外科總論心肺復蘇

我國心肺復蘇術發(fā)展歷程公元200年左右《華佗神方》一書的“急救奇藥方”中記載“自縊急救的治法”……一人以手按胸上，數(shù)動之；一人摩肘臂脛屈伸之。……并用人對口以氣灌之，其活更快。死者周圍制造聲響；倒掛樹枝上下拉放；

1773年書載，附臥于大車輪來回滾動；

1882年書載，附臥于馬背上奔波。我國醫(yī)圣張仲景早在《金匱要略》中就有胸外心臟按壓和人工呼吸的描述。195019601966封閉式胸部心臟按壓與人工呼吸相結合，心肺復蘇術誕生ZOLL提出電擊除顫，和人工呼吸胸外按壓構成了現(xiàn)代心肺復蘇術強調了心肺復蘇術中腦和神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復，誕生了心肺腦復蘇的新標準200020052010美國的PeterSafar和JamesElam醫(yī)生開始采用人工呼吸來復蘇病人1985發(fā)展為心肺復蘇學，每隔5年更新心肺復蘇指南西方心肺復蘇的發(fā)展歷史

cardiacarrest，CA

指心臟因各種急性原因突然停止有效的排血（并非停止跳動）而致循環(huán)和呼吸停頓的“臨床死亡”狀態(tài)。心搏驟停心臟驟停4種類型心搏停止無脈電活動快速型心律失常心室顫動心臟驟?；静∫蛐脑葱裕盒呐K性猝死心臟疾?。ㄐ穆墒СＥc心肌缺血）牽拉內臟引起的迷走反射非心源性：缺氧（呼吸系統(tǒng)疾病、淹溺、窒息）缺血（嚴重創(chuàng)傷、大量失血）中毒心臟驟停最常見病因6H5T低血容量（hypovolemia）低氧（hypoxia）酸中毒（acidosis）低/高鉀（hypo-/hyperkalemia）低血糖（hypoglycemia）低溫（hypothermia）中毒（toxins）心臟壓塞（cardiactamponade）張力性氣胸（tensionpneumothorax）心梗/肺梗（thrombosisofcoronaryorpulmonary）創(chuàng)傷（trauma）

時間就是生命心搏驟停的嚴重后果以秒計算

●心跳驟停:黑朦，意識障礙，突然倒地

●15秒:抽搐

●30秒:呼吸停止●1～2分鐘:瞳孔固定

●4分鐘:糖無氧代謝停止

●5分鐘:腦內ATP枯竭、能量代謝完全停止

●6分鐘:神經(jīng)元不可逆性損傷心肺復蘇黃金5分鐘時間就是生命－早CPR

CPR成功率與開始搶救的時間密切相關,從理論上來說，對于心源性猝死者，每分鐘大約10%的正相關性：心搏驟停1分鐘內實施CPR--成功率＞90%心搏驟停4分鐘內實施CPR--成功率約60%心搏驟停6分鐘內實施CPR--成功率約40%心搏驟停8分鐘實施CPR--成功率約20%且僥幸存活者可能已“腦死亡”心搏驟停10分鐘實施CPR成功率幾乎為0CPR2010國際新指南

復蘇的成功率與開始CPR的時間密切相關

時間就是生命心肺復蘇黃金5分鐘心肺復蘇的定義CPR

（CardiopulmonaryResuscitation），即心肺復蘇術，是指針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，以人工呼吸代替病人自主呼吸，以心臟按壓形成暫時的人工循環(huán)，并通過各種手段誘發(fā)心臟自主搏動。在復蘇過程中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復是目標，所以心肺復蘇也就擴展為心肺腦復蘇。（cardiopulmonarycerebralResuscitation,CPCR)

1）觸摸頸動脈搏動：可用食指及中指指尖先觸及氣管正中部位，然后向旁滑移2—3cm。在胸鎖乳突肌內側輕輕觸摸頸動脈是否有搏動。2）同時觀察呼吸：胸廓有無起伏。3）注意點：觸摸頸動脈不能用力過大，以免頸動脈受壓，妨礙頭部供血；檢查時間不要超過10s；注意避免觸摸感覺錯誤（將自己手指的搏動感覺為患者脈搏）；判斷應綜合審定，如無意識、皮膚粘膜發(fā)紺、雙側瞳孔散大，再加上觸不到脈搏，即可判定。判斷心跳、呼吸是否停止為何取消“一看二聽三感覺”？原來的“一看二聽三感覺”在現(xiàn)場混亂嘈雜的環(huán)境中很難實行，很容易聽不準。既不合理，又很耗時！現(xiàn)在看呼吸是否停止就是---敞開衣服，看胸腹是否有呼吸運動起伏！復蘇程序-三階段

初期復蘇(basiclifesupport,BLS)后期復蘇(advancedlifesupport,ALS)復蘇后治療（postresusitationtreatment,PRT）

