中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-腹痛

腹痛

（一）：定義腹痛是由臟腑氣機(jī)不利，經(jīng)脈失養(yǎng)而致指胃脘以下，恥骨毛際以上的部位發(fā)生疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證。

本節(jié)主要討論內(nèi)科腹痛，外科、婦科所致的腹痛不包括在內(nèi)，痢疾、霍亂、積聚、鼓脹、蟲(chóng)證等內(nèi)科疾病出現(xiàn)的腹痛癥狀，應(yīng)參考有關(guān)章節(jié)。概述2（二）：沿革1.《內(nèi)經(jīng)》中已提出寒邪、熱邪客于腸胃可引起腹痛，“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛”。并提出腹痛的發(fā)生與脾胃、大小腸、膀胱等臟腑有關(guān)。2.《金匱要略》張仲景對(duì)腹痛已有了較為全面的論述，在診法上提出“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)”，并在辨證治療及擬方用藥方面，開(kāi)創(chuàng)了治療腹痛之先河。3.《諸病源候論·腹痛病諸侯》對(duì)腹痛病機(jī)論述較詳，認(rèn)為腹痛是由于“正氣與邪氣變爭(zhēng)相擊故痛”。3（三）：范圍急慢性胰腺炎、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、結(jié)核性腹膜炎、腹型過(guò)敏性紫癜、腸道激惹綜合征、消化不良性腹痛、輸尿管結(jié)石等許多疾病之中，以腹痛為主要表現(xiàn)，并排除外科、婦科疾病者，可參考本節(jié)辨證論治。4※腹痛的病機(jī)，不離“不通則痛”，※腹痛的成因，不外寒、熱、虛、實(shí)四端，※各病因之間常相互聯(lián)系，或相兼為病:

寒邪客久，郁而化熱，可致郁熱內(nèi)結(jié)；氣滯作痛，血行不暢，可成瘀血內(nèi)阻；寒熱并見(jiàn)，虛實(shí)夾雜，氣滯血瘀者，亦屬常見(jiàn)。病因病機(jī)5

※外感寒熱，內(nèi)傷飲食、情志，以及蟲(chóng)積、跌仆等原因，皆可導(dǎo)致臟腑氣機(jī)不利，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈流行阻滯而出現(xiàn)實(shí)痛；

※氣血不足，陽(yáng)氣虛弱，則臟腑經(jīng)脈失于溫養(yǎng)，氣血運(yùn)行無(wú)力而成虛痛。因此應(yīng)當(dāng)詳審見(jiàn)癥，辨明其因，確保辨證治療的準(zhǔn)確。6

1．感受外邪

傷于風(fēng)寒寒凝氣滯經(jīng)脈受阻腹痛傷于暑熱寒邪不解傳導(dǎo)失職，腑氣不通濕熱壅滯不通則痛7

2．飲食不節(jié)

損傷脾胃阻遏脾陽(yáng)暴飲暴食傷及脾胃腹痛恣食肥甘厚膩辛辣釀生濕熱蘊(yùn)蓄腸胃寒濕內(nèi)停飲食不節(jié)過(guò)食生冷誤食餿腐飲食內(nèi)停脾失健運(yùn)氣機(jī)失調(diào)腑氣通降不利8

3．情志失調(diào)

憂(yōu)郁惱怒憂(yōu)思傷脾肝郁克脾肝脾不和氣機(jī)不暢腹痛肝失條達(dá)氣滯日久跌撲損傷腹部手術(shù)血循不暢氣機(jī)不利氣滯血瘀腑氣通降不順腹中瘀血絡(luò)脈瘀阻血絡(luò)受損9

