胸外診療技術(shù)規(guī)范

-1切開(kāi)上、下葉間胸膜，分別顯露、結(jié)扎、切斷下葉背段和基底段動(dòng)脈7-2切斷、結(jié)扎肺下韌帶，顯露、結(jié)扎、切斷左下肺靜脈主干7-3縫扎支氣管動(dòng)脈后切斷、縫合左下葉支氣管7-4胸膜瓣覆蓋殘端二、左上肺葉切除術(shù)手術(shù)圖解6-1切開(kāi)肺門(mén)上緣縱隔胸膜，顯露、結(jié)扎、切斷迷走神經(jīng)分支及左肺動(dòng)脈上葉尖后段分支6-2在上、下葉間切開(kāi)胸膜，顯露、結(jié)扎、切斷上葉前段、舌段動(dòng)脈分支6-3結(jié)扎、切斷左上肺靜脈6-4縫扎支氣管動(dòng)脈后切斷、縫合左上葉支氣管，用下葉肺和心包覆蓋殘端圖6左上\o"醫(yī)學(xué)百科：肺葉切除術(shù)"肺葉切除術(shù)將左上葉向下后方牽引，切開(kāi)肺門(mén)上部前、后側(cè)及上緣縱隔\o"醫(yī)學(xué)百科：胸膜"胸膜，切斷、結(jié)扎肺門(mén)上部\o"醫(yī)學(xué)百科：迷走神經(jīng)"迷走神經(jīng)分支及伴隨的小\o"醫(yī)學(xué)百科：血管"血管。在\o"醫(yī)學(xué)百科：主動(dòng)脈弓"主動(dòng)脈弓下、肺門(mén)上內(nèi)方顯露左肺\o"醫(yī)學(xué)百科：動(dòng)脈"動(dòng)脈主干和上葉前段或尖后段動(dòng)脈，將其結(jié)扎加縫扎后切斷[圖6-1]。左肺動(dòng)脈分支的\o"醫(yī)學(xué)百科：變異"變異最多，沿左肺動(dòng)脈主干向肺門(mén)后側(cè)檢查，可能發(fā)現(xiàn)1～5條分支，均應(yīng)分別切斷、結(jié)扎。左肺動(dòng)脈主干從肺門(mén)后側(cè)、左上葉\o"醫(yī)學(xué)百科：支氣管"支氣管后上方經(jīng)外側(cè)繞向下內(nèi)側(cè)，在上、下葉間隙轉(zhuǎn)到左總支\o"醫(yī)學(xué)百科：氣管"氣管前側(cè)，并分出上葉前段和1～2條舌段動(dòng)脈。在分開(kāi)上、下葉間胸膜后，即可顯露這兩條動(dòng)脈，應(yīng)分別予以\o"醫(yī)學(xué)百科：分離"分離、結(jié)扎加縫扎后切斷[圖6-2]。在肺門(mén)前側(cè)、膈\o"醫(yī)學(xué)百科：神經(jīng)"神經(jīng)后側(cè)顯露左上肺\o"醫(yī)學(xué)百科：靜脈"靜脈，作分離、結(jié)扎加縫扎后切斷[圖6-3]。最后分離左上葉支氣管，\o"醫(yī)學(xué)百科：注意"注意不要損傷貼近后側(cè)的左肺動(dòng)脈主干?？p扎支氣和動(dòng)脈，在上\o"醫(yī)學(xué)百科：葉尖"葉尖后、前段支氣管和舌段支氣管分叉處切斷、縫合。有時(shí)上葉支氣管很短，舌段支氣管和尖后、前段幾乎同時(shí)在左總支氣管開(kāi)口，可在各段分叉處分別切斷、縫合。檢查殘端無(wú)漏氣、\o"醫(yī)學(xué)百科：出血"出血后，以縱隔胸膜覆蓋固定。如覆蓋困難，可利用\o"醫(yī)學(xué)百科：心包"心包、下葉肺或主動(dòng)脈前胸膜瓣覆蓋[圖6-4]。三、右上肺葉切除術(shù)雖然只作上葉切除，仍應(yīng)將右肺各葉與\o"醫(yī)學(xué)百科：胸膜"胸膜的粘連全部\o"醫(yī)學(xué)百科：分離"分離，以利余肺擴(kuò)張。