輸液組講課-一例鎖骨下動脈瘤合并顱骨骨瓣減壓術(shù)患者的PICC置管護理

一例鎖骨下動脈瘤合并顱骨

骨瓣減壓術(shù)患者的PICC護理心胸外科?？谱o士病例介紹01護理重難點02護理措施03經(jīng)驗總結(jié)04目錄入院診斷手術(shù)病情觀察12月17日21時急診入院頸胸部CT示：右側(cè)頸部巨大腫塊，血腫壓迫氣管，胸腔積液。擬“右鎖骨下動脈瘤破裂”收治入科?；颊呗榘矕|，男，19歲，2015年12月17日因“頸部按摩后疼痛4日，頸部疼痛加重伴腫脹1日”入院12月18日9:10發(fā)現(xiàn)病人鼻出血，請耳鼻喉科會診2015年12月17日在急診全麻體外循環(huán)下行“右鎖骨下動脈瘤切除、縱膈頸部血腫清除、右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)”術(shù)后安返ICU病例介紹病情觀察病情觀察手術(shù)轉(zhuǎn)入病房于17:54行頭顱CTA檢查：右側(cè)大腦中動脈分支栓塞致大面積腦梗，中線輕度移位，查雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)直徑5mm，左側(cè)直徑4mm，光反應(yīng)遲鈍，顱內(nèi)壓增高09:45患者呼之不應(yīng)，壓迫眶上神經(jīng)有痛處反應(yīng)，請神經(jīng)內(nèi)科會診，期間觀察到左側(cè)肢體活動不佳2016年1月2日病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通病房2015年12月18日為防止顱內(nèi)壓持續(xù)增加導致腦疝，于18：23在急診全麻下行“腦脊膜膨出修補術(shù)、去顱骨骨瓣減壓術(shù)”術(shù)后安返ICU病例介紹靜脈輸液導管的選擇12.17-12.19股靜脈CVC留置針12.19-12.30股靜脈CVC12.30-1.6留置針1.7-PICC導管為什么我們早期選擇股靜脈導管？而不是一開始就直接是PICC？問題一A病情決定C醫(yī)生操作E監(jiān)測患者CVPB操作時間比PICC短D可以滿足患者現(xiàn)階段的需求F血流動力學的監(jiān)測早期選擇CVC的原因偏癱側(cè)放置PICC導管如何進行功能鍛煉？問題二1、經(jīng)17/12至30/12治療，患者基本情況穩(wěn)定。2、患者長期臥床，體質(zhì)指數(shù)低3、患者病情后期需要長期液體輔助治療如：腸外營養(yǎng)、血管活性藥物、抗生素和脫水劑等。病情變化術(shù)后用藥多巴胺3.5ug/kg.minA抗心律失常藥：胺碘酮B各類膠體：血漿、紅懸等C補充電解質(zhì)：氯化鉀F抗生素：頭孢哌酮、萬古霉素等E脫水劑：甘露醇等D滲透壓和PH值藥名滲透壓PH胺碘酮4.1多巴胺2772.5-4.5甘露醇1098萬古霉素~3002.5-4.5頭孢哌酮3074.5-6.5氯化鉀600-80054、經(jīng)以上綜合評定，2016年1月7日在B超引導下，經(jīng)左側(cè)貴要靜脈置入PICC導管術(shù)前護理：1、評估：01身體狀況03穿刺部位皮膚的情況02疾病情況、血管情況（鎖骨下、上腔靜脈）04心理狀況（外形的改變、角弓畸形）PICC導管護理術(shù)前評估0級完全癱瘓，不能作任何自由運動Ⅰ級可見肌肉輕微收縮Ⅱ級肢體能在床上平行移動Ⅲ級肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面Ⅳ級肢體能做對抗外界阻力的運動Ⅴ級肌力正常，運動自如放置PICC導管時的肌力肌力分級術(shù)前評估

