貧血總論及缺鐵性貧血課件

貧血

一、概念二、貧血的分類(lèi)三、貧血的臨床分級(jí)四、主要臨床表現(xiàn)五、診斷：貧血總論及缺鐵性貧血

貧血（Anemia）

一、概念★

(一)定義：貧血是一種癥狀,系指單位容積的外周血液中紅細(xì)胞(RBC)計(jì)數(shù)、血紅蛋白(Hb)

量及血細(xì)胞比積(HCT)低于同齡、同性別正常最低值。貧血總論及缺鐵性貧血

(二)正常值范圍

成人RBC個(gè)/LHbg/LHCT%─────────────────────

男4.00-5.5×1012120-16040-50女3.50-5.0×1012110-15035-45─────────────────────血紅蛋白：耳垂血、指血、靜脈血依次減少；晨高晚低.貧血總論及缺鐵性貧血

一）按發(fā)病機(jī)理分類(lèi)

（紅細(xì)胞增生與破壞失去平衡）二、貧血的分類(lèi)★貧血總論及缺鐵性貧血一、紅細(xì)胞生成減少性貧血

（一）造血干細(xì)胞異常所致的貧血1、再生障礙貧血2、純紅細(xì)胞再生障礙性的貧血3、先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血4、造血系統(tǒng)惡性克隆性疾病貧血總論及缺鐵性貧血（二）造血調(diào)節(jié)異常1、骨髓基質(zhì)細(xì)胞受損所致的貧血2、淋巴細(xì)胞亢進(jìn)所致的貧血3、造血調(diào)節(jié)因子水平所致的貧血4、造血細(xì)胞凋亡亢進(jìn)所致的貧血貧血總論及缺鐵性貧血（三）造血原料不足或利用障礙所致的貧血1、葉酸、維生素B12缺乏或利用障礙2、缺鐵或利用障礙

二、紅細(xì)胞破壞過(guò)多性的貧血三、失血性的貧血貧血總論及缺鐵性貧血二）形態(tài)學(xué)分類(lèi)

MCV（fl)MCH(pg)MCHC(g/L)

大細(xì)胞性貧血>100>32310~350正常細(xì)胞性貧血80~10026~32310~350小細(xì)胞低色素性貧血<80<26<300三）按骨髓增生情況分類(lèi)：1、增生性貧血：溶貧、IDA、巨幼貧、失血性貧血等2、增生不良性貧血：再障貧血總論及缺鐵性貧血分級(jí)Hbg/L

臨床表現(xiàn)────────────────────輕度>90癥狀輕微中度60-90體力勞動(dòng)后感到心慌氣短重度30-59臥床休息也感到心慌氣短極度30以下

常合并貧血性心臟病──────────────────────根據(jù)外周血中Hb量及臨床表現(xiàn)分級(jí)

三、貧血的臨床分級(jí)★貧血總論及缺鐵性貧血

四、主要臨床表現(xiàn)貧血的病理生理學(xué)基礎(chǔ)：

Hb—

攜氧能力—組織器官缺氧代償機(jī)制：缺O(jiān)2--2,3-DPG--O2和Hb的親和力--組織獲氧臨床表現(xiàn)的輕重主要取決于：1）原發(fā)病2)貧血速度3)貧血程度4)年齡5)心血管代償能力6)有無(wú)其他心肺疾病

貧血總論及缺鐵性貧血

1.一般表現(xiàn)

皮膚粘膜蒼白──甲床、手掌、瞼結(jié)膜、口唇、舌質(zhì)疲倦、無(wú)力——

肌肉缺氧頭痛、頭暈、耳鳴，記憶力衰退，思想不能集中等———NS缺氧嚴(yán)重貧血可有低熱，基礎(chǔ)代謝率增高；急性溶血可有高熱、黃疸、脾大。

貧血總論及缺鐵性貧血貧血總論及缺鐵性貧血

2.呼吸循環(huán)系統(tǒng)

心悸、氣短、呼吸困難,重者致心絞痛、心功能不全。

貧血性心臟?。洪L(zhǎng)期、嚴(yán)重貧血引起的心功能不全(Hb<30g/L，持續(xù)3個(gè)月以上）

3.消化系統(tǒng)

