PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理課件

PICC穿刺及穿刺后的并發(fā)癥、原因及處理與導管維護技術

夏玉蝶PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理進修后心得體會非常感謝醫(yī)院和科室給我這次到腫瘤醫(yī)院進修機會，在這兩個月的學習中我第一次清晰地認識到這個新技能，這次學習使我認識到平時臨床操作的不足，近一步積累提升了臨床技能操作經(jīng)驗。希望能與大家一起分享，共同學習共同進步，讓更多的人了解這項新技術更好的服務患者。PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理如何避免？？？PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理靜脈輸液新進展

近年來臨床靜脈輸液治療方法的不斷發(fā)展,護理領域的新理論、新技術、新方法在原基礎護理、?？谱o理的基礎上得到迅速的發(fā)展。PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理主動靜脈治療

護理人員根據(jù)患者的治療情況選擇合適的靜脈通道。PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理輸液港維護PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理適應癥：1.有缺乏血管通路的患者（外周靜脈條件差）

2.須長期靜脈輸液，反復輸血或血制品的患者

3.輸入刺激性藥物，（如化療藥物等）

4.輸注高滲或粘稠性液體，如胃腸外營養(yǎng)液，脂肪乳

5.家庭病床的患者PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理PICC經(jīng)外周插管的中心靜脈導管

（PeripherallyInsertedCentralCatheter）什么是PICC：經(jīng)上肢肘部的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等外周靜脈穿刺置管，將導管的尖端放置在上腔靜脈的下1/3處的中心靜脈導管。PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理巴德導管型號PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理BD導管型號PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理PICC靜脈選擇主要有肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理穿刺時的并發(fā)癥、原因及處理1、滲血、血腫

原因：導入鞘過大，穿刺不當、創(chuàng)傷性穿刺、靜脈損傷、血小板計數(shù)低、有出血傾向的病人、抗凝治療（如服用阿斯匹林）的病人、化療病人(凝血機制障礙,營養(yǎng)不良,血漿蛋白降低),穿刺后活動過度。PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理1、滲血、血腫（續(xù)）處理：穿刺后24小時避免過度活動；安裝完畢后于穿刺點加壓止血；有出血傾向病人術后第一個24小時采取加壓敷裹，敷料濕了及時更換敷料；必要時給予止血劑。PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理2.心率失常原因：與導管尖端位置過深刺激上腔靜脈神經(jīng)叢有關；病人體位改變或測量靜脈長度不準確，導管進入右心房。處理：退出導管少許，觀察病人情況。預防：準確測量靜脈長度，遞管動作輕柔.PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理3.刺激神經(jīng)原因：由于穿刺過深而刺激血管周圍神經(jīng)或穿過靜脈瓣刺激瓣膜神經(jīng)處理：避免穿刺過深；避免在靜脈瓣處進針PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理4、空氣栓塞原因:未及時上肝素帽，空氣進入血液系統(tǒng)，空氣意外注入。表現(xiàn)：胸痛，氣急，低血壓，脈速，意識改變，休克甚至死亡處理：預防為主，處理包括體位、通知醫(yī)生、監(jiān)測生命體征.PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理5、導管異位

原因:病人體位不當；選擇頭靜脈穿刺；異常靜脈解剖位置；既往手術史或外傷史；測量誤差處理：盡量避免在頭靜脈穿刺；改變體位；導管進入頸靜脈可用20ml生理鹽水快速沖管；可以走樓梯數(shù)次，或者等24h由于重力影響，血液的流動,90％導管會自己下來。PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理6.送管困難表現(xiàn)：阻力感，無法送管、導管皺起或蛇樣彎曲原因：選擇頭靜脈穿刺;病人體位不當；選擇遠端靜脈，血管小、靜脈瓣多；靜脈疤痕；靜脈分叉；病人情緒緊張。處理：等待，放松。在腋窩處扎止血帶后送管;一邊輸液一邊送管。重新穿刺。預防：盡量不在頭靜脈穿刺；選擇肘窩下兩橫指處進針;PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理7.拔導絲困難。原因：強行送管，導管扭曲所致；在生理角度處；處理：不得強行送管；如遇阻力，調整穿刺時的體位，暫停1-2分鐘后輕力拔出導絲PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理8.穿刺入動脈處理：拔管.

PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理PICC穿刺后的并發(fā)癥、原因及處理基本內容1.靜脈炎：機械性、血栓性、藥物性2.感染3.導管移位4.堵管5.導管斷裂或破損6.局部皮疹7.肉芽組織增生PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理1.靜脈炎分類（按發(fā)生分類）：1.）機械性靜脈炎2.）細菌性靜脈炎3.）化學性靜脈炎4.）血栓性靜脈炎5.）拔針后靜脈炎PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理靜脈炎分級級別臨床標準0沒有癥狀

1輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛

2輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫

3輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫,條所狀物形成,可觸摸到條索狀的靜脈

4輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條所狀物形成,可觸及的靜脈條索狀物長度大于2.5cm,有膿液流出PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理1、）機械性靜脈炎定義：機體對于外來物質的反應產(chǎn)生的靜脈無菌性炎癥。最初常見后于穿刺后第一周（3-7天）.臨床表現(xiàn)：

–沿靜脈走行發(fā)紅、腫脹、疼痛

–有時可以表現(xiàn)成局限癥狀

-嚴重時觸及條索狀靜脈原因：選擇的導管型號和血管的粗細不當；穿刺側肢體活動過度；穿刺、置管過程中穿刺鞘和導管對靜脈內膜、靜脈瓣機械性摩擦刺激；導管尖端位置；病人狀況；頭靜脈置入。PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理1.）機械性靜脈炎（續(xù)）處理：在局部給以隔濕熱敷，每天4次，每次20分鐘，連續(xù)2-3天。抬高患肢，促進靜脈的回流，緩解癥狀抗炎消腫藥物：芬必得，扶他林軟膏，如意金黃散，鐵箍散，喜療妥，靜脈炎軟膏等一些理療儀器的使用（注意要恒溫）當出現(xiàn)局部觸痛時讓病人經(jīng)常觀察局部變化若３天后未見好轉或更嚴重應拔管預防：穿刺前做好心理護理，降低應激反應穿刺中保持與病人的良好交流穿刺中避免手套接觸導管送管中動作輕柔，盡量勻速穿刺后常做握拳動作PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理2.）細菌性靜脈炎原因：不正確洗手；不正確的皮膚消毒；未遵循無菌技術；穿刺時污染導管；敷料護理不良預防：嚴格無菌技術通知醫(yī)生，根據(jù)成因處理；培養(yǎng)；抗生素；拔除導管PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理3.）化學性靜脈炎原因：刺激性藥物、PH或滲透壓超出正常范圍、不合理的稀釋、快速輸注、微粒、留置時間與導管尖端位置預防：確定導管尖端位置；充分血液稀釋；合理藥物稀釋；濾器使用處理：通知醫(yī)生；拔管PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理4.）血栓性靜脈炎

原因：穿刺時血管的內膜損傷（血管內膜形成血栓）；選擇導管的型號和血管的粗細不當（導管外周形成血栓）；封管技術（導管尖端及導管內形成血栓）臨床表現(xiàn)：手臂、肩膀、頸、面部腫脹，疼痛。手臂，頸部靜脈擴張。皮膚顏色改變。肢端麻木，呼吸困難或心動過速。處理：通知醫(yī)生，靜脈造影,彩超尿激酶溶栓撥管（醫(yī)囑）PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理5）拔針后靜脈炎原因:1.老年人皮膚、組織松弛，拔針后不能馬上愈合2.拔針后傷口沒有及時處理造成感染預防：1.選擇導管柔軟的留置產(chǎn)品2.避免在關節(jié)部位穿刺3.拔針后及時進行消毒，覆蓋無菌物品，提醒病人要防水4.老年人特別要注意傷口防護PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理2.感染

預防為主，嚴格執(zhí)行無菌操作1）局部感染2）隧道感染3）全身感染PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理1）局部感染臨床表現(xiàn)：-局部紅腫,硬結-局部觸痛-局部皮溫升高-局部膿性分泌物（針眼2CM內）PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理2）隧道感染臨床表現(xiàn)：局部紅、腫局部觸痛隧道式導管周圍﹥2cm的組織硬結PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理3）全身感染臨床表現(xiàn)：

-寒戰(zhàn)

