肛管直腸疾病-痔

痔

中醫(yī)外科教研室

拿破侖的滑鐵盧戰(zhàn)役23痔的源流

人類對痔病的認(rèn)識有著悠久的歷史，商代《山海經(jīng)》最早提出痔的病名。春秋《五十二病方》最早記錄了痔的分類和證候。東漢的《神農(nóng)本草經(jīng)》記載了治療痔瘺的藥物。4痔的定義中醫(yī)認(rèn)為痔有廣義和狹義之分廣義的痔泛指所有肛門病，如肛裂稱為鉤腸痔，直腸癌稱為鎖肛痔，直腸息肉稱為息肉痔等狹義的痔指的是西醫(yī)所說的痔病。5痔的傳統(tǒng)概念傳統(tǒng)上認(rèn)為痔是直腸末端粘膜下和肛管皮下的靜脈叢擴(kuò)大曲張所形成的柔軟靜脈團(tuán)。是臨床上常見病、多發(fā)病。痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。

6痔的現(xiàn)代概念痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的局部團(tuán)塊。痔亦分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。7痔的分類內(nèi)痔外痔

靜脈曲張外痔

血栓外痔結(jié)締組織外痔炎性外痔混合痔8古

代

分

類9有關(guān)痔的名詞痔痔瘡痔病痔核痔塊痔體痔組織內(nèi)痔外痔混合痔血栓外痔結(jié)締組織外痔靜脈曲張外痔炎性外痔母痔子痔10痔的流行病學(xué)“十男九痔、十女十痔”

我國痔發(fā)病率46%

英國痔患病率為13.3％

美國痔發(fā)病率約為5%高發(fā)病率11內(nèi)痔特點(diǎn)發(fā)病率高。好發(fā)于3、7、11點(diǎn)。關(guān)于痔的本質(zhì)有兩種說法，目前尚無定論，但以肛墊學(xué)說為主。13痔的結(jié)構(gòu)成分

粘膜上皮動(dòng)脈血管靜脈叢動(dòng)—靜脈吻合纖維—肌性組織（Treitz肌）

14誘因飲食不節(jié)：饑飽不適、嗜食辛辣、飲酒。久坐、久站、久蹲。久瀉、久痢、久咳不止。便秘、腹瀉、排便習(xí)慣不良。妊娠、分娩、月經(jīng)不調(diào)。過度勞累、負(fù)重遠(yuǎn)行。15病因病機(jī)風(fēng)熱下沖濕熱下注中氣下陷局部氣血郁滯，經(jīng)脈不通，血熱相搏，氣血縱橫，經(jīng)脈交錯(cuò)，蘊(yùn)結(jié)肛門，結(jié)滯不散，凝積于肛門局部痔氣滯血瘀16內(nèi)痔是如何形成的靜脈曲張學(xué)說肛墊下移學(xué)說17其它病因?qū)W說海綿體血管增生學(xué)說炎癥性刺激學(xué)說肛管狹窄學(xué)說括約肌功能下降下說痔靜脈泵功能下降學(xué)說直腸肛管力失衡說

各種學(xué)說均不能全面解釋痔的成因，均有其片面之處，客觀的說，痔的成因是復(fù)雜的，是多種因素的綜合產(chǎn)物。18誘因19臨床表現(xiàn)20便血間斷性、無痛性、便鮮血記住21脫出22癥狀便血—間斷性，無痛性，便鮮血。脫出—肛內(nèi)物脫出于肛門外。（肛門下墜、異物感。）肛門潮濕、瘙癢。肛門下墜、異物感。23檢查肛門外觀—正常肛門指診—可以觸到較為晚期的痔核，表現(xiàn)為肛管處縱形的柱狀增厚隆起。肛門鏡——齒線上方肛管處粘膜隆起。狀如草莓，大小不一。色鮮紅或紫紅或灰白色。表面糜爛、潰瘍或滲血、出血點(diǎn)。24分期第一期：排便時(shí)帶血，無脫出，齒線上粘膜呈結(jié)節(jié)狀隆起。第二期：排便時(shí)帶血，滴血或射血，內(nèi)痔脫出，可以自行回納。第三期：排便時(shí)或咳嗽、勞累、負(fù)重引起腹壓增加時(shí)，均可發(fā)生內(nèi)痔脫出，不能自行回納。第四期：脫出不能回納25嵌頓痔是內(nèi)痔的特殊類型，也稱內(nèi)痔的急性發(fā)作。是指內(nèi)痔脫出不能回納，出現(xiàn)缺血并繼發(fā)感染，表現(xiàn)為痔核及皮膚充血水腫、血栓形成，甚至糜爛、出血、壞死等。2627內(nèi)痔二期內(nèi)痔一期內(nèi)痔三期28外痔血栓外痔

