護(hù)理業(yè)務(wù)查房含內(nèi)容模板兩篇

產(chǎn)后大出血護(hù)理查房Postpartumhemorrhagecarecheckhouse目錄Contents病例介紹產(chǎn)后大出血知識(shí)護(hù)理診斷與措施護(hù)理評(píng)價(jià)及文書1234病例介紹Caseintroduction01簡要病史患者胡玉娟，24歲系孕39+3周G2P0，陰道流液1小時(shí)余于2015-01-2115:25入院。產(chǎn)檢：宮高32cm，腹圍99cm，LOA，胎心138次/分，無宮縮。陰道檢查：宮口未開，先露頭，銜接高浮，胎膜已破，羊水清。心電圖提示竇性心動(dòng)過速，ST-T段改變，當(dāng)日B超提示單胎晚孕，雙頂徑90mm，羊水指數(shù)13cm，胎盤成熟度Ⅱ級(jí)血常規(guī)：血紅蛋白114G/L血小板78*10~9/L.因胎膜早破、血小板減少于18:05在連硬外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)腹部橫切口及子宮下段弧形切口后探及胎頭高浮，胎頭位于恥骨聯(lián)合右上方，取出一足月活女嬰，羊水Ⅲ度污染，量約300ml，子宮肌層肌注縮宮素20u。胎盤希氏娩出，子宮收縮乏力，予持續(xù)子宮按摩、舌下含服卡孕栓1粒、靜滴縮宮素10u，并給與參麥參附益氣固血，子宮收縮無好轉(zhuǎn)，給予宮腔填塞醫(yī)用繃帶仍見明顯滲血，立即行子宮捆綁術(shù)，術(shù)中子宮收縮仍無明顯好轉(zhuǎn)，血壓80/50mmHg，立即給予輸血及血漿，考慮子宮收縮乏力、產(chǎn)后大出血、失血性休克，病情告知家屬，立即行次全子宮切除術(shù)術(shù)中出血約3200ml,尿量450ml，輸血500ml，輸血漿400ml，并持續(xù)擴(kuò)容補(bǔ)液。術(shù)中急查血常規(guī)：血紅蛋白45g/L，血小板61*10~9/L、凝血三項(xiàng)異常，D-二聚體542ng/ml.術(shù)畢手術(shù)室觀察兩小時(shí)，觀察過程中輸血500ml，血漿200ml，尿量600ml。生命體征平穩(wěn)后于1.2200:20返回病房，病情告知家屬并下達(dá)病危通知書，病情若無好轉(zhuǎn)可能需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療手術(shù)經(jīng)過當(dāng)日病房治療及護(hù)理回房神志清楚，重度貧血貌，血壓96/57mmHg，心率89次/分氧飽和度100%，繼續(xù)輸血及血漿，持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù)回房2小時(shí)后協(xié)助患者翻身，出現(xiàn)血壓下降至46/21mmHg伴嘔吐心率130次/分，腹部切口無滲血，陰道無活動(dòng)性出血。立即予多巴胺10mg靜推升血壓，并予復(fù)方氯化鈉及羥乙基擴(kuò)容治療，請(qǐng)ICU會(huì)診后再次查血常規(guī)：血紅蛋白58g/L，血小板44*10~9/LlD-二聚體953ng/ml，十幾分鐘后血壓100/60mmHg.請(qǐng)血液科會(huì)診予地塞米松10mg靜滴升血小板晨08:30統(tǒng)計(jì)共輸血500ml，輸血漿450ml，共計(jì)入量3550ml，尿量2700ml。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白78G/L，血小板53*10~9/L，D-二聚體164ng/ml.病情穩(wěn)定，進(jìn)食半流質(zhì)飲食，協(xié)助勤翻身，活動(dòng)雙下肢術(shù)后2-7日病房治療及護(hù)理1.23停病危改病重，繼續(xù)輸血補(bǔ)液及抗感染，持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù)1.25血紅蛋白75g/L，口服補(bǔ)血藥，血生化示血鉀3.24mmol/L，予補(bǔ)鉀糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥治療。停保留導(dǎo)尿后小便能自解1.28切口拆線,切口愈合好1.24停吸氧及心電監(jiān)護(hù)，測(cè)血壓Q4H1.26停病重1.27血紅蛋白95g/L血象不高，血小板276*10~9/L.給予出院，病理報(bào)告：子宮肌層未見占位，部分血管擴(kuò)張，最大內(nèi)徑約12mm，宮腔內(nèi)壁見少許胎盤粘連010203040506產(chǎn)后出血知識(shí)Knoedgebleeding02胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500ml者稱產(chǎn)后出血娩出24小時(shí)后至6周出血稱晚期產(chǎn)后出血。為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位，發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%—3%，因估計(jì)失血量偏少實(shí)際發(fā)病率更高針對(duì)出血原因，迅速止血補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克防止感染123產(chǎn)后出血處理原則熟悉幾組正常值血紅蛋白：110-160g/L血小板：106-360*10~9/LD-二聚體<232ng/ml血鉀3.50-5.10mmol/L羊水平段是羊水池的深度，正常范圍是30-70mm，低于30mm為羊水過少，高于70mm為羊水過多羊水指數(shù)以臍水平線和腹白線為標(biāo)志將子宮直角分為四個(gè)象限，分別量每個(gè)象限中羊水的最大深度，再相加求其總和?？