將右肺向下后牽引，切開(kāi)肺門(mén)上部周?chē)目v隔胸膜，在奇\o"醫(yī)學(xué)百科：靜脈"靜脈進(jìn)入\o"醫(yī)學(xué)百科：上腔靜脈"上腔靜脈處的下緣分離縱隔\o"醫(yī)學(xué)百科：結(jié)締組織"結(jié)締組織，切斷、結(jié)扎\o"醫(yī)學(xué)百科：迷走神經(jīng)"迷走神經(jīng)分支及伴隨的小\o"醫(yī)學(xué)百科：血管"血管，顯露右肺\o"醫(yī)學(xué)百科：動(dòng)脈"動(dòng)脈主干及上\o"醫(yī)學(xué)百科：葉尖"葉尖前段分支，將尖前段分支分離、結(jié)扎、縫扎和切斷[圖3-1]。少數(shù)病人的尖段和前段發(fā)支是分別從主干分出的，應(yīng)予分別切斷。如上肺靜脈尖段分支位于尖前段動(dòng)脈前側(cè)，影響對(duì)尖前段動(dòng)脈的操作，可先切斷尖段靜脈，或先切斷上葉靜脈后再處理動(dòng)脈。將上葉向上牽引，中、下葉向下?tīng)恳?，在上、中和下葉間肺裂匯合處附近切開(kāi)葉間胸膜，即可顯露右上葉后段動(dòng)脈1～3條，分別予以結(jié)扎、縫扎和切斷[圖3-2]。有時(shí)后段動(dòng)脈可來(lái)自下葉背段動(dòng)脈，應(yīng)同樣結(jié)扎、切斷。如上、中葉間肺裂不全，或粘連很緊不能分開(kāi)，可沿肺動(dòng)脈主干作鞘膜內(nèi)分離，即可顯露上葉后段動(dòng)脈。如仍然不能顯露，則可先從后側(cè)切斷上葉\o"醫(yī)學(xué)百科：支氣管"支氣管，將遠(yuǎn)端支\o"醫(yī)學(xué)百科：氣管"氣管用\o"醫(yī)學(xué)百科：組織"組織鉗夾住后，向下后方牽引（同時(shí)吹脹中、下葉，以便看清葉間裂的部位，予以切開(kāi)、縫合），沿肺動(dòng)脈主干向下作鞘膜內(nèi)分離，即可看清后段動(dòng)脈，然后加以結(jié)扎、縫扎和切斷。在肺門(mén)前側(cè)和膈\o"醫(yī)學(xué)百科：神經(jīng)"神經(jīng)后側(cè)，顯露右上肺靜脈，分離上葉靜脈（分離時(shí)\o"醫(yī)學(xué)百科：注意"注意不要損傷后面的動(dòng)脈干），保留中葉靜脈。根據(jù)上葉靜脈干的長(zhǎng)度，一次結(jié)扎或分雖結(jié)扎尖、前和后段靜脈，加縫扎后切斷[圖3-3]。上葉支氣管位于右肺動(dòng)脈后側(cè)，在用小紗布球和彎\o"醫(yī)學(xué)百科：止血"止血鉗分離清楚后，縫扎上葉支氣管動(dòng)脈。在分離出來(lái)的支氣管上，先輕夾一把支氣管鉗，經(jīng)\o"醫(yī)學(xué)百科：麻醉"麻醉機(jī)吹脹肺葉，證明所夾確系右上葉支氣管后，夾緊支氣管鉗，作牽引線，切斷、縫合支氣管殘端，摘除病肺[圖3-4]。檢查無(wú)漏氣、\o"醫(yī)學(xué)百科：出血"出血后，用縱隔胸膜或奇靜脈周?chē)Y(jié)締組織覆蓋縫合[圖3-5]。手術(shù)圖解3-1切開(kāi)縱隔胸膜，顯露右肺動(dòng)脈主干和上葉尖前段分支，結(jié)扎、切斷尖前段動(dòng)脈3-2在上、中、下葉間裂切開(kāi)胸膜，顯露、結(jié)扎、切斷上葉后段動(dòng)脈3-3顯露、結(jié)扎、切斷右上肺靜脈上葉支3-4縫扎支氣管動(dòng)脈后切斷、縫合上葉支氣管3-5-13-5-2用奇靜脈周?chē)M織覆蓋殘端圖3右上\o"醫(yī)學(xué)百科：肺葉切除術(shù)"肺葉切除術(shù)