一、初期復蘇定義：是發(fā)生呼吸循環(huán)驟停的現(xiàn)場急救措施，包括發(fā)現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停的現(xiàn)象、進行人工呼吸與心臟按壓、電除顫等。目的：徒手或應用取之即得的設備，用簡單易行的方法，迅速有效地建立呼吸與循環(huán)支持，盡可能恢復生命器官的血供和氧供，為病人爭取進一步治療的機會。“C”

心臟按壓“A”

通暢氣道“B”

人工呼吸“D”

電除顫初期復蘇流程注：更改了舊指南的“ABCD”流程C（compression）

心臟按壓目的：建立人工循環(huán)，以維持心臟的充盈和搏出，并誘發(fā)心臟自主搏動。方法：胸外心臟按壓同步腹部按壓胸內心臟按壓胸外按壓要點按壓部位兩乳連線中點胸骨中下1/3交界高品質的胸外按壓按壓方法快速、有力掌根重疊、交叉、垂直，下陷至少5cm，不超過6cm；持續(xù)平穩(wěn)，至少100次/分，不超過120次/分，保證回彈。2″-2.4″嬰兒胸外按壓的兩種方法按壓/呼吸比

30：2

每分鐘更多次的按壓冠狀動脈灌注壓提高25%無論雙人或單人法均采用30：2連續(xù)五組為一循環(huán)胸外按壓有效標志1、能觸及到大動脈搏動或收縮壓>8kpa（60mmHg）2、病人面色、口唇、指甲床及皮膚顏色由發(fā)紺轉為紅潤。3、擴大的瞳孔逐漸回縮或出現(xiàn)睫毛反射。4、呼吸狀態(tài)改善或恢復自主呼吸。5、昏迷逐漸變淺或出現(xiàn)掙扎。同步腹部按壓方法：在胸外按壓的放松期，由助手進行同步腹部按壓。按壓部位在劍突與臍部連線的中點處。目的：增加靜脈回流與舒張期血壓，產(chǎn)生主動脈反流，相當于主動脈內球囊反搏。胸內心臟按壓適應癥：胸廓嚴重畸形、外傷性張力性氣胸、多發(fā)肋骨骨折、心臟壓塞、心胸外科手術已開胸的病人。方法：切口選于第4-5肋間，胸骨左緣2cm處，沿肋間至左腋前線。將心臟托于掌心，以除拇指外的四指對準大魚際肌群部位進行按壓，忌用指端用力，以免損傷心臟。優(yōu)點：更好地維持血流動力學的穩(wěn)定，更容易恢復心臟自主節(jié)律，有利于腦功能的保護。A（airway）保持氣道通暢開放氣道頭偏向一側手指或吸引清除口腔內異物解除昏迷病人舌后墜確保人工呼吸、人工循環(huán)有效人工呼吸開放氣道方法：普通患者：仰頭抬頦法

頸椎損傷患者：托頜法壓頭抬頦法最常用的徒手開放氣道方法一手掌壓前額，另只手中示食指向上向前抬高下頜，兩手合力頭后仰頭后仰程度為：下頜、耳廓的聯(lián)線與地面垂直抬頦時，防止用力過大壓迫氣道托頜法雙手在患者頭部兩側、握緊下頜角雙肘支撐在患者平躺平面用力向上托下頜、拇指分開口唇頭頸不后仰、專業(yè)人員必掌握

每次人工呼吸的時間要1s以上（吹氣）

給予足夠的潮氣量使胸廓抬起采用按壓：通氣比為30:2成人呼吸頻率10次/分，小兒呼吸頻率16-20次/分避免過度通氣，氣管插管輔助呼吸潮氣量6-7ml/kgB(breathing)人工呼吸人工呼吸的方法口對口口對鼻口對口鼻(嬰幼兒)使用簡易呼吸器球囊━面罩裝置操作要點選擇適合面罩操作者在患者頭側Ｅ－Ｃ手法有氧—球囊擠壓1/3無氧—球囊擠壓1/2擠壓時間﹥1秒原理：除顫儀產(chǎn)生電流通過胸壁，達到心肌細胞，使心肌細胞去極化，從而終止心室顫動。Defibrillation電除顫方法：胸外電除顫胸內電除顫1）大部分（80%—90%）成人突然非創(chuàng)傷心跳驟停的最初心律失常為室顫；2）除顫是對室顫最有效的治療；3）隨著時間的推移，除顫成功的機率迅速下降，每過1min約下降7%—8%；4）室顫常在數(shù)分鐘內轉變?yōu)樾呐K停搏，則復蘇成功的希望很小。除顫必須及早進行的原因除顫成功隨時間延誤而降低每延誤一分鐘，存活率降低7-10%心室顫動常在幾分鐘內轉為心跳停止早期除顫（1分鐘內）成功率97%（1）體位：患者平臥于病床上，將胸前衣物解開并移走其他異物，特別是金屬類的物品，如項鏈、紐扣等。（2）電極板的準備：電極板上均勻涂上導電糊，或包裹4—5層紗布后在鹽水中浸濕。1.胸外電除顫（3）電極位置