食欲減退、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉或便秘等。嚴(yán)重貧血：肝臟可輕度腫大。

4.泌尿生殖系統(tǒng)

腎、生殖系缺O(jiān)2，可出現(xiàn)多尿、少量蛋白尿、性功能減退，女性月經(jīng)不調(diào)等貧血總論及缺鐵性貧血五、診斷：了解貧血的程度、類(lèi)型，查出貧血的原因。

一）病史詢(xún)問(wèn)

1、貧血發(fā)生的時(shí)間、病程及癥狀；2、出血史（黑便、醬油色尿）；3、月經(jīng)過(guò)多；4、營(yíng)養(yǎng)狀況及有無(wú)偏食習(xí)慣；5、化學(xué)毒物、放射線物質(zhì)或特殊藥物接觸史；6、家族中慢性炎癥、感染、肝腎疾患、結(jié)締組織病、惡性腫瘤病史。貧血總論及缺鐵性貧血二）體格檢查：1、皮膚鞏膜有無(wú)黃染；2、淋巴結(jié)、肝脾腫大；3、心臟是否有雜音。4、肛門(mén)指檢是否有指套染血等。5、指甲變平或凹陷常見(jiàn)于IDA。6、舌乳頭萎縮及神經(jīng)系統(tǒng)深層感覺(jué)障礙（VitB12缺乏）

貧血總論及缺鐵性貧血三）實(shí)驗(yàn)室檢查1、Hb、RBC是確定貧血的可靠指標(biāo)；

MCV及MCHC有助于貧血的診斷及分類(lèi)。（1）小細(xì)胞低色素性貧血:測(cè)血清鐵蛋白、血清鐵、總鐵結(jié)合力及紅細(xì)胞游離原卟啉----IDA----尋找病因。（2）非缺鐵性低色素性貧血:測(cè)血紅蛋白電泳及堿變性試驗(yàn)----珠蛋白生成障礙性貧血。骨髓穿刺涂片及鐵染色檢查------鐵粒幼細(xì)胞貧血。

貧血總論及缺鐵性貧血（3）大細(xì)胞性貧血作骨髓檢查：

M.C.A---測(cè)葉酸及VitB12水平---尋找兩類(lèi)Vit缺乏的原因。不是M.C.A--------肝病或內(nèi)分泌疾病、獲得性溶血性貧血。（4）正常細(xì)胞性貧血伴Ret增多---進(jìn)行溶血的實(shí)驗(yàn)室檢查---明確溶血的性質(zhì)。Ret不增多，伴白細(xì)胞及血小板減少---作骨穿及活檢---AA。貧血總論及缺鐵性貧血2、血涂片RBC大小不等，中心談染區(qū)擴(kuò)大---缺鐵性貧血；球形紅細(xì)胞增多---------遺傳性球形細(xì)胞增多癥；紅細(xì)胞嗜堿性點(diǎn)彩-------鉛中毒；鐮狀細(xì)胞---------------鐮狀細(xì)胞貧血；靶形紅細(xì)胞-------------珠蛋白生成障礙性貧血；淚滴樣紅細(xì)胞-----------骨髓纖維化；紅細(xì)胞呈緡錢(qián)狀排列-----多發(fā)性骨髓瘤；各種異形紅細(xì)胞或有紅細(xì)胞碎片--微血管病性溶血的可能；晚幼R(shí)BC----提示RBC的增生加速，有骨髓病性貧血或髓外造血等貧血總論及缺鐵性貧血大紅細(xì)胞貧血總論及缺鐵性貧血球形紅細(xì)胞

此種紅細(xì)胞直徑縮短，厚度增加，細(xì)胞中心區(qū)的血紅蛋白比周?chē)?，呈小球形狀。常?jiàn)于遺傳形紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血、異常血紅蛋白?。ㄈ鏗b-S等）。貧血總論及缺鐵性貧血

橢圓形紅細(xì)胞

紅細(xì)胞呈橢圓形，橫徑縮短，長(zhǎng)徑增大，正常人橢圓形紅細(xì)胞也可高達(dá)15%。這種紅細(xì)胞多見(jiàn)于遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥，這種紅細(xì)胞至少占25%，一般要高于25%-50%才有診斷價(jià)值。在大紅細(xì)胞性貧血可達(dá)25%，惡性貧血及嚴(yán)重缺鐵貧血、地中海貧血及鐮刀形貧血也可見(jiàn)此細(xì)胞。貧血總論及缺鐵性貧血棘形紅細(xì)胞