賁門(mén)失弛緩癥

【病史采集】

1．多為青壯年；

2．吞咽困難時(shí)重時(shí)輕，常伴反胃及嘔吐未消化食物；

3．胸骨后飽脹不適或疼痛，有時(shí)并發(fā)呼吸道感染；

4．體重減輕、貧血。

【物理檢查】

1．全身檢查，消瘦、貧血貌；

2．專(zhuān)科檢查，可無(wú)陽(yáng)性體征，合并呼吸道并發(fā)癥者則有相應(yīng)體征。

【輔助檢查】

1．實(shí)驗(yàn)室檢查，血、尿、大便常規(guī)，電解質(zhì)，肝腎功能；

2．器械檢查：

（1）X線胸部平片，鋇餐檢查；

（2）內(nèi)鏡檢查。

【診斷要點(diǎn)】

1．根據(jù)臨床病史及鋇餐檢查所示的食管擴(kuò)張膨大，下端呈鳥(niǎo)嘴狀的特征即可確診。

2．食管鏡檢查可排除癌癥。

【鑒別診斷】

1．食管癌；

2．食管炎。

【治療原則】

1．非手術(shù)治療：適用于病程短且病情輕者：

（1）飲食：少食多餐、細(xì)嚼慢咽，避免刺激性飲食；

（2）對(duì)癥治療：鎮(zhèn)靜、解痙；

（3）擴(kuò)張療法：探條擴(kuò)張術(shù)，氣囊擴(kuò)張術(shù)。

2．手術(shù)治療：

（1）食管下段賁門(mén)肌層切開(kāi)術(shù)（經(jīng)腹、經(jīng)胸或胸腔鏡）；

（2）食管下段賁門(mén)肌層切開(kāi)加抗返流術(shù)，適于術(shù)后較大可能發(fā)生返流者，如胃排空延遲，十二指腸胃返流或高胃酸；

（3）賁門(mén)和食管下段切除，食管胃吻合術(shù)，適用于食管過(guò)度擴(kuò)大，肌層纖維增生嚴(yán)重或肌層切開(kāi)術(shù)后復(fù)發(fā)者。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1．治愈：癥狀消失，且無(wú)返流，能參加正常工作和社會(huì)活動(dòng)；

2．好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，偶有下咽不暢和反酸，或胸骨后燒灼痛，但能參加一般的工作及社會(huì)活動(dòng)；

3．無(wú)效：癥狀同前，影響生活和工作。食管裂孔疝和返流性食管炎

【病史采集】

1．燒心，胸骨后疼痛，咽下疼痛和咽下困難；

2．飽脹感，大量進(jìn)食后嘔吐，上腹部不適，發(fā)緊感；

3．晚期可有營(yíng)養(yǎng)不良、嘔血和吸入性肺炎。

【物理檢查】

一般無(wú)明顯陽(yáng)性體征。

【輔助檢查】

1．實(shí)驗(yàn)室檢查，血、尿及大便常規(guī)，電解質(zhì)，肝、腎功能；

2．器械檢查：

（1）X線鋇餐造影及攝片；

（2）食管鏡檢查；

（3）食管測(cè)壓及PH監(jiān)測(cè)。

【診斷要點(diǎn)】

根據(jù)臨床特征、鋇餐檢查、食管鏡所見(jiàn)，結(jié)合食管測(cè)壓及PH測(cè)定的結(jié)果，可明確食管裂孔疝及返流性食管炎的診斷，兩者可同時(shí)存在，亦可單獨(dú)發(fā)生。

【鑒別診斷】

1．冠心病。

2．消化性潰瘍。

3．賁門(mén)失馳緩癥。

4．食管癌。

【治療原則】

1．非手術(shù)治療：

（1）低脂飲食：少食多餐、忌煙酒、咖啡，減肥；

（2）睡前2～3h不宜進(jìn)食，睡時(shí)抬高床頭15～20cm；

（3）可用制酸劑（H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑）、嗎丁啉、西沙比利等。

2．手術(shù)治療：

（1）術(shù)式：疝修補(bǔ)術(shù)、抗返流術(shù)；

（2）手術(shù)指征：

1）出現(xiàn)胃－食管返流的并發(fā)癥者，如出血、狹窄、潰瘍、肺部并發(fā)癥等；

2）久用藥物無(wú)效，癥狀無(wú)緩解者；

3）嬰兒和兒童有返流并發(fā)癥者；

4）不管有無(wú)癥狀的Ⅱ型（食管旁疝）食管裂孔疝；

5）Barrett's食管；

6）合并上腹部其他病變者。

（3）賁門(mén)和食管下段切除，食管胃吻合術(shù)，適用于食管過(guò)度擴(kuò)大，肌層纖維增生嚴(yán)重或肌層切開(kāi)術(shù)后復(fù)發(fā)者。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1．治愈：癥狀消失，且無(wú)返流，能參加正常工作和社會(huì)活動(dòng)；