偤椭翟?～24厘米的范圍之內(nèi)屬于正常狀態(tài)護(hù)理診斷與措施Diagnosticmeasur03組織灌注量改變或血容量不足四肢皮膚濕冷、面色蒼白、血壓下降，與產(chǎn)后陰道大出血丟失過多體液有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與失血后抵抗力降低及手術(shù)操作有關(guān)活動(dòng)無耐力與大量失血，體質(zhì)虛弱有關(guān)焦慮、恐懼與大出血危及生命，擔(dān)心害怕預(yù)后有關(guān)生活自理缺陷與產(chǎn)后出血，活動(dòng)受限有關(guān)護(hù)理診斷組織灌注量改變或血容量不足護(hù)理措施迅速建立三組靜脈通路遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充血容量輸注血及血漿，維持體液平衡遵醫(yī)囑持續(xù)給氧合理調(diào)整補(bǔ)液速度，準(zhǔn)確記錄尿量，評(píng)估組織灌注及腎功能情況。必要時(shí)用升壓藥密切觀察生命體征及陰道流血、腹部切口滲血情況。并及時(shí)做好記錄有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施遵醫(yī)囑給予預(yù)防性的抗生素Q12H靜脈滴注每天用碘伏會(huì)陰擦洗兩次盡量保持會(huì)陰部清潔與干燥。會(huì)陰墊應(yīng)當(dāng)用消毒的紙或衛(wèi)生巾要勤更換應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，操作前后要洗手監(jiān)測(cè)生命體征的變化，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生活動(dòng)無耐力護(hù)理措施提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖經(jīng)常詢問患者的需求，及時(shí)予以滿足；囑產(chǎn)婦臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息，保持心情舒暢指導(dǎo)病人增加營養(yǎng)，進(jìn)食高營養(yǎng)高熱量、富含鐵劑的食品，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力盡可能陪在病人身邊，給予同情與安慰，以增加安全感；在治療過程中，使用通俗易懂的語言向病人及家屬解釋有關(guān)病情和實(shí)施各種處理措施的目的，讓產(chǎn)婦覺得病情好轉(zhuǎn)，以配合治療增加康復(fù)的信心鼓勵(lì)家屬給予心理安慰焦慮、恐懼護(hù)理措施向患者及家屬介紹負(fù)責(zé)醫(yī)生護(hù)士，告訴患者醫(yī)護(hù)人員會(huì)盡心盡力做好各項(xiàng)治療及護(hù)理工作建立良好的護(hù)患關(guān)系主動(dòng)了解和觀察患者的各種需求，及時(shí)給予幫助，滿足其需求引導(dǎo)患者說出焦慮的心理感受，分析其原因逐項(xiàng)應(yīng)對(duì)指導(dǎo)患者掌握自我心理調(diào)整的方法將患者注意力放在喂養(yǎng)新生兒上知識(shí)缺乏護(hù)理措施引導(dǎo)患者及家屬提出圍手術(shù)期及產(chǎn)后并發(fā)癥的有關(guān)問題評(píng)估患者接受知識(shí)的能力，使用通俗易懂的語言向病人及家屬解釋有關(guān)病情制定合適的教育計(jì)劃進(jìn)行產(chǎn)后及用藥指導(dǎo)加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)及新生兒護(hù)理的宣教指導(dǎo)生活自理缺陷護(hù)理措施協(xié)助患者日常生活常用物品放在易取的地方按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決患者的護(hù)理問題潛在并發(fā)癥護(hù)理措施010203及時(shí)輸血，防止腦垂體缺血影響功能監(jiān)測(cè)血常規(guī)，直到血紅蛋白恢復(fù)到正常值口服補(bǔ)血藥及營養(yǎng)支持預(yù)感性悲哀護(hù)理措施向患者及家屬說明切除子宮的必要性心理護(hù)理，接受子宮切除的現(xiàn)實(shí)家屬的理解與支持護(hù)理評(píng)價(jià)及文書Evaluationinstrum04護(hù)理評(píng)價(jià)出血得到控制，患者體液補(bǔ)充，生命體征維持在正常范圍無感染發(fā)生，體溫和血象無異?；颊呒凹覍僭谧≡浩陂g了解疾病相關(guān)知識(shí)活動(dòng)耐力逐漸增強(qiáng)，活動(dòng)后無氣急情緒穩(wěn)定，配合治療患者的各項(xiàng)需求能夠及時(shí)滿足患者貧血得到糾正心理活動(dòng)正常，接受切除子宮的現(xiàn)實(shí)0102030405060708護(hù)理文書記錄及時(shí)準(zhǔn)確病危護(hù)理記錄單1、順延頁碼2、診斷術(shù)前、術(shù)后符合3、生命體征包括Q4H體溫，出（尿量、陰道流血量等）（輸液量、輸血、開水、飲食等）管道滑脫評(píng)分加管再次評(píng)分、減管也需評(píng)分。