用力排便后，在肛門緣皮下突然出現(xiàn)一個(gè)圓形的腫塊，伴有明顯的疼痛，腫塊越大，疼痛越重，排便或活動(dòng)時(shí)更為嚴(yán)重，甚影響行走，患者常常坐臥不寧。腫塊表面顏色暗紅，觸之較硬，光滑可動(dòng)，位置表淺，多在皮下，觸痛明顯。血栓外痔30

結(jié)締組織外痔

結(jié)締組織外痔的癥狀一般不明顯，僅有肛門處輕度的異物感，或由于外痔的存在導(dǎo)致大便后糞便擦不干凈而污染內(nèi)褲的表現(xiàn)。檢查時(shí)可以看到肛門存在著散在的或環(huán)狀的或雞冠狀或不規(guī)則狀的皮膚突起，表皮皺折增多、變深，并常伴有色素沉著，觸之柔軟無疼痛。在女性患者多位于前后位。結(jié)締組織外痔3132靜脈曲張外痔

靜脈曲張性外痔無明顯自覺癥狀，往往有輕度的肛門墜脹感，或肛門潮濕不適感。檢查時(shí)可見肛門兩側(cè)或周圍有柔軟的半圓形隆起，且表皮常較松弛，而且這種隆起于下蹲時(shí)或排便時(shí)較為明顯，而平臥休息時(shí)可以縮小，一般沒有壓痛。

33炎性外痔

肛周皮膚皺壁或其它類型的外痔繼發(fā)感染時(shí)，稱為炎性外痔，表現(xiàn)為局部充血、水腫，疼痛明顯。34外痔分類示意圖35混合痔兼有內(nèi)外痔的特點(diǎn)混合痔治療37內(nèi)治法風(fēng)熱腸燥—祛風(fēng)清熱，涼血潤燥涼血地黃湯濕熱下注—清熱利濕，消腫止痛臟連丸氣滯血瘀—活血消腫，理氣止痛止痛如神湯脾虛氣陷—補(bǔ)中益氣，升提固脫補(bǔ)中益氣湯38中成藥和西藥止紅腸澼丸、痔漏丸、臟連丸、地榆槐角丸、荷葉丸、消痔丸、痔瘡?fù)琛⑹嬷掏?、化痔丸、化痔靈、痔瘡片、痔速寧、化痔片、消痔片等……消脫止、痔根斷、邁之靈。39外治法中藥泡洗湯藥：苦參湯。 成藥：皮膚康洗劑。塞藥法 化痔栓、洗必泰痔瘡栓、九華栓敷藥法 馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、九華膏枯痔法枯痔散外敷、枯痔釘40手術(shù)法內(nèi)痔注射術(shù)：適用于內(nèi)痔（I、II期）。內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)：適用于內(nèi)痔（II、III期）。外痔剝離術(shù)：適用于靜脈曲張外痔、血栓外痔。外痔切除術(shù)：適用于外痔?；旌现掏馇袃?nèi)扎術(shù)：適用于混合痔。41注射治療注射法指將藥物直接注射在痔核上的一種治療方法。根據(jù)藥物的不同分為硬化萎縮法和壞死枯脫法。常用的藥物：消痔靈。常用的方法：四步注射法。適應(yīng)證：內(nèi)痔I、II期。并發(fā)癥：出血、疼痛、發(fā)熱、暈厥、硬結(jié)、復(fù)發(fā)。42四步注射法第一步第二步第三步第四步43結(jié)扎法單純結(jié)扎法