棘形紅細(xì)胞是一種帶刺的紅細(xì)胞，刺呈針刺狀或尖刺狀。這種紅細(xì)胞見(jiàn)于：棘細(xì)胞增多癥（血漿β-脂蛋白缺乏癥),可高達(dá)70-80%，其它也見(jiàn)于肝病及制片不當(dāng)時(shí)，正常紅細(xì)胞也會(huì)變成棘細(xì)胞。貧血總論及缺鐵性貧血半月形紅細(xì)胞

胞體巨大，呈月形，淡紅色。為衰老紅細(xì)胞在制片時(shí)人工造成，或見(jiàn)于某些增生性貧血、血小管球性腎炎。貧血總論及缺鐵性貧血水滴形紅細(xì)胞

紅細(xì)胞形態(tài)如梨形或水滴形，見(jiàn)于各種增生性貧血及骨髓纖維化，以及地中海貧血、脾功能亢進(jìn)或腎病等。貧血總論及缺鐵性貧血嗜多色性紅細(xì)胞貧血總論及缺鐵性貧血Cabot環(huán)

在紅細(xì)胞內(nèi)染成紫紅色的纖細(xì)的大環(huán)形或8字形物質(zhì)，常出現(xiàn)于嗜多色性、點(diǎn)彩和含H-J小體的紅細(xì)胞內(nèi)，其確切來(lái)源尚不清楚，有人認(rèn)為是人工形成的變性蛋白，也有人認(rèn)為是殘留的紡錘絲或融合的微管。一般很少見(jiàn)到，偶見(jiàn)于鉛中毒或惡性貧血患者血片中，但多數(shù)人認(rèn)為無(wú)顯著臨床意義。貧血總論及缺鐵性貧血紅細(xì)胞聚集分布

成熟紅細(xì)胞隨機(jī)呈塊狀或束狀聚集在一起，臨床主要表現(xiàn)為以下病癥：

1.多種抗體暴露；2.溶血性貧血（自身免疫性）；3.非典型肺炎；4.金葡菌感染；5.冷凝集疾病。貧血總論及缺鐵性貧血H-J小體

是核的殘留物，表現(xiàn)為在成熟或晚幼紅細(xì)胞胞漿內(nèi)有一至數(shù)個(gè)染成深紫紅色的小圓點(diǎn)，大小不一。多見(jiàn)于巨幼細(xì)胞性貧血、溶血性貧血、脾切除后以及缺鐵性貧血等的骨髓及血片。貧血總論及缺鐵性貧血緡錢(qián)狀分布紅細(xì)胞

四個(gè)以上成熟紅細(xì)胞如緡錢(qián)狀堆疊，主要常見(jiàn)于高蛋白血癥；多發(fā)性骨髓瘤；巨球蛋白血癥以及感染或懷孕時(shí)出現(xiàn)的纖維蛋白原增高癥。貧血總論及缺鐵性貧血點(diǎn)彩紅細(xì)胞

又名嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞，血片中有時(shí)可見(jiàn)在染色正常的或胞漿嗜多色性紅細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)大小不等、多少不一的深蘭色顆粒者稱(chēng)為點(diǎn)彩紅細(xì)胞。在正常人血片中極少見(jiàn)，約占0.01%。此種細(xì)胞出現(xiàn)表示再生加速并有紊亂現(xiàn)象。有人認(rèn)為它是由于在鉛、鉍、鋅、汞中毒時(shí)紅細(xì)胞膜被金屬破壞，而嗜堿性物質(zhì)在染色時(shí)被沉淀所致。鉛中毒病人此種細(xì)胞明顯增多，為診斷的重要指標(biāo)之一貧血總論及缺鐵性貧血3、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：正常值：0.2-1.5%；絕對(duì)值（77士23）