-發(fā)熱

-頭痛，背痛

-低血壓

-惡心，嘔吐等PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理感染的原因長期住院無菌操作，洗手病人的狀況（如免疫力低下病人）護理措施（敷料更換頻率？皮膚消毒？）PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理導致感染的危險因素無菌屏障－－中央靜脈插管

細菌定植

菌血癥

手套、口罩

小鋪巾（OR)23%4%

無菌手術衣、

手套、口罩

11%1%

大鋪巾（SICU)

PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理感染處理預防為主，嚴格執(zhí)行無菌操作

1、局部及隧道感染的處理：加強換藥，穿刺點涂百多邦，酌情口服抗生素。

2、全身感染的處理：停止從該管道輸液通知醫(yī)生，血和管尖培養(yǎng)。拔除導管，靜脈用抗生素。PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理CR-BSI的檢驗與診斷1血液培養(yǎng)注意事項：需抽取兩次血。一次由靜脈導管抽取或尖端培養(yǎng),一次由對側外周靜脈抽取血液進行培養(yǎng)，抽取血液至少10ML。PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理3.導管移位

原因：病人過度活動；嚴重嘔吐；胸腔壓力改變；不恰當?shù)膶Ч芄潭?，導管意外外移臨床表現(xiàn)：滴速減慢；輸液泵警報；無法抽到回血；外露刻度增加；輸液時疼痛、呼吸困難、聽覺異常預防：固定技術；導管尖端位置在上腔靜脈下1/3處理：通知醫(yī)生，行X線重新定位；不要重復插入外移導管；可能更換導管PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理導管移位圖片PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理4.堵管原因：藥物性、血栓性、導管尖端貼到靜脈壁處理：溶栓（藥物沉積引起除外）或拔管表現(xiàn):液體不滴，不暢或輸液泵報警；回抽血液困難或無法見回血；沖管時阻力大或無法沖管PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理血栓性堵管怎樣溶栓？堵塞程度：不完全堵塞

表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液處理：速度減慢的初期－及時用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管 脈沖沖管無法緩解

－

5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分鐘，回抽，然后立即用20ml上生理鹽水脈沖沖管

完全堵塞負壓方式再通：利用三通管將尿激酶吸進導管，保留5分鐘后回吸可見回血，如果不成功可于30分鐘內按每5分鐘回吸一次，第二個30分鐘內按同樣方法操作一次。保留至少4小時，推薦24-48小時。PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理脲激酶20ml空注射器負壓方式使完全堵塞的導管再通（一）PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理保留20分鐘負壓方式使完全堵塞的導管再通（二）PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理溶栓劑的配制

２５萬單位的尿激酶加５０ml生理鹽水PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理藥物性堵管怎樣溶栓？脂肪乳劑引起堵塞選擇70%乙醇。（國內暫無）藥物配伍禁忌引起堵塞可根據(jù)藥物的PH值選擇弱鹽酸或碳酸氫鉀，改變沉淀物的溶解能力。PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理5.導管斷裂或破損

原因體外部分：未預沖導管，撤導絲時劃傷導管，不正確的固定或換藥不當；高壓注射泵體內部分：損傷的導絲劃破導管；（送導管時鑷子損傷導管）處理（體外部分斷裂予以修復。）體內斷裂設法固定導管，用手指壓迫導管遠處的血管，或用止血帶綁住腋下，病人制動，通知醫(yī)生，必要時靜脈切開/血管介入取出斷裂之導管。PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理6.局部皮疹原因：皮膚過敏、天氣炎熱使局部出汗。處理：暫時用紗布及彈力繃帶固定，嚴重時，皮膚科會診。PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理7.局部肉芽組織增生原因：穿刺口慢性炎癥反復發(fā)作。處理：通常不需處理，拔管后酌情切除。PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理拔管困難

處理：稍等片刻，熱敷，包起來，下午或明天再拔，敷料保留24小時，稍加壓。PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理PICC導管維護更換貼膜