非貫穿結(jié)扎法

貫穿結(jié)扎法。分段結(jié)扎法膠圈套扎法

牽拉套扎法

血管鉗套扎法

吸引套扎法44單純結(jié)扎法貫穿結(jié)扎法分段結(jié)扎法454647血栓外痔切除術(shù)4849微創(chuàng)手術(shù)HCPTRPHCOOKPPHTSTLigsure50微創(chuàng)手術(shù)HCPTRPHCOOKPPHTSTLigasureTEMLCR51高頻電容場（HCPT）適應(yīng)證：內(nèi)痔、外痔和混合痔。52操作方法在外痔部分，用電刀作“V”形切口，注意保留肛管皮瓣，用組織鉗提起“V”字形皮瓣，將皮瓣下方的外痔靜脈叢剝離至齒線上0.2cm處提起痔核，然后用電鉗夾緊痔核基底部，用紗布保護(hù)正常組織，踩下腳控開關(guān)約3～50秒后儀器將自動(dòng)報(bào)警。如果痔核較大,可在同一痔核不同平面反復(fù)鉗夾直至滿意為止。取下治療電鉗,痔核的基底部出現(xiàn)一約2～3mm寬的白色干結(jié)組織，距該干結(jié)組織約1～2mm處用電刀將痔核切除。53RPH（痔上粘膜自動(dòng)套扎）繞線輪負(fù)壓接口槍口發(fā)射頭與膠圈負(fù)壓釋放開關(guān)1.槍柄2.槍體3.槍管54自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH）－手術(shù)步驟窺視、消毒吸引，轉(zhuǎn)輪套扎、釋放-取膝胸位側(cè)臥位或截石位，術(shù)野常規(guī)消毒。-插入肛窺器，消毒直腸與肛管，顯露齒狀線和內(nèi)痔塊。-經(jīng)肛窺器置入槍管并對準(zhǔn)目標(biāo)，在負(fù)壓抽吸下組織被吸入槍管內(nèi)。-當(dāng)負(fù)壓值達(dá)到-0.08至-0.1MPa，轉(zhuǎn)動(dòng)繞線輪。-準(zhǔn)確轉(zhuǎn)動(dòng)繞線輪360度，釋放膠圈。-打開負(fù)壓釋放開關(guān)，釋放被套扎的組織(約食指尖大?。?。55痔上粘膜套扎法RPH－基本套扎方法痔塊基底套扎法

痔塊上緣套扎法：套扎痔塊上緣的粘膜（距齒狀線約1.5～2cm）

痔上粘膜套扎法：套扎痔塊上方的粘膜(位于齒狀線以上3～4cm)1.5～2cm3～4cm56倒三角套扎法串聯(lián)式套扎法RPH－聯(lián)合套扎方法◆將“痔塊基底套扎法”與“痔上粘膜套扎法”聯(lián)合施行

串聯(lián)式套扎法：在痔塊上緣套扎一個(gè)點(diǎn)；再在其上方的痔上粘膜套扎一個(gè)點(diǎn)。

倒三角套扎法：在痔塊上緣套扎一個(gè)點(diǎn)；再在其上方的痔上粘膜套扎兩個(gè)點(diǎn)。57PPH58器具59手術(shù)步驟60手術(shù)原理內(nèi)痔上緣環(huán)形切除直腸下段粘膜及粘膜下組織2-3cm，并同時(shí)進(jìn)行吻合，使下段的肛墊向上懸吊。位于粘膜下層供給痔的動(dòng)脈被切斷，術(shù)后痔血供減少，逐漸萎縮。61優(yōu)點(diǎn)術(shù)后基本無痛不切除肛墊、術(shù)后精細(xì)控便功能不受影響具有損傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后痛苦少、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少62手術(shù)技巧吻合口高低荷包起止點(diǎn)、深度、跨度、針距、均勻與否檢查吻合器旋緊時(shí)推進(jìn)不是拉出女性患者旋緊后檢查陰道后壁切除一氣呵成檢查出血點(diǎn)，縫扎63TSTTST手術(shù)運(yùn)用特制的肛門鏡形成不同的開環(huán)式的窗口，只暴露有痔區(qū)的粘膜，針對性更強(qiáng)。TST手術(shù)采用分段切除吻合的辦法，可以間斷的保留正常的直腸粘膜，可有效預(yù)防術(shù)后吻合口狹窄。TST手術(shù)植入的鈦釘?shù)臄?shù)量少，可能降低術(shù)后鈦釘引起的肛門的不適感。6465銅離子電化學(xué)治療

銅離子電化學(xué)治療的基本原理是在適當(dāng)電場作用下，利用銅離子與血液中的有效成分發(fā)生電化學(xué)反應(yīng)，使病變處內(nèi)部產(chǎn)生電解質(zhì)的改變（酸堿中毒），血流變慢逐漸凝固，以及異物和電流在血管內(nèi)引起的血栓形成，血管壁上皮細(xì)胞水腫，有效而安全地引起無菌性炎癥、組織機(jī)化血管閉塞促進(jìn)周圍組織纖維化從而消除粘膜下層血管出血性病變，防止脫出，不引起出血和感染，避免了其