不清，口苦而澀，肢體有破潰，頭痛，健忘，大便不暢。

舌脈：舌紫紅或舌紫暗，苔黃厚膩，脈弦滑。

具備主癥+次癥1～2項(xiàng)，參考舌脈，即可辨證。

13

附錄D

（資料性附錄）

基于證候的頸動(dòng)脈粥樣硬化癥狀分級(jí)量化列表[22、28～36]

本《規(guī)范》項(xiàng)目組制定，見(jiàn)表1。

表1基于證候的頸動(dòng)脈粥樣硬化癥狀分級(jí)量化列表

主癥正常輕中重

頻繁出現(xiàn)，難以忍

眩暈無(wú)偶爾出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)，尚可忍受

受

平素不活動(dòng)亦感氣

氣短無(wú)一般活動(dòng)后氣短稍活動(dòng)后氣短

短喘促

持續(xù)麻木，難以忍

肢體麻木無(wú)偶有麻木，程度輕微持續(xù)麻木，尚可忍受

受

胸悶無(wú)輕微胸悶胸悶明顯，時(shí)見(jiàn)太息胸悶如窒

心悸無(wú)偶見(jiàn)輕微心悸心悸陣作心悸怔忡

頭如裹無(wú)微覺(jué)頭沉頭重似蒙布頭重如戴帽而緊

失眠無(wú)睡眠稍有減少時(shí)見(jiàn)失眠不能入睡

轉(zhuǎn)瞬即見(jiàn)遺忘，不

健忘無(wú)偶見(jiàn)忘事，尚可記起時(shí)見(jiàn)忘事，不易記起

能回憶

腰酸如折，休息不

腰酸無(wú)晨起腰酸，捶打可止持續(xù)腰酸，勞作加重

止

口苦無(wú)晨起口苦口苦食不知味口苦而澀

手足心熱無(wú)手足心熱手足心灼熱五心煩熱

頻繁出現(xiàn)，疼痛難

頭痛無(wú)偶爾出現(xiàn)，程度輕微經(jīng)常出現(xiàn)，尚可忍受

忍

精神不振，可堅(jiān)持學(xué)習(xí)、精神疲乏，勉強(qiáng)支持精神萎靡，難以堅(jiān)

神疲乏力無(wú)

生活學(xué)習(xí)、生活持學(xué)習(xí)、生活

耳鳴不止，聽(tīng)力減

耳鳴無(wú)耳鳴輕微耳鳴重聽(tīng)，時(shí)作時(shí)止

退

14

參考文獻(xiàn)

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