2．好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，偶有下咽不暢和反酸，或胸骨后燒灼痛，但能參加一般的工作及社會(huì)活動(dòng)；

3．無(wú)效：癥狀同前，影響生活和工作。食管良性腫瘤

【病史采集】

1．食管良性腫瘤按發(fā)生部位可分為粘膜型（如息肉、纖維瘤和脂肪瘤等）和粘膜外型（如平滑肌瘤、囊腫等），食管平滑肌瘤占約3／4～4／5；

2．多數(shù)病程中無(wú)明顯癥狀；

3．有癥狀者主要為進(jìn)食時(shí)輕度梗阻、胸骨后鈍痛等。

【物理檢查】

一般無(wú)明顯陽(yáng)性體征。

【輔助檢查】

1．實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)、大便常規(guī)、肝、腎功能；

2．器械檢查：

（1）X線鋇餐造影及攝片；

（2）食管鏡檢查，如粘膜正常則不宜作活檢，以免影響以后手術(shù)摘除。

【診斷要點(diǎn)】

X線食管造影示病變?yōu)楣饣溆睋p，粘膜無(wú)破壞。食管鏡檢查可見(jiàn)腔外腫物擠壓食管壁，但食管粘膜正常完整。

【鑒別診斷】

1．縱隔腫瘤。

2．正常左主支氣管和主動(dòng)脈弓產(chǎn)生的食管壓跡。

3．食管癌。

【治療原則】

1．粘膜型腫瘤均應(yīng)手術(shù)切除。

2．粘膜外型腫瘤，如食管平滑肌瘤，可用電視胸腔鏡或剖胸手術(shù)摘除。

3．巨大型食管良性腫瘤致大塊粘膜受累，肌層退化者，需行食管部分切除及食管重建術(shù)。食管癌及賁門(mén)癌

【病史采集】

1．早期為吞咽梗噎感，胸骨后燒灼感和食管內(nèi)異物感；

2．典型癥狀為進(jìn)行性吞咽困難；

3．嘔吐、持續(xù)性胸背痛、聲嘶。

【物理檢查】

1．晚期有消瘦、體重明顯減輕、貧血貌和鎖骨上淋巴結(jié)腫大；

2．喉返神經(jīng)受累，可出現(xiàn)聲帶麻痹；頸交感神經(jīng)受累，可出現(xiàn)Horner綜合征；

3．肝或腹內(nèi)轉(zhuǎn)移者，出現(xiàn)肝腫大或腹水。

【輔助檢查】

1．實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血、電解質(zhì)、肝腎功能；

2．器械檢查：

（1）X線鋇餐透視及攝片，攝片應(yīng)包括食管全長(zhǎng)和胃；

（2）食管及胃鏡檢查，細(xì)胞學(xué)活檢。

【診斷要點(diǎn)】

1．早期根據(jù)臨床表現(xiàn)，X線鋇餐及食管鏡細(xì)胞學(xué)檢查等綜合分析而確診；

2．中晚期主要是根據(jù)X線食管造影及典型臨床癥狀確診，可不作食管鏡及細(xì)胞學(xué)檢查。

【鑒別診斷】

1．食管炎。

2．食管良性腫瘤，如食管平滑肌瘤。

3．賁門(mén)失弛緩癥。

4．食管良性狹窄。

【治療原則】

1．非手術(shù)治療：

（1）營(yíng)養(yǎng)支持治療；

（2）食管內(nèi)金屬支架置入，適用于胸段以下不能或不便手術(shù)切除，或并發(fā)食管－氣管（或支氣管）瘺的食管癌患者；

（3）放射治療，主要用于頸部食管癌，手術(shù)治療前或后的輔助放療以及不能手術(shù)切除的食管癌。

2．手術(shù)治療：

（1）病變屬0、Ⅰ、Ⅱ、及部分Ⅲ期者，在病人全身情況允許時(shí)，均應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)治療；

（2）上胸段食管癌，病變屬Ⅲ期者，全身情況較好，應(yīng)采用術(shù)前放療與手術(shù)切除的綜合治療；

（3）手術(shù)禁忌證：

1）臨床及X線造影顯示腫瘤范圍廣泛，或侵及相鄰的重要器官，如氣管、肺、縱隔或心臟，已不能手術(shù)切除者；

2）已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，如骨骼、肝、肺、腹腔血性腹水或其他部位轉(zhuǎn)移者；