1.經(jīng)典：前-側位右側放在右錢上胸部（鎖骨中線上），左側放在左乳頭左側。2.其他：前-左肩胛，前-右肩胛3.電極位置對除顫無影響4.避免將電極板/電極片直接放在裝有ICD等植入裝置上（4）除顫能量的選擇單相波除顫：初始及后續(xù)電擊均采用360J雙相波除顫各產(chǎn)品不同，在120J～200J范圍；小兒為2J/kg多數(shù)除顫器均在顯著位置標明有效除顫電能不了解所用設備的有效劑量時，直接用200J，其后選相同或更大劑量若電擊成功除顫后復發(fā)，再次電擊時采用先前成功除顫的電能進行（5）電擊次數(shù)及再評價對所有室顫/無脈搏的室速電除顫治療時，均采用單次電擊策略單次電除顫完畢，立即行胸外心臟按壓完成5個30:2周期（約2分鐘）的CPR后，再停止CPR檢查是否恢復自主心律及脈搏2.胸內電除顫適應癥：胸腔已經(jīng)切開的病人電極板的準備：用生理鹽水濕透的紗布包裹電極板位置：放置在心臟的前、后壁將心臟夾緊除顫能量的選擇：成人為20-100J，小兒為5-50J；從小劑量開始，逐漸加量。3.自動體外除顫器先給予電擊？先進行心肺復蘇？當可以立即取得AED時，對于有目擊的成人心臟驟停，應盡快使用除顫器。若成人在未受監(jiān)控的情況下發(fā)生心臟驟停，或不能立即取得AED時，應該在他人前往獲取以及準備AED的時候開始心肺復蘇，而且視患者情況，應在設備可供使用后盡快嘗試進行除顫。

高質量心肺復蘇

基礎生命支持流程二、后期復蘇(ALS)特點：是初期復蘇的繼續(xù)。目的：建立和維持有效的肺泡通氣和循環(huán)功能。后期復蘇（ALS）生理參數(shù)監(jiān)測。高級氣道管理和通氣支持。建立通暢的血管通路。病因鑒別診斷與積極處理。在基本生命支持基礎上，積極治療以進一步提高恢復自主循環(huán)的可能。生理參數(shù)監(jiān)測進一步強調了生理參數(shù)監(jiān)測以優(yōu)化心肺復蘇質量并檢測是否恢復自主循環(huán)。

1、ECG2、脈搏氧飽和度(SpO2)或透皮氧分壓(tcPO2)

3、直接動脈壓監(jiān)測

4、監(jiān)測中心靜脈壓5、PETCO26、每搏輸出量變異度7、尿量呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（end-tidalCO2pressure,PETCO2)波形圖監(jiān)測是預測自主循環(huán)恢復可能性的客觀指標，可以確認并監(jiān)測氣管插管位置和心肺復蘇質量。高級氣道管理和通氣支持只要有條件，通常使用純氧進行呼吸支持。BLS中使用的人工呼吸方法均可在ALS中實施。推薦建立人工氣道，并使用簡易呼吸器或機械通氣進行人工呼吸。氣管內導管喉罩食管氣管聯(lián)合導管確定導管位置目的提高心臟按壓效果，激發(fā)心臟復跳、增強心肌收縮力提高周圍血管阻力，增多心肌血流和腦血流降低除顫閾值，利于除顫和防止室顫復發(fā)糾正酸血癥或電解質失衡藥物治療外周靜脈給藥：推藥后再推20ml液體利于藥物進入循環(huán)。2.骨內給藥：藥物劑量與靜脈給藥相同，但國內難以實現(xiàn)。3.中心靜脈給藥：熟練操作的急救人員實施。4.氣管導管內給藥：如果不能建立以上通道可氣管內給藥，通常氣管內給藥劑量是靜脈劑量的2-2.5倍，之前用注射用水稀釋（5-10ml）。給藥途徑CPR期間最常用的心血管活性藥物顯著升高中心動脈壓，增加冠狀動脈和腦灌注壓應用大劑量腎上腺素是禁忌或有害的

建議成人每3-5分鐘應用腎上腺素1mg

兒童劑量：0.1mg/kg

靜脈給藥\骨內給藥\氣管內給藥

腎上腺素與V1受體作用后可引起周圍皮膚、骨骼肌小腸和脂肪血管的強烈收縮，而對冠狀動脈血管和腎血管收縮作用較輕，對腦血管有擴張作用。

建議為CPR期間替代的血管升壓藥尚無研究證明加壓素可提高心肺復蘇長期預后建議可用40U加壓素替代首劑量或第二次劑量的腎上腺素血管加壓素暫時提升血壓，不宜用于長時間維持血壓劑量不同產(chǎn)生的效果不一樣常用劑量2-20ug/min/kg多巴胺與多巴酚丁胺胺碘酮

對