4．陽(yáng)氣素虛

素體脾陽(yáng)不振過(guò)服寒涼之品寒濕內(nèi)停腹痛日久遷延不愈損傷脾陽(yáng)腹痛脾陽(yáng)衰憊氣血不足不能溫養(yǎng)臟腑臟腑虛寒久病腎陽(yáng)不足腎失溫煦10（一）：診斷要點(diǎn)1.病史：起病多緩慢，其痛發(fā)或加劇，常與飲食、情志、受涼等因素有關(guān)。2.癥狀和體征：凡是以胃脘以下，恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn)者，即為腹痛。其疼痛性質(zhì)各異，但一般不甚劇烈，且按之柔軟，壓痛較輕，無(wú)肌緊張及反跳痛。診斷與鑒別診斷113.理化檢查：腹部Ⅹ光檢查、B超檢查以及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查有助于診斷及鑒別診斷。4.其他：排除外科、婦科腹痛，及其他內(nèi)科病證中出現(xiàn)的腹痛癥狀。異位妊娠12（二）：鑒別診斷1與胃病相鑒別

腹痛

胃痛相同點(diǎn)腹痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛有時(shí)也有腹痛的表現(xiàn)，需鑒別。如兩癥同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，須辨明主癥與兼次癥。不同點(diǎn)腹痛部位在胃脘以下，多伴有便秘、泄瀉等腸病癥狀胃痛部位在心下胃脘之處，常伴有惡心、噯氣等胃病見(jiàn)癥13※2與其他內(nèi)科疾病中的腹痛癥狀鑒別許多內(nèi)科疾病常見(jiàn)腹痛的表現(xiàn)，但均以其本病特征為主，此時(shí)的腹痛只是該病的癥狀痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白膿血霍亂之腹痛，伴有吐瀉交作積聚之腹痛，以腹中包塊為特征；鼓脹之腹痛，以腹部外形脹大為特點(diǎn)等；腹痛病證，當(dāng)以腹部疼痛為主要表現(xiàn)。當(dāng)然，有些腹部病證常以腹痛為初起見(jiàn)癥，應(yīng)特別注意。14※3與外科、婦科腹痛相鑒別

內(nèi)科腹痛常先發(fā)熱后腹痛，疼痛不劇，壓痛不明顯，腹部柔軟，痛無(wú)定處。外科腹痛多先腹痛后發(fā)熱，疼痛劇烈，痛有定處，壓痛明顯，伴有肌緊張和反跳痛，當(dāng)出現(xiàn)外科腹痛征象時(shí)，應(yīng)及時(shí)確診。女性患者應(yīng)與婦科腹痛相鑒別，婦科腹痛多在小腹，與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有關(guān)，如痛經(jīng)、流產(chǎn)、異位妊娠、輸卵管破裂等，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行婦科檢查，以明確診斷。15

（一）：辨證要點(diǎn)1.辨腹痛性質(zhì)※一般而論，實(shí)痛拒按，虛痛喜按?！顚?shí)痛一般痛勢(shì)急劇，痛時(shí)拒按，痛而有形，痛勢(shì)不減，得食則甚?！钐撏匆话阃磩?shì)綿綿，喜揉喜按，時(shí)緩時(shí)急，痛而無(wú)形而痛增。辨證論治16寒痛:腹痛拘急，疼痛暴作，痛無(wú)間斷，堅(jiān)滿(mǎn)急痛，遇冷痛劇，得熱則減者；熱病:腹痛急迫，痛處灼熱，時(shí)輕時(shí)重，腹脹便秘，得涼痛減，痛在臍腹者；氣滯痛:腹痛脹滿(mǎn)，時(shí)輕時(shí)重，痛處不定，攻揮作痛，得噯氣矢氣則脹痛減輕者；血瘀痛:腹部刺痛，痛無(wú)休止，痛處不移，痛處拒按，人夜尤甚者；傷食痛:脘腹脹滿(mǎn)，噯氣頻作，噯后稍舒，痛甚欲便，便后痛減者；172.辨腹痛急緩急癥：突發(fā)性疼痛，痛勢(shì)較劇多因外感，飲食不節(jié)，蛔蟲(chóng)內(nèi)擾所致緩癥：發(fā)病緩慢，病程遷延，腹痛綿綿，痛勢(shì)不重，多因內(nèi)傷情志，臟腑虛弱氣血不足所致183.辨腹痛部位☆大腹疼痛，多為脾胃；☆大小腸受病臍腹疼痛，多為蟲(chóng)積；☆脅腹、少腹疼痛，多為厥陰肝經(jīng)受病；☆小腹疼痛，多為膀胱病變。19