更換肝素冒沖封導管

PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理導管感染的原因導管維護人員的無菌觀念對局部感染有影響不同的季節(jié)對局部的影響也不同夏季局部感染次數(shù)多于冬季。出汗多的人局部感染次數(shù)多于出汗少的人。不合理的更換敷料對局部感染有影響?；颊呓邮芙】到逃某潭纫矊植扛腥居杏绊憽９ぷ魅藛T操作不嚴格、違反超負荷運轉操作原則、留置導管管理不規(guī)范等也是造成感染的原因。PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理導管的維護-------敷料的選擇與更換1.無菌紗布或透明的聚亞氨酯膜（TSM）均可用于覆蓋穿刺部位2.首次置管后24小時內維護，以后的常規(guī)維護3.穿刺部位出現(xiàn)出血或滲出，應首選紗布敷料4.敷料應嚴格按照規(guī)定的周期更換。當敷料出現(xiàn)潮濕，松動，污染時應及時更換。5.紗布敷料常規(guī)每48h更換一次，TSM至少每周更換1-2次。6.如將紗布敷料與TSM一起使用，則視同紗布敷料，每48h更換一次。7.穿刺日一般選擇紗布敷料覆蓋。PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理維護----更換敷料撕貼膜時手壓住穿刺點，從四周開始以0角度撕開，從下向上撕，以免將導管拔出。未帶手套的手不能接觸貼膜下覆蓋的區(qū)域。檢查有無紅腫、滲出，查看導管長度并記錄。調整導管位置，呈S/U/L形擺放，穿刺點位于貼膜中點。連接器處要用含棉墊的輸液貼膠布蝶形交叉固定，防止連接器和肝素帽壓傷皮膚。PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理維護----更換敷料消毒穿刺點周圍的皮膚及導管，消毒范圍是穿刺點上下10CM，左右至臂緣，先酒精消毒皮膚3遍，再絡合碘3遍，然后消毒導管3遍，導管的消毒方法是從穿刺點往外消毒一直到連接器。白色固定翼用酒精消毒，離穿刺點1-1.5CM地方固定，消毒順序按逆時針和順時針交替進行，整個外露導管必須全部覆蓋在貼膜下，無張力張貼，10×12cm的大貼膜，并注明更換時間。PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理巴德導管固定PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理導管固定圖片PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理導管固定圖片PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理BD導管--固定PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理維護----更換肝素帽或正壓接頭目的把由于過度使用接頭和肝素帽而引發(fā)的感染風險降到最低頻率常規(guī)7天更換一次，有損壞、懷疑污染、從接頭或肝素帽抽血后、不管什么原因取下接頭后都應及時更換。PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理維護----更換肝素帽或正壓接頭先用無菌生理鹽水預沖新的肝素帽擰開原來的肝素帽，應絡合碘棉球消毒接頭，用力摩擦接頭的橫斷面10次，接頭的側面10次，并要消毒接頭下面的皮膚。連接新的肝素帽，用20ML生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管并正壓封管肝素帽用無菌紗布覆蓋并固定。PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理維護----沖洗導管目的把導管內的藥液沖洗干凈，減少藥物之間的配伍禁忌，沖干凈反流到導管的血液，防止導管堵塞頻率治療間歇期每7天沖洗一次，每次輸液前后、輸注血制品或TPN后、輸注2種不相容藥物和液體之間均要沖洗PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理

沖管液：1.應選擇生理鹽水定期沖管。10ML生理鹽水脈沖式?jīng)_管，兒童6ML，限制鹽水的病人5ML.2.沖管液的最少量為導管和附加裝置容量的2倍。

3.成人使用生理鹽水，24容量不超過30，新生兒及小兒，使用不含防腐成分的生理鹽水。封管液：1.應根據(jù)導管類型，患者過敏史，輸入的液體選擇生理鹽水或肝素鹽水定期封管，使用肝素液要注意觀察有無血小板減少的癥狀及體征，輸入液是否與肝素有配伍禁忌。2.肝素液濃度成人一般10-100u/ml的肝素鹽水。3.兒科患者應用1-10u/ml的肝素鹽水。

導管維護------沖封管.PICC導管維護及常見并發(fā)癥的處理沖-封管方法：生理鹽水沖管方法：SAS法；10ml生理鹽水沖管-給藥或抽血-10ml生理鹽水沖管。（肝素液法后追加3ml肝素鹽水）遵循的原則A-C-L.：（即抽回血，沖管，封管）沖-封管工具的選擇：