危重病人病情觀察

危重病人病情觀察與護(hù)理

內(nèi)三科2019.11.11

病情觀察的重要性

病情觀察護(hù)理措施病情觀察的概念病情觀察是醫(yī)務(wù)人員在診療和護(hù)理工作中通過視、觸、嗅、聽等方法及醫(yī)療儀器設(shè)備來獲得病人資料的過程。醫(yī)務(wù)人員對患者的病情觀察是一種有意識的、審慎的、連續(xù)化的過程。病情觀察的理念觀察是連續(xù)的，因?yàn)椴∏樽兓莿討B(tài)的、發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。觀察又是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時準(zhǔn)確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護(hù)理，同時也有利于整體護(hù)理的實(shí)施和提高護(hù)理質(zhì)量。主要內(nèi)容危重病人病情觀察流程危重病人病情觀察的內(nèi)容如何進(jìn)行評判性思維護(hù)理要點(diǎn)危重病人病情觀察流程查看醫(yī)囑單、體溫單、護(hù)理記錄單、危重病記錄單，初步了解病人信息、病情及治療護(hù)理概況參加交接班，進(jìn)行床頭交接班，認(rèn)真聆聽交接內(nèi)容，關(guān)注觀察要點(diǎn)進(jìn)行病情觀察，印證交接班信息的準(zhǔn)確性及治療信息的落實(shí)情況詳細(xì)分析，評判病情發(fā)展或轉(zhuǎn)歸做好反饋與溝通，積極應(yīng)對病情變化，及時記錄危重病人病情觀察的內(nèi)容體位面容與表情皮膚與黏膜生命體征意識狀態(tài)瞳孔嘔吐物與排泄物各種導(dǎo)管的觀察與護(hù)理特殊檢查或藥物治療的觀察心理狀態(tài)及其他一、體位主動臥位：患者能夠根據(jù)自己的意愿和習(xí)慣采取最舒適、最隨意的臥位，并能隨意改變臥位姿勢。見于輕癥患者、術(shù)前及恢復(fù)期患者被動臥位：患者自身無力變換臥位，躺臥于他人安置的臥位。常見于昏迷、極度衰弱的患者被迫臥位：患者意識清晰，也有變換臥位的能力，但為了減輕疾病所致的痛苦或因治療需要而被迫采取的臥位如肺心病患者、急性腹痛患者一、體位1.強(qiáng)迫側(cè)臥位見于單側(cè)胸膜病變，如大量胸水或胸膜炎。2.強(qiáng)迫坐位見于急性左心衰竭、哮喘急性發(fā)作及COPD急性加重等。3.強(qiáng)迫蹲位見于先天性發(fā)紺性心臟病。4.強(qiáng)迫停立位見于心絞痛患者。5.輾轉(zhuǎn)體位見于膽石癥或輸尿管結(jié)石患者6.角弓反張位體位觀察的評判性思維臥位是否需要改變？是否需要關(guān)注皮膚受壓情況？有無墜積性肺炎、靜脈血栓形成、壓瘡等跡象？有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等有必要進(jìn)行翻身、肢體活動的健康指導(dǎo)嗎？二、面容與表情常見的幾種典型面容急性病容慢性病容二尖瓣貧血面容病危面容急性病容急性病容面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦。慢性病容

表現(xiàn)為：面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴(yán)重結(jié)核病等患者。腎上腺腫瘤二尖瓣面容二尖瓣面容雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于：風(fēng)濕性心臟病病人。

貧血面容貧血面容表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型貧血病人。病危面容面肌消瘦、面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴。見于：嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等病危面容

面容與表情觀察的評判性思維病情的緩急？主訴與病情是否相符？對疾病或者對疼痛的耐受程度？對疾病的發(fā)展、預(yù)后的接受及配合程度？護(hù)患溝通的起點(diǎn)：疾病與情緒變化可引起面容與表情的變化三、皮膚與粘膜

主要觀察皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、皮腫、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。

休克病人

腎性水腫病人皮膚與黏膜觀察的評判性思維缺氧病人？（口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺。如肺心病、心力衰竭）休克病人？（面色蒼白，皮膚濕冷）嚴(yán)重脫水？（皮膚彈性差）心性水腫？（下肢水腫）腎性水腫？（多見于眼瞼、顏面水腫）