營養(yǎng)評分（NRS）：3分BMI：16.5置管難度：1、右側(cè)鎖骨下動脈瘤2、左側(cè)肢體偏癱，肌力Ⅰ級PICC導管護理術(shù)前護理：2、置管宣教:1）向患者及家屬詳細介紹PICC置管的目的2）優(yōu)點:使患者了解PICC不僅能減少反復靜脈穿刺帶來的痛苦,更重要的是保證藥物及時、安全、有效地輸注,避免藥物刺激。3）可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理,重點強調(diào)置管的必要性。PICC導管護理術(shù)中護理：1、嚴格無菌操作，2、幫助患者取舒適的體位3、在B超引導下準確定位4、密切關(guān)注患者意識、瞳孔、心率、心律、呼吸、血壓等PICC導管的護理術(shù)后護理：1、繼續(xù)監(jiān)測患者生命體征的變化2、拍胸片確定導管尖端位置3、定期測量臂圍、觀察是否出現(xiàn)腫脹、疼痛、皮溫升高等癥狀4、定期進行置管肢體功能評定PICC導管護理術(shù)后護理：5、定期維護

1）輸液前、中、后沖管2）輸入高粘滯藥物（血制品、白蛋白、脂肪乳、甘油果糖、甘露醇）后沖管3）輸入TPN時，每4小時沖管，如滴入不暢及時沖管4）沖管方式：脈沖式?jīng)_管5）輸液結(jié)束、外出檢查需正壓封管6）貼膜在導管置入后第一個24小時更換（此患者因凝血低，有滲血，前3天每天更換）

6）更換敷料的原則

（1）更換敷料嚴格無菌操作技術(shù)（2）導管使用帶敷料貼膜貼膜固定。（3）無滲血后每周更換1-2次

（4）所有透明貼膜上清楚地記錄更換敷料的時間、置管長度、外露長度、雙簽名。PICC導管護理

PICC導管護理術(shù)后護理：

7、常見并發(fā)癥的預見性護理

a靜脈炎護理

b穿刺點滲漏、感染護理

c管道堵塞的護理

功能鍛煉1、手指關(guān)節(jié)屈曲伸直式

患者仰臥或坐位，操作者手握患者手指背側(cè)，掌心對第2-5患指端，做屈曲運動，重復運動10-15次，停3-5秒后，揉指，緩慢做伸直運動。2、腕關(guān)節(jié)掌屈指屈式

患者仰臥或坐位，操作者手握患者肢體手指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，做腕關(guān)節(jié)屈曲（掌屈）運動，重復運動10-15次，停3-5秒后，做伸展指屈（背屈）運動。健康教育

功能鍛煉3、肘關(guān)節(jié)屈伸式：

患者仰臥，呈功能位，操作者手握肢體肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，做伸直運動，重復運動10-15次，停3-5秒后，讓一側(cè)肢體肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，做屈曲運動。4、在家屬的幫助下被動使用握力器：

每次20下，停2-3秒，每日4-6次，可以減少患者機械性靜脈炎的發(fā)生。健康教育1.保持局部皮膚清潔干燥，觀察周圍皮膚有無發(fā)紅、腫脹、灼熱感、疼痛等炎性反應(yīng)2.指導家屬給以病人功能鍛煉

3.治療間歇期每周對PICC進行沖管、封管等維護4.嚴禁高壓注射造影劑，防止導管破裂5.患者出院后行康復治療及顱骨修補術(shù)，健康教育PICC維護及肌力恢復情況1月7日PICC置管2月8日帶管出院肌力測定Ⅰ級2-6月理療康復訓練四月余6月入腦外科整形PICC導管在位，肌力Ⅲ級病例介紹01護理重難點02護理措施03經(jīng)驗總結(jié)04目錄總結(jié)關(guān)于鎖骨下動脈瘤患者放置PICC導管的文獻目前很少通過本例病人PICC導管的放置、維護，給我的體會是：1、選擇放置導