109/L。Ret增多----大出血后、貧血的有效治療后、溶血性貧血。Ret減少----再生障礙性貧血。

4、骨髓檢查：（1）骨髓穿刺涂片肉眼觀察-----骨髓顆粒是否豐富，脂肪滴是否過(guò)多；鏡下觀察-----有核細(xì)胞的增生情況，各系列細(xì)胞間的比例，分類(lèi)計(jì)數(shù)及有無(wú)異常細(xì)胞。（2）骨髓病理活檢貧血總論及缺鐵性貧血5、大小便檢查、血生化等6、根據(jù)患者不同的情況選擇病因檢查項(xiàng)目。貧血總論及缺鐵性貧血

缺鐵性貧血[IDA]

IronDeficiencyAnemia

一、概念★IDA是指由于各種原因引起的體內(nèi)貯存鐵缺乏，使Hb合成不足，RBC生成減少所致的一種小細(xì)胞低色素性貧血。

貧血總論及缺鐵性貧血發(fā)病情況：

1、IDA為貧血中最常見(jiàn)的類(lèi)型，尤其在鉤蟲(chóng)病流行區(qū)。2、全球，約有6～7億人患有IDA。3、發(fā)展中國(guó)家，約1/3兒童和育齡婦女患IDA。4、發(fā)達(dá)國(guó)家，約20％的育齡婦女及40％左右的孕婦患IDA。貧血總論及缺鐵性貧血

二、鐵代謝１、鐵的分布

（男50mg/kg女性35mg/kg）

組織鐵（4%）：肌紅蛋白、含鐵酶（過(guò)氧化物酶、過(guò)氧化氫酶、細(xì)胞色素氧化酶）

Hb鐵（67%）：1gHb含鐵3.4mg

儲(chǔ)存鐵（29%）：鐵蛋白和含鐵血黃素

２、鐵的來(lái)源

食物來(lái)源：瘦肉、肝臟、豆類(lèi)、海帶、木耳內(nèi)源性鐵：RBC破壞后，鐵重新參與合成Hb貧血總論及缺鐵性貧血3、鐵的吸收：

吸收方式：Fe3+、Fe2+主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)或被動(dòng)擴(kuò)散吸收部位：十二指腸和空腸上段是主要部位量：供給10－15mg/日，約5－10%被吸收，吸收1－1.5mg/日。影響吸收的因素:

年齡-------------大，吸收能力差。供給鐵的形式------動(dòng)物鐵比植物鐵易吸收。儲(chǔ)備鐵狀況--------儲(chǔ)存少時(shí)，吸收多。食物成份----------咖啡、蛋、纖維素抑制鐵的吸收；茶、菠菜與鐵形成難溶性螯合物貧血總論及缺鐵性貧血

4、鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)：

血漿鐵（Fe2+

）銅藍(lán)蛋白（氧化）高鐵（Fe3+），

高價(jià)鐵與血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白(β1球蛋白)結(jié)合后運(yùn)輸?？傝F結(jié)合力：血漿中轉(zhuǎn)鐵蛋白能結(jié)合鐵的總量。正常情況下，β1球蛋白與鐵結(jié)合的量只占其總量的1/3。血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（％）：血清鐵/總鐵結(jié)合力

100%

5、鐵的儲(chǔ)存：鐵蛋白、含鐵血黃素

6、鐵的利用：供給發(fā)育中的幼紅細(xì)胞。

7、鐵的排泄：男0.5-1.0mg/日，女1-1.5mg/日。排泄方式---腸黏膜與皮膚脫落細(xì)胞。貧血總論及缺鐵性貧血三、病因、發(fā)病機(jī)理★

１、攝入不足而需要量增加：嬰幼兒喂養(yǎng)不當(dāng)；兒童與青少年的偏食；多次妊娠；哺乳；營(yíng)養(yǎng)不良；攝入蛋白質(zhì)不夠。２、鐵的吸收不良：胃大部切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)后；慢性萎縮性胃炎─→胃酸減少─→吸收減少；胃腸功能紊亂如慢性腹瀉。３、鐵損失過(guò)多：消化道失血、月經(jīng)量過(guò)多、鼻衄、反復(fù)獻(xiàn)血。慢性失血是IDA最常見(jiàn)原因。貧血總論及缺鐵性貧血四、臨床表現(xiàn)：1、貧血的一般表現(xiàn)2、部分患者存在：反甲、毛發(fā)干枯、皮膚干燥；口腔炎、舌炎、胃炎、吞咽困難；精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：易激動(dòng)、煩躁、頭痛，兒童多見(jiàn)異食癖（單胺氧化酶活性降低）貧血總論及缺鐵性貧血