四、生命體征生命體征的觀察貫穿于對患者護(hù)理的全過程，在患者病情觀察中占據(jù)重要的位置正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定，機(jī)體患病時，生命體征的變化最為敏感當(dāng)病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化體溫發(fā)熱過程與表現(xiàn)（不測體溫情況下識別病人體溫狀況）體溫上升期：疲乏無力、皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒，甚至寒戰(zhàn)高熱持續(xù)期：面色潮紅、皮膚灼熱、口干舌燥、呼吸脈搏增快、頭疼頭暈、食欲減退、全身不適、軟弱無力退熱期：大量出汗、皮膚潮濕體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃，或突然升高達(dá)40℃以上，提示病情嚴(yán)重。發(fā)熱過程與表現(xiàn)脈搏脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于60次/min，或多于140次/min，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。

呼吸呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸。成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。血壓應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。生命體征觀察的評判性思維排除主觀因素或客觀因素的影響？生命體征變化性質(zhì)引發(fā)生命體征變化的原因、誘因潛在的危險(xiǎn)性：退熱期的虛脫？高血壓危象？合并癥？是否影響治療措施的進(jìn)一步實(shí)施？五、意識狀態(tài)的觀察

意識障礙：是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。

昏迷昏睡意識模糊嗜睡格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）睜眼反應(yīng)計(jì)分言語反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動反應(yīng)計(jì)分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動1GCS量表總分范圍為3-5分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。

評分為3-6分說明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好意識狀態(tài)的鑒別分類臨床表現(xiàn)嗜睡是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識模糊意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙?；杷咏皇∪耸碌囊庾R狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡昏迷是嚴(yán)重的意識障礙，也是病情危急的信號。按其程度可分為：（1）淺昏迷，（2）深昏迷淺、深昏迷的鑒別淺昏迷深昏迷意識及隨意運(yùn)動意識大部分喪失，無自主運(yùn)動意識完全喪失，全身肌肉處于松弛狀態(tài)對外界刺激的反應(yīng)對聲、光刺激均無反應(yīng)，對疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)，（如壓迫眶上神經(jīng)）對外界各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在，如：吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、眼球運(yùn)動及瞳孔對光反射。各種反射均消失。偶有深反射亢進(jìn)及病理反射出現(xiàn)。生命體征呼吸、心跳、血壓無明顯改變僅維持循環(huán)與呼吸的最基本功能,R不規(guī)則，BP可下降大、小便可有失禁或潴留失禁或潴留意識狀態(tài)觀察的評判性思維患者的意識現(xiàn)狀？評判的的依據(jù)？評判的準(zhǔn)確性？六、瞳孔

瞳孔的變化是許多疾病，尤其是顱內(nèi)疾病、藥物或食物中毒等病情變化的一個重要指征，主要應(yīng)觀察瞳孔的大小和對光反應(yīng)。異常瞳孔瞳孔縮?。和字睆僵?.5mm稱為瞳孔縮小，﹤1mm為針尖樣瞳孔。

雙側(cè)瞳孔縮小：常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒 單側(cè)瞳孔縮?。撼Ｌ崾就瑐?cè)小腦幕裂孔疝早期瞳孔散大：瞳孔直徑﹥5mm稱為瞳孔散大 雙側(cè)瞳孔散大：常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒，重病人的瞳孔突然散大,常是病情急驟惡化瀕死狀態(tài) 單側(cè)瞳孔擴(kuò)大固定：常提示同側(cè)硬腦膜下血腫或腦水腫瞳孔觀察的評判性思維正常瞳孔的直徑？瞳孔現(xiàn)狀？散大還是縮?。康却筮€是不等大？對光反應(yīng)？是否需要及時反饋與處理？

七、嘔吐物與排泄物應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。觀察排泄物（糞便、尿液、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。嘔吐物與排泄物觀察的評判性思維(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或常情況。嘔吐物與排泄物觀察的評判性思維(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；

胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；

幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。八、管道的觀察頭部引流管胃腸減壓管胸腔閉式引流管T型引流管腹腔引流管尿管、膀胱沖洗管靜脈輸液管路管道觀察的評判性思維是否通暢，有無扭曲、受壓、堵塞？引流液的顏色、性狀、量有無異常?導(dǎo)管是否妥善固定？管口敷料是否清潔干燥？導(dǎo)管標(biāo)識是否清晰可辨？導(dǎo)管護(hù)理是否到位？是否需要健康指導(dǎo)？九、特殊檢查或藥物治療的觀察