該病人需評(píng)四次輸血、輸血漿雙簽名大夜請(qǐng)醫(yī)生核對(duì)也需簽名，與輸血申請(qǐng)單背面核對(duì)人一致。生理鹽水前后的執(zhí)行時(shí)間及簽名輸血護(hù)理記錄單填寫完整，起止時(shí)間，RH(+)需寫。背面的條碼。輸血登記本要登記感謝聆聽Thankyouforlistening護(hù)理業(yè)務(wù)查房是針對(duì)疑難、復(fù)雜、特殊、新開展的治療、護(hù)理項(xiàng)目等病人，護(hù)理方案、護(hù)理措施以及護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行的查房。01護(hù)理業(yè)務(wù)查房概述02護(hù)理業(yè)務(wù)查房準(zhǔn)備03護(hù)理業(yè)務(wù)查房程序是針對(duì)疑難、復(fù)雜、特殊、新開展的治療、護(hù)理項(xiàng)目等病人，護(hù)理方案、護(hù)理措施以及護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行的查房。護(hù)理業(yè)務(wù)查房01護(hù)理業(yè)務(wù)查房概述是針對(duì)疑難、復(fù)雜、特殊、新開展的治療、護(hù)理項(xiàng)目等病人，護(hù)理方案、護(hù)理措施以及護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行的查房。護(hù)理業(yè)務(wù)查房目的1.檢查責(zé)任護(hù)士是否按整體護(hù)理程序工作，并協(xié)助責(zé)任護(hù)士解決臨床護(hù)理問題。2.了解臨床護(hù)士掌握、運(yùn)用護(hù)理程序的程度，是否與臨床護(hù)理緊密相連，切合實(shí)際。3.解決護(hù)理疑難問題，檢查重點(diǎn)病例術(shù)前、術(shù)后及新開展手術(shù)病例護(hù)理計(jì)劃是否正確，檢查護(hù)理措施落實(shí)情況4.提出預(yù)防性護(hù)理措施，防止有危險(xiǎn)的護(hù)理問題和并發(fā)癥的發(fā)生。5.結(jié)合查房主題介紹有關(guān)知識(shí)、新理論，推廣新技術(shù)，提高護(hù)理人員的理論水平。6.滿足臨床教學(xué)需要。7.通過查房了解護(hù)理病歷與患者實(shí)際情況是否相符。8.檢查護(hù)理常規(guī)制度及病區(qū)管理制度是否認(rèn)真執(zhí)行。護(hù)理業(yè)務(wù)查房遵循原則體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，在解決問題、制定護(hù)理措施時(shí)，一切都要以病人需要為前提。傳統(tǒng)護(hù)理查房中只是討論疾病，只見疾病不人的做法，護(hù)理查房和小講課混淆。必須重視人的特性即整體性，要以整體護(hù)理觀念去護(hù)理查房，查房時(shí)要了解和評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士在疾病護(hù)理同時(shí)，能否以生理、社會(huì)、心理、精神方面綜合評(píng)價(jià)病人健康問題，病人所處外部環(huán)境是否有利病人康復(fù)，護(hù)士能否為病人營造一個(gè)促進(jìn)康復(fù)的外部環(huán)境，體現(xiàn)以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?。查房中要注意多文化的護(hù)理，了解病人社會(huì)文化背景、民族習(xí)慣、信仰、生活方式等。護(hù)理業(yè)務(wù)查房分類010203按查房性質(zhì)分：一是以?？莆Ｖ亍⒁呻y、少見病為主的臨床護(hù)理查房；二是按教學(xué)大綱以常見病、多發(fā)病為主的教學(xué)查房；三是以每日新入院病人、危重病人護(hù)理問題及措施的效果評(píng)價(jià)為主的晨間護(hù)理查房。護(hù)理業(yè)務(wù)查房分類按形式和內(nèi)容分：個(gè)案護(hù)理查房教學(xué)查房重危急救查房質(zhì)量查房健康教育查房護(hù)理科研查房、整體護(hù)理查房管理查房等按護(hù)理能級(jí)分護(hù)理組長/責(zé)任護(hù)士查房護(hù)士長查房護(hù)理部查房02是針對(duì)疑難、復(fù)雜、特殊、新開展的治療、護(hù)理項(xiàng)目等病人，護(hù)理方案、護(hù)理措施以及護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行的查房。護(hù)理業(yè)務(wù)查房準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房查房準(zhǔn)備選擇較為典型、診斷明確、病情復(fù)雜的病例，指定負(fù)責(zé)護(hù)士做好查房前的準(zhǔn)備，提前2-3天通知全科人員及護(hù)生預(yù)習(xí)病史及相關(guān)資料，并查閱有關(guān)疾病的國內(nèi)外先進(jìn)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，找出本科護(hù)理的薄弱環(huán)節(jié)。查房人員護(hù)理部業(yè)務(wù)查房由護(hù)理部安排組織各科護(hù)士長參加,科室業(yè)務(wù)查房由科室護(hù)士長組織本科全體護(hù)理人員參加。護(hù)理業(yè)務(wù)查房查房時(shí)間