（二）：治療要點(diǎn)

★以通為順，以降為和。

治療腹痛以“通”為法，但通法并非單純?yōu)a下，應(yīng)在辨明寒熱虛實(shí)而辨證用藥的基礎(chǔ)上，輔以理氣通導(dǎo)之品，標(biāo)本兼治。

用藥不可過(guò)用香燥，應(yīng)中病即止，特別是虛痛應(yīng)以溫中補(bǔ)虛，益氣養(yǎng)血為主。

另外，“久病入絡(luò)”，對(duì)于纏綿不愈的腹痛，加入辛潤(rùn)活血制劑，尤為必要。

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（三）：分證論治

1.寒邪內(nèi)阻主癥：腹痛急迫，劇烈拘急，得溫病減，遇寒尤甚。兼次癥：惡寒，手足不溫，口淡不渴，小便清長(zhǎng)，大便尚調(diào)。舌脈：苔白膩，脈沉緊。證機(jī)概要：寒邪入侵胃腸，阻遏陽(yáng)氣，凝滯經(jīng)脈治法：溫里散寒，理氣止痛。方藥：良附丸合正氣天香散。高良姜、干姜、紫蘇：溫中散寒，烏藥、香附、陳皮：理氣止庸。21加減：☆若腹中雷鳴切病，胸脅逆滿(mǎn)，嘔吐，為寒氣上逆者，用附子粳米湯溫中降逆；☆若腹中冷瘸，身體疼痛，內(nèi)外皆寒者，用鳥(niǎo)頭桂被湯溫里散寒；☆若少腹拘急冷痛，寒滯肝脈者，用暖肝煎暖肝散寒；☆若腹痛拘急，大便不通，寒實(shí)積聚者，用大黃附子湯以瀉寒積。另外還可辨證選用附子理中丸、鳥(niǎo)梅丸、溫脾湯等。☆若臍中痛不可忍，喜按喜溫，手足厥逆，脈微欲絕者，為腎陽(yáng)不足，寒邪內(nèi)侵，宜通脈四逆湯以溫通腎陽(yáng)。222.濕熱壅滯主癥：腹部脹痛，痞滿(mǎn)拒按。大便秘結(jié)，或溏滯不爽。兼次癥：胸悶不舒，煩渴引飲，身熱自汗，小便短赤。舌脈：苔黃燥或黃膩，滑數(shù)。證機(jī)概要：濕熱壅滯，胃腸氣機(jī)受阻治法：通腑泄熱。方藥：大承氣湯。大黃：苦寒泄熱，攻下燥屎；芒硝：咸寒潤(rùn)燥，軟堅(jiān)破結(jié)；厚樸、枳實(shí)：破氣導(dǎo)滯，消痞除滿(mǎn)。23加減：☆若燥結(jié)不甚，濕熱較重，大便不爽者，可去芒硝，加蘇子、黃芩、黃柏；☆若少陽(yáng)陽(yáng)明合病，兩脅脹痛，大便秘結(jié)者，可用大柴胡湯；☆若小腹右側(cè)疼痛，為腸癰者，可用大黃牡丹皮湯。另外還可辨證選用厚樸三物湯、枳實(shí)導(dǎo)滯丸等。243.中臟虛寒主癥：腹痛綿綿，時(shí)作時(shí)止，喜熱惡冷，痛時(shí)喜按。兼次癥：饑餓勞累后加重，得食休息后減輕，神疲乏力，氣短懶言，形寒肢冷，胃納不佳，面色無(wú)華，大便溏薄。舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白。沉細(xì)。證機(jī)概要：中陽(yáng)不足，臟腑失溫煦治法：溫中補(bǔ)虛，緩急止痛。方藥：小建中湯。桂枝、飴糖、生姜、大棗：溫中補(bǔ)虛，芍藥、甘草：緩急止痛。25加減：☆可加黃芪、茯苓、人參、白術(shù)等助益氣健脾之力，加吳某萸、干姜、川椒、烏藥等助散寒理氣之功?！