五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1．形態(tài)學(xué)檢查(1)血象：小細(xì)胞低色素性貧血。血紅蛋白降低比紅細(xì)胞減少更明顯。血涂片可見(jiàn)紅細(xì)胞體積較正常為小，形態(tài)不一，大小不等，染色淺淡，中心淡染區(qū)擴(kuò)大。MCV(meancorpuscularvolume)、MCHC(meancorpuscularhemoglobinconcentration)。嚴(yán)重三系減少。貧血總論及缺鐵性貧血高倍鏡下缺鐵性貧血的紅細(xì)胞形態(tài)低倍鏡下缺鐵性貧血的紅細(xì)胞形態(tài)正常紅細(xì)胞的形態(tài)貧血總論及缺鐵性貧血

(2)骨髓象：骨髓增生活躍，中晚幼紅細(xì)胞數(shù)量增多。和分裂細(xì)胞多見(jiàn)，多數(shù)幼紅細(xì)胞體積變小，胞漿量減少，核成熟早于漿成熟。(3)鐵代謝檢查血清鐵降低總鐵結(jié)合力升高；轉(zhuǎn)鐵蛋白的飽和度降低貧血總論及缺鐵性貧血1．潛在性缺鐵期

1）僅有體內(nèi)貯存鐵的消耗；血清鐵蛋白＜14μg/L；細(xì)胞內(nèi)鐵＜15％或消失，細(xì)胞外鐵（-）2）Hb及血清鐵等指標(biāo)正常。2.缺鐵性紅細(xì)胞生成

1）紅細(xì)胞攝入鐵較正常時(shí)為少；血清鐵蛋白＜14μg／L；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15％，F(xiàn)EP＞4.5μg／gHb；2）Hb正常?！锪?、診斷要點(diǎn)及鑒別診斷貧血總論及缺鐵性貧血3.缺鐵性貧血

1）臨床表現(xiàn)，Hb明顯減少；2）小細(xì)胞低色素性貧血，RBC中央蒼白區(qū)擴(kuò)大；

骨髓：增生性貧血，幼紅細(xì)胞增生，細(xì)胞外鐵（-），鐵粒幼（內(nèi)鐵）<15%或消失；3）血清鐵蛋白（SF）<14ug/L。4）男Hb＜120g/L、女性＜110g/L；5）病因檢查貧血總論及缺鐵性貧血

七、治療

１、病因治療：針對(duì)原發(fā)病用藥很重要

２、口服鐵：鐵劑的補(bǔ)充以口服制劑為首選。常用:琥珀酸亞鐵、富馬酸亞鐵、硫酸亞鐵等(飯后)；療效觀察：3天后癥狀消失；4—5天網(wǎng)織紅上升；7—12天網(wǎng)織紅達(dá)高峰；2周后Hb上升；8-10周血象恢復(fù)正常在Hb正常后需維持治療３－６月。注意：進(jìn)食魚(yú)、肉、橘子水可加強(qiáng)鐵劑吸收；茶、咖啡、牛奶、植物纖維素可抑制鐵的吸收。

貧血總論及缺鐵性貧血

3、注射鐵劑：嚴(yán)格掌握指征

a、消化道反應(yīng)無(wú)法接受

b、吸收障礙

c、嚴(yán)重消化道疾病，用鐵劑后加重病情

d、急需補(bǔ)充鐵：腸道出血、妊娠晚期伴IDA

藥物：常用右旋糖酐鐵50-100mg/日IM

注意：觀察副作用，深部IM，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和用藥總量。貧血總論及缺鐵性貧血需要量的計(jì)算方法：

所需補(bǔ)充鐵（mg）=［150-患者Hb（g/L）］

體重（kg）

0.33例如：一個(gè)60kg消化性潰瘍病人Hb60g/L，需要補(bǔ)充多少肌注鐵？(150-60)

600.33=1782mg用法：首劑50mg深部肌肉注射，以后100mg/日，直至完成總量。貧血總論及缺鐵性貧血缺鐵性貧血的護(hù)