2024年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議（三篇）

第9頁共9頁2024年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議甲方：法定代表人：住所：電話：統(tǒng)一信用代碼：資質(zhì)證書號碼：乙方：法定代表人：住所：電話：統(tǒng)一信用代碼：資質(zhì)證書號碼：為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照有關(guān)規(guī)定，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，簽訂如下協(xié)議。第一章總則第一條甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國家的有關(guān)規(guī)定及統(tǒng)籌地區(qū)政府頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。第二條甲乙雙方應(yīng)教育參保人員和醫(yī)務(wù)工作者自覺遵守醫(yī)療保險的各項規(guī)定;甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh;有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。第三條乙方依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，加強內(nèi)部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的相應(yīng)措施，為參保人員就醫(yī)提供方便;乙方必須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務(wù)管理工作;乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療保險有關(guān)的材料和數(shù)據(jù);甲方如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以合作。第四條甲方應(yīng)及時向乙方提供與乙方有關(guān)的參保人員名單及相關(guān)資料，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方提供的醫(yī)療費用，及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。第五條本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌，設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險投訴箱”，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點內(nèi)容向參保人員公布。第六條乙方所使用的有關(guān)基本醫(yī)療保險的管理軟件，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統(tǒng)相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統(tǒng)計要求（甲方與乙方間的計算機通訊費用（網(wǎng)絡(luò)費用）由甲乙雙方協(xié)商解決）。甲方負(fù)責(zé)組織與基本醫(yī)療保險計算機管理有關(guān)的人員培訓(xùn)。第二章就診第七條乙方診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。第八條乙方應(yīng)堅持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人員服務(wù);參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應(yīng)認(rèn)真查實，如情況屬實，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。第九條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時，乙方應(yīng)在事故發(fā)生之日起____日內(nèi)（具體期限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定）通知甲方。乙方多次發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故并造成嚴(yán)重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。第十條乙方在參保人員就診時應(yīng)認(rèn)真進行身份和證件識別。（一）乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應(yīng)認(rèn)真審查醫(yī)療保險卡并根據(jù)甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付;（二）乙方在參保人員就診時應(yīng)進行身份識別，發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險證身份不符時應(yīng)拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險證件，并及時通知甲方。第十一條乙方應(yīng)為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?門診處方和病歷至少應(yīng)保存2年，住院病歷至少應(yīng)保存15年。第十二條乙方應(yīng)使用由甲方規(guī)定的基本醫(yī)療保險專用處方箋、專用收據(jù)和結(jié)算單等。第十三條乙方必須保證為在本醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的參保人員提供符合基本醫(yī)療服務(wù)范圍的住院床位。第十四條乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，如不符合住院條件的參保人員入院，其醫(yī)療費用甲方不予支付;乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關(guān)責(zé)任由乙方承擔(dān)。第十五條乙方應(yīng)及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付;參保人員拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，并及時將有關(guān)情況通知甲方。第十六條乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對符合轉(zhuǎn)診條件，乙方未及時轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。乙方將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費用由乙方支付（病情已過危險期，經(jīng)甲方及參保人員同意，轉(zhuǎn)入級別較低的定點醫(yī)療機構(gòu)的情況除外）實行按病種付費的疾病，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費用由乙方負(fù)責(zé)支付第十七條實行按病種付費的疾病，日內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院的，只按住院一次結(jié)算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。第十八條乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費用時，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意（應(yīng)簽文字協(xié)議）。第三章診療項目管理第十九條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、自治區(qū)、直轄市及統(tǒng)籌地區(qū)關(guān)于診療項目管理的有關(guān)規(guī)定。第二十條參保人員在甲方其他定點醫(yī)療機構(gòu)所做檢查的結(jié)果，乙方應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。第二十一條醫(yī)生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規(guī)定的，可拒付相關(guān)費用，并將相關(guān)項目排除在約定項目外，情節(jié)嚴(yán)重的，甲方可單方面中止協(xié)議。第二十二條在本協(xié)議簽訂后，乙方新開展超出協(xié)議規(guī)定的診療項目，如該項目在勞動保障部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目內(nèi)，按以下原則處理：（一）乙方向甲方提出增加診療項目的申請;（二）甲方根據(jù)乙方的申請進行審查，審查過程中乙方應(yīng)提供甲方審查所需的有關(guān)資料，并為甲方進行實地考察提供方便;對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務(wù);（三）甲方接到乙方申請后應(yīng)在個工作日內(nèi)完成審查過程（不含乙方因資料不齊補報的時間），如不同意申請，應(yīng)通知乙方，并說明理由;如同意申請，應(yīng)同時確定給付標(biāo)準(zhǔn)，及時通知乙方;如甲方超時限未答復(fù)視為同意。第四章藥品管理第二十三條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本省、自治區(qū)、直轄市基本醫(yī)療保險用藥范圍的規(guī)定，超出的部分甲方不予支付。第二十四條乙方應(yīng)按照急性疾病天量，慢性疾病天量，最長不超過天量的原則給藥。第二十五條乙方應(yīng)允許參保人員持本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應(yīng)書寫規(guī)范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。