钊舾怪写蠛?，嘔吐肢冷，可用大建中湯溫中散寒；☆若腹痛下痢，脈微肢冷，脾腎陽(yáng)虛者，可用附子理中湯；☆若大腸虛寒，積冷便秘者，可用溫脾湯；☆若中氣大虛，少氣懶言，可用補(bǔ)中益氣湯。還可辨證選用當(dāng)歸四進(jìn)湯、黃芪建中湯等。264.飲食停滯主癥：脘腹脹滿(mǎn)，疼痛拒按，暖腐吞酸。兼次癥：厭食，痛而欲瀉，瀉后痛減，糞便奇臭，或大便秘結(jié)。舌脈：苔厚膩，滑實(shí)。證機(jī)概要：宿食停滯，阻滯氣機(jī)治法：消食導(dǎo)滯。方藥：枳實(shí)導(dǎo)滯丸。大黃、枳實(shí)、神曲：消食導(dǎo)滯，黃芩、黃連、澤瀉：清熱化濕，白術(shù)、茯苓：健脾和胃。275.氣機(jī)郁滯主癥：脘腹疼痛，脹滿(mǎn)不舒，攻竄兩脅。兼次癥：常痛引少腹，時(shí)聚時(shí)散，得噯氣矢氣則舒，遇憂(yōu)思惱怒則劇。舌脈：苔薄白。脈弦。證機(jī)概要：肝氣郁滯而致腑氣阻滯不通治法：疏肝解郁，理氣止痛。方藥：柴胡疏肝散。柴胡、枳殼、香附、陳皮：疏肝理氣，芍藥、甘草：緩急止痛，川芎：行氣活血。28加減：若氣滯較重，脅肋脹痛者，加川糠子、郁金；若痛引少腹睪丸者，加橘核、荔枝核、川襪子；若腹痛腸嗚，氣滯腹瀉者，可用痛瀉要方；若少腹絞痛，陰囊寒疝者，可用天臺(tái)鳥(niǎo)藥散。296.瘀血阻滯主癥：少腹疼痛，痛勢(shì)較劇，痛如針刺。兼次癥∶甚則腹有包塊，經(jīng)久不愈。舌脈：舌質(zhì)紫暗。細(xì)澀。證機(jī)概要：腑氣凝滯日久，絡(luò)脈瘀阻治法：活血化瘀。方藥：少腹逐瘀湯。當(dāng)歸、川芎、赤芍：養(yǎng)血活血，蒲黃、五靈脂、沒(méi)藥、延胡索：化瘀止痛小苗香、肉桂、干姜：溫經(jīng)止痛。30加減：☆若腹部術(shù)后作痛，可加澤蘭、紅花；☆若跌仆損傷作痛，可加丹參、王不留行，或吞服三七粉、云南白藥；☆若下焦蓄血·大便色黑，可用桃核承氣湯芍若脅下積塊，☆若疼痛拒按，可用膈下逐瘀湯。

31【病案5】

鄧某，男性，53歲，2005年3月初診。左少腹劇烈疼痛，西醫(yī)診斷為腸粘連，囑其手術(shù)治療，患者不愿手術(shù)，遂來(lái)中醫(yī)就診?；颊哳伱嫔n白，表情痛苦，畏寒，納呆，大便溏薄，小便清長(zhǎng)，匍匐而行以緩急迫。捫之腹軟，無(wú)包塊索狀物，苔白薄，舌質(zhì)淡嫩，脈沉弱。32☆體質(zhì)好，病程短，正氣尚足者預(yù)后良好；☆體質(zhì)較差，病程較長(zhǎng)，正氣不足者預(yù)后較差?！钌眢w日漸藏瘦，正氣日衰者難治?！钊舾雇幢┘?，伴有大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕者為虛脫之象，如不及時(shí)搶救則危殆立至。轉(zhuǎn)歸預(yù)后331、寒勝者要注意保溫，2、虛痛者宜進(jìn)食易消化食物，3、熱痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣，4、食積者注意節(jié)制飲食，5