特殊檢查后的觀察：防止并發(fā)癥的發(fā)生；一些治療方法時病人的觀察：觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥；藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒性反應(yīng)和副作用；各種監(jiān)護(hù)、治療措施的落實(shí)及觀察特殊檢查、治療觀察的評判性思維特殊檢查后可能發(fā)生的潛在危險(xiǎn)性是什么？突出表現(xiàn)？如何應(yīng)對？護(hù)理措施是否落實(shí)到位？各種監(jiān)護(hù)儀器是否運(yùn)轉(zhuǎn)正常，測量值有無異常藥物使用劑量、用法是否精確？藥物治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)是什么？應(yīng)急處理措施是否準(zhǔn)備到位?十、心理狀態(tài)的觀察病人的心理狀態(tài)和精神面貌與疾病的治療及愈后的結(jié)果有密切的關(guān)系，不良的心理狀態(tài)還會導(dǎo)致其它身心疾病的產(chǎn)生。護(hù)士可從病人的語言、表情、情緒、睡眠、飲食等方面的變化來推知病人的心理活動。做為一名護(hù)士，首先應(yīng)具備良好的心理素質(zhì)，以自己的言語和態(tài)度取得病人的信任。細(xì)致地觀察和了解，及時地掌握病人的心理狀態(tài)及影響病人康復(fù)的社會、心理因素。根據(jù)病人的具體情況和特點(diǎn)，做耐心細(xì)致的工作，消除影響病人心理的不良因素，使之以最佳的心理狀態(tài)配合治療，盡快康復(fù)。

【護(hù)理要點(diǎn)】

1、嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備護(hù)士須密切觀察病人的生命體征、意識、瞳孔及其它情況，隨時了解心、肺、腦、肝、腎等重要臟器的功能及治療反應(yīng)與效果，及時、正確地采取有效的救治措施。2、保持呼吸道通暢清醒病人應(yīng)鼓勵定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等積聚喉頭，而引起呼吸困難甚至窒息，故應(yīng)使病人頭偏向一側(cè)，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。并通過呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等?！咀o(hù)理要點(diǎn)】

3、加強(qiáng)臨床護(hù)理(1)眼睛護(hù)理：對眼瞼不能自行閉合者應(yīng)注意眼睛護(hù)理，可涂眼藥膏或覆蓋油性紗布，以防角膜干燥而致潰瘍、結(jié)膜炎。(2)口腔護(hù)理：保持口腔衛(wèi)生，增進(jìn)食欲。對不能經(jīng)口腔進(jìn)食者，更應(yīng)做好口腔護(hù)理，防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍、腮腺炎、中耳炎、口臭等。(3)皮膚護(hù)理：危重病人由于長期臥床、大小便失禁、大量出汗、營養(yǎng)不良及應(yīng)激等因素，有發(fā)生皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。故應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，做到“六勤一注意”，即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班。

（4）肢體被動鍛煉病情平穩(wěn)時，應(yīng)盡早協(xié)助病人進(jìn)行被動肢體運(yùn)動，每天2—3次輪流將病人的肢體進(jìn)行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動，并同時作按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，預(yù)防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓形成和足下垂的發(fā)生。【護(hù)理要點(diǎn)】

（5）補(bǔ)充營養(yǎng)和水分危重病人機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，消耗大，對營養(yǎng)物質(zhì)的需要量增加，而病人多胃納不佳，消化功能減退，為保證病人有足夠營養(yǎng)和水分，維持體液平衡，應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人飲食，并協(xié)助自理缺陷的病人進(jìn)食，對不能進(jìn)食者，可采用鼻飼或完全胃腸外營養(yǎng)。對大量引流或額外體液喪失等水分丟失較多的病人，應(yīng)注意補(bǔ)充足夠的水分。（6）維持排泄功能協(xié)助病人大小便，必要時給予人工通便及在無菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)。留置尿管者執(zhí)行尿管護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理要點(diǎn)】

（7）保持各類導(dǎo)管通暢危重病人身上有時會有多根引流管，應(yīng)注意妥善固定