3）有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能負(fù)擔(dān)手術(shù)者；

4）嚴(yán)重惡病質(zhì)者。

（4）手術(shù)方法：

1）根治性食管癌、賁門(mén)癌切除及食管重建術(shù)是首選的手術(shù)方法，重建食管應(yīng)盡可能用胃，在頸部或胸部行食管胃吻合術(shù)；

2）早期食管癌可不開(kāi)胸，分別經(jīng)頸、腹部切口行食管鈍性剝離或內(nèi)翻轉(zhuǎn)拔脫術(shù)，于頸部作食管胃吻合；亦可用電視胸腔鏡完成胸段食管分離，再于頸部作食管胃吻合；

3）減狀手術(shù)，如食管腔內(nèi)金屬支架置入術(shù)，胃造瘺術(shù)等，適用于晚期食管癌及賁門(mén)癌不能施行根治手術(shù)而進(jìn)食明顯梗阻者。

心包部分切除術(shù)[適應(yīng)證]縮窄性心包炎確診后應(yīng)盡早作心包切除術(shù)，即使當(dāng)時(shí)還有部分心包腔內(nèi)積膿和積液，纖維板未完全形成，只要縮窄已經(jīng)阻礙心臟功能，及早手術(shù)解除壓迫，要比拖延至纖維板完全形成后才手術(shù)為好。[術(shù)前準(zhǔn)備]1.糾正貧血及營(yíng)養(yǎng)不良。2.糾正房顫或心衰所致心功能不全?？捎醚蟮攸S類(lèi)藥物，配合利尿劑；但應(yīng)注意此類(lèi)病人在心臟受壓迫未解除前容易發(fā)生洋地黃中毒。術(shù)前24小時(shí)應(yīng)停用洋地黃與利尿劑，若病情嚴(yán)重亦可以不停藥。3.抗結(jié)核治療除非明確為非結(jié)核病所致，應(yīng)常規(guī)使用抗結(jié)核治療。如有結(jié)核中毒癥狀，抗結(jié)核治療應(yīng)達(dá)到病情穩(wěn)定，結(jié)核中毒癥狀消失，血沉穩(wěn)定后始可手術(shù)治療。4.腹水明顯影響呼吸循環(huán)者，術(shù)前48小時(shí)宜適當(dāng)抽腹水減壓，達(dá)到緩解呼吸受限即可。5.術(shù)前數(shù)日停低鹽飲食，改為普通飲食，以調(diào)整電解質(zhì)平衡。[麻醉]氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉。[手術(shù)步驟]1.體位仰臥位，病人不能耐受時(shí)可暫時(shí)取斜坡臥位，麻醉之后改平臥位。2.切口胸骨正中切口。3.剝除心包在左室前側(cè)心包上作兩個(gè)牽引線，在牽引線間十形切開(kāi)增厚的心包，直達(dá)心肌，此時(shí)可見(jiàn)心肌自切口膨出。牽引增厚的心包片，用剪刀銳性剪開(kāi)心包與心臟間的粘連，疏松的粘連可鈍性剝離，但需防止心肌撕裂。剝離應(yīng)自左室開(kāi)始，然后剝離右室流出道，最后向整個(gè)右心室擴(kuò)展，兩側(cè)應(yīng)剝至膈神經(jīng)。膈面應(yīng)盡可能剝離，使心臟能夠離開(kāi)其后側(cè)的心包床。此時(shí)心臟舒張和收縮可完全不受限制。萬(wàn)一在剝離心包時(shí)發(fā)生心肌損傷出血，可用附近尚未切除而已剝離的心包片進(jìn)行覆蓋，縫合止血。4.切除心包完成全部剝離計(jì)劃之后，才可逐一切除所剝離的心包片，邊切除心包，邊用電烙止血，務(wù)求止血徹底。5.置引流管沖洗后，在前縱隔置一根多側(cè)孔的軟膠管引流，從切口下端引出，使最低的一個(gè)側(cè)孔位于縱隔的最低位。6.關(guān)胸。[術(shù)中注意事項(xiàng)]1.麻醉誘導(dǎo)期易發(fā)生心搏驟停，要求平穩(wěn)，避免缺氧，宜迅速插管，及時(shí)進(jìn)行人工呼吸，避免麻醉和手術(shù)過(guò)程中發(fā)生低血壓。術(shù)中應(yīng)保證不發(fā)生低氧血癥。除心電監(jiān)測(cè)外，還要作血液氣體分析監(jiān)