護(hù)理電子病歷書寫規(guī)范課件

電子病歷書寫規(guī)范護(hù)理部2012.12護(hù)理電子病歷書寫規(guī)范學(xué)習(xí)內(nèi)容12345體溫單血糖記錄單監(jiān)測單護(hù)理記錄單管理規(guī)范及打印要求護(hù)理電子病歷書寫規(guī)范選用字體：宋體五號(hào)時(shí)間選擇：均用24小時(shí)制打印：16K紙，提倡單面打印（護(hù)理記錄單雙面打?。?，要求打印一致。護(hù)理記錄單要求滿一頁必須打印。護(hù)理電子病歷書寫規(guī)范體溫單可批量錄入；腋溫用“╳”表示，脈搏用?表示；呼吸以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，在相應(yīng)欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，第一次呼吸應(yīng)記錄在上方，每日記錄與體溫同步（醫(yī)囑有特殊要求的除外）；物理降溫已高溫/降溫后的溫度表示；護(hù)理電子病歷書寫規(guī)范每日兩次及以下的血壓記錄于體溫單；每日三次的血壓記錄于監(jiān)測單；護(hù)理電子病歷書寫規(guī)范過敏標(biāo)志（陽性），無需紅筆標(biāo)注；正常飲食，三日無大便，應(yīng)通知醫(yī)生并有記錄及處理措施；體重、身高、入出量、大便、導(dǎo)尿等按病歷書寫要求填寫；護(hù)理電子病歷書寫規(guī)范監(jiān)測單用于每日三次的測血壓記錄，無需寫明時(shí)間及簽名；生命體征的監(jiān)測記錄，需注明時(shí)間并簽名；護(hù)理電子病歷書寫規(guī)范血糖記錄單記錄需第二行細(xì)格電子簽名護(hù)理電子病歷書寫規(guī)范護(hù)理記錄單危重、搶救、大手術(shù)、特殊手術(shù)、特殊治療和須嚴(yán)格觀察病情者一級(jí)護(hù)理病危一級(jí)護(hù)理病重病情變化搶救者護(hù)理電子病歷書寫規(guī)范頂格書寫。記錄要求簡單明了，在表格里出現(xiàn)的內(nèi)容不需要重復(fù)記錄，如生命體征、輸液等。如“送藥到口”，“續(xù)滴30滴/分”“泵入10滴/分”或“泵人10gtt/min”“輸液完畢，無不良反應(yīng)”“液體通暢”“訴胸悶，予吸氧2L/分”護(hù)士接班后記錄接班時(shí)觀察到的病情，交班時(shí)交代觀察重點(diǎn)即可，不需要寫回顧性的記錄護(hù)理電子病歷書寫規(guī)范患者病情突然變化、急查標(biāo)本、急做輔助檢查、急會(huì)診等時(shí)要隨時(shí)記錄，時(shí)間具體到分鐘。記錄常規(guī)檢查時(shí)，重點(diǎn)記錄?？脐栃越Y(jié)果，并有相應(yīng)的護(hù)理措施。如：心電圖示：房顫心律120次/分，囑患者臥床，予持續(xù)吸氧。護(hù)理電子病歷書寫規(guī)范24小時(shí)出入量：例如需要打雙橫線的有：轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、術(shù)后醫(yī)囑特別護(hù)理記錄單中24小時(shí)出入量匯總記錄輸液時(shí)只寫藥物即可如0.9%NS250ml

青霉素800萬UIVgttqd只需輸入青霉素組250mlivgtt即可其它出、入量的寫法相同單位是ml及g的可以省略，其它的單位均需要填寫。24小時(shí)出入量總結(jié)只需填寫：“24小時(shí)總?cè)肓俊?，?4小時(shí)總出量”即可，不滿24小時(shí)的寫明具體時(shí)間，如“19小時(shí)總?cè)肓俊?。護(hù)理電子病歷書寫規(guī)范長期醫(yī)囑開、停均有電子簽名。除搶救病人外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑單打印及歸檔原則上每日處理長期醫(yī)囑后打印醫(yī)囑。醫(yī)囑歸檔時(shí)由管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士（或辦公護(hù)士）及護(hù)士長三人簽名。護(hù)理電子病歷書寫規(guī)范執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后要有執(zhí)行者電子簽名，臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單要有手工簽名。如抽血、物理降溫等護(hù)理電子病歷書寫規(guī)范醫(yī)囑查對(duì)下一班護(hù)士查對(duì)上一班的所有醫(yī)囑，并在每頁《病人醫(yī)囑本（K表）》簽上全名。護(hù)士長每天查對(duì)每班醫(yī)囑；每周組織一次大查對(duì)，查對(duì)未停止的長期醫(yī)囑，檢查臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行情況，在當(dāng)日打印的《病人醫(yī)囑本（K表）》表上簽名。執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后，不需要手工在《病人醫(yī)囑本（K表）》簽名。但執(zhí)行者必須電子簽名。護(hù)理電子病歷書寫規(guī)范簽名：每次記錄必須用電子簽名。打印護(hù)理記錄單后，經(jīng)過本人審核后在原電子簽名后方手工簽上全名。原則上需要本人簽名，若因特殊情況需要立即歸檔的病歷，則有科室指定的上級(jí)護(hù)士審閱簽名。新增橫向危重護(hù)理記錄單有一欄復(fù)核簽名。護(hù)理電子病歷書寫規(guī)范建議靈活運(yùn)用《報(bào)表》歸類功能如輸液本、服藥本等建立電子病歷質(zhì)控本，發(fā)現(xiàn)問題，要求責(zé)任人在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)整改護(hù)理電子病歷書寫規(guī)范修改：打印出來審核時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，可用紅筆劃兩橫，在上方寫上正確的，在下方用紅筆簽上全名及日期。修改權(quán)限者：護(hù)士長、上級(jí)護(hù)士、護(hù)士本人。每頁修改不超過2處，每處不超過3字。若修改的地方過多，可用護(hù)士長的“審閱”權(quán)限在電子檔上修改好后再打印。護(hù)理電子病歷書寫規(guī)范意見本次講座如有考慮不周或不妥的地方，請以科室為單位，將意見或建議