第二十六條乙方提供的藥品應(yīng)有小包裝，符合基本醫(yī)療保險關(guān)于劑量的規(guī)定。第二十七條乙方使用本院生產(chǎn)的、并列入當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險用藥范圍的醫(yī)院制劑，其費用甲方按照規(guī)定給予支付;乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請進入基本醫(yī)療保險用藥范圍可參照本協(xié)議第二十二條的規(guī)定辦理申報手續(xù)。第二十八條報銷范圍內(nèi)同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同（如符合GMP標(biāo)準(zhǔn)）的情況下，乙方應(yīng)選擇療效好、價格較低的品種。第二十九條乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。第三十條乙方為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時，藥品費及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫(yī)療費用甲方不予給付，并向藥品監(jiān)督管理部門反映;乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經(jīng)查實，甲方應(yīng)扣除該種藥品的全部費用。第五章費用給付第三十一條甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)制定的基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法的有關(guān)規(guī)定。第三十二條乙方應(yīng)在每月____日前，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進行審核。第三十三條甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低于處方總量的_____%，對違反規(guī)定的費用應(yīng)先按比例放大倍，其后對于放大后的金額在給付時扣除。第三十四條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理，由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付。第三十五條參保人員投訴乙方違反規(guī)定不合理收費，甲方查實后，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)退還。第三十六條甲方查實乙方違反本協(xié)議規(guī)定虛報費用或醫(yī)護人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險基金的，應(yīng)在償付時扣除違約金額，具體違約金為，并報有關(guān)行政部門處理;觸犯刑法的，甲方應(yīng)向司法機關(guān)舉報。第三十七條乙方負(fù)責(zé)收取應(yīng)由參保人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，并使用專用收據(jù)。第三十八條實行按病種付費的疾病按統(tǒng)籌地區(qū)費用結(jié)算的有關(guān)規(guī)定給付。第三十九條甲方應(yīng)在接到乙方費用申報天內(nèi)向乙方撥付合理醫(yī)療費用的_____%，其余%留作保證金，根據(jù)年終考核審定結(jié)果最遲于次____年____月____日前結(jié)清。第六章爭議處理第四十條本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級勞動保障行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。第七章附則第四十一條本協(xié)議有效期自____年____月____日起至____年____月____日止。第四十二條協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達(dá)成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議;協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊資金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時應(yīng)及時通知甲方。第四十三條甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前日通知對方。第四十四條協(xié)議期滿前個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。第四十五條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。第四十六條本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)份，具有同等效力。甲方（簽章）：_____乙方（簽章）：_____法定代表人：_____法定代表人：_____簽于：____年____月____日簽于：____年____月____日2024年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議（二）第一章總則第一條目的和依據(jù)為保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險權(quán)益，提高醫(yī)療保障水平，建立健全城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險服務(wù)體系，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，制定本服務(wù)協(xié)議。第二條保險對象城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務(wù)對象為全體城鎮(zhèn)居民及其合法配偶、子女。第三條保險責(zé)任本服務(wù)協(xié)議的保險責(zé)任為為參保人提供符合國家相關(guān)醫(yī)療保障政策規(guī)定的基本醫(yī)療保險服務(wù)，包括醫(yī)療費用報銷、定點醫(yī)療服務(wù)、特殊疾病保障等。第二章參保與繳費第四條參保條件城鎮(zhèn)居民及其合法配偶、子女滿足以下條件可以參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險：1.年滿18歲，未滿60歲的城鎮(zhèn)居民；2.具備我國法律規(guī)定的身份證明；3.在規(guī)定的參保范圍內(nèi)居住滿6個月以上。第五條繳費方式城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的參保人應(yīng)按照國家相關(guān)政策規(guī)定，按月支付醫(yī)保費用。繳費方式包括個人繳費和單位繳費，具體支付比例由國家規(guī)定，并適時進行調(diào)整。第六條繳費標(biāo)準(zhǔn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)由國家規(guī)定，并根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療保障需求進行差異化調(diào)整。第三章醫(yī)療保險服務(wù)第七條醫(yī)療費用報銷參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，符合國家相關(guān)醫(yī)療保障政策規(guī)定的醫(yī)療費用將通過電子報銷平臺進行報銷。參保人可憑個人醫(yī)療保險卡和相關(guān)醫(yī)療費用發(fā)票材料，按照國家相關(guān)政策規(guī)定的比例進行報銷。第八條定點醫(yī)療服務(wù)參保人可在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)享受基本醫(yī)療保險服務(wù)，具體定點醫(yī)療機構(gòu)名單由地方政府根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定進行公布和調(diào)整。第九條特殊疾病保障參保人患有特殊疾病時，可以申請享受特殊疾病保障政策，享受相應(yīng)的醫(yī)療保障待遇。特殊疾病保障目錄由國家衛(wèi)生健康委員會根據(jù)醫(yī)療技術(shù)和經(jīng)濟水平等因素進行調(diào)整和發(fā)布。第四章醫(yī)療服務(wù)管理第十條醫(yī)保卡管理參保人應(yīng)妥善保管個人的醫(yī)療保險卡，不得私自轉(zhuǎn)讓或掛失。如有遺失或損壞，應(yīng)及時向居住地社會保險機構(gòu)申請辦理補辦手續(xù)。第十一條審核與監(jiān)督城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險服務(wù)由社會保險機構(gòu)負(fù)責(zé)審核和監(jiān)督，并嚴(yán)格按照國家相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。第十二條醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理參保人享受醫(yī)療保險服務(wù)時，有權(quán)享受優(yōu)質(zhì)、安全、合理的醫(yī)療服務(wù)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照國家相關(guān)要求，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并接受相關(guān)監(jiān)督和評估。第五章異議和爭議解決第十三條異議處理參保人對醫(yī)保服務(wù)所產(chǎn)生的異議，可向社會保險機構(gòu)提出申訴，社會保險機構(gòu)應(yīng)及時調(diào)查處理，并向參保人做出書面答復(fù)。如不滿意，可向上級社會保險機構(gòu)申請復(fù)議。第十四條爭議解決參保人與社會保險機構(gòu)之間的爭議，應(yīng)通過協(xié)商解決。協(xié)商不成時，可依法向人民法院提起訴訟。第六章附則第十五條其他