護(hù)理部業(yè)務(wù)查房每月1次,每月由護(hù)理部組織全院護(hù)士長和護(hù)理查房科室的所有護(hù)士針對(duì)本科室的專科疑難病種和并發(fā)癥多的病種進(jìn)行臨床護(hù)理業(yè)務(wù)查房。

查房時(shí)間30-40分鐘，其中責(zé)任護(hù)士報(bào)告病歷時(shí)間限制8分鐘。查房時(shí)間安排：根據(jù)工作情況，盡量選擇下午。010203護(hù)理業(yè)務(wù)查房查房的重心：是病人，而非責(zé)任護(hù)士，也不是疾病本身。病人的準(zhǔn)備03是針對(duì)疑難、復(fù)雜、特殊、新開展的治療、護(hù)理項(xiàng)目等病人，護(hù)理方案、護(hù)理措施以及護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行的查房。護(hù)理業(yè)務(wù)查房程序護(hù)理業(yè)務(wù)查房

查房程序：物品準(zhǔn)備儀表行為語言素質(zhì)主查者說明查房目的責(zé)護(hù)報(bào)告病歷護(hù)理查體查房指導(dǎo)討論問題護(hù)理查房記錄單總結(jié)記錄護(hù)理記錄單護(hù)理業(yè)務(wù)查房

查房物品準(zhǔn)備：一般物品如查房車、聽診器、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、病歷專科用品護(hù)理業(yè)務(wù)查房

參加查房者儀表行為語言素質(zhì)：01著裝整齊、佩戴胸卡02站位規(guī)范03語言通順流暢、表述清晰、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語03主動(dòng)與病人溝通

責(zé)任護(hù)士報(bào)告病歷（多媒體課件）

01患者一般情況（床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、入院時(shí)間、手術(shù)情況等）。02簡要病史、癥狀體征、既往史、過敏史。03輔助檢查（X-ray、CT、核磁、心電圖、纖維支氣管鏡、病理等）的結(jié)果（陽性）04治療、正在應(yīng)用的藥物。05患者當(dāng)日的病情。06病人現(xiàn)存護(hù)理診斷/問題（全面并突出患者的個(gè)性特點(diǎn)、排列順序得當(dāng)）、護(hù)理計(jì)劃、采取的護(hù)理措施（具體、可操作性）、達(dá)到的護(hù)理效果（明顯）及尚需要解決的護(hù)理診斷/問題。07特殊的護(hù)理技術(shù)或操作技術(shù)。護(hù)理業(yè)務(wù)查房責(zé)任護(hù)士報(bào)告病歷（多媒體課件）：基礎(chǔ)知識(shí)、基礎(chǔ)理論和基礎(chǔ)技能進(jìn)行回顧性的復(fù)習(xí)及涉及相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)（結(jié)合本病例）：疾病概述、病因病理、臨床表現(xiàn)。護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理體檢：全體人員共同到病房，由主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和護(hù)理病歷記錄情況進(jìn)行護(hù)理體檢，并詢問病人重要病史，通過與病人的交談、觀察再次收集病人資料。在體檢開始前向患者說明目的，使患者思想放松，樂于配合體檢，并建立信任關(guān)系。運(yùn)用視診、觸診、叩診、聽診等方法來了解病人的生命體征，發(fā)現(xiàn)病人全身或局部的病理形態(tài)改變，及時(shí)了解病人現(xiàn)存或潛在的健康問題。護(hù)理業(yè)務(wù)查房病床旁查房站位規(guī)范：主查者報(bào)告病歷者當(dāng)值主管高級(jí)責(zé)任護(hù)士查房車進(jìn)修護(hù)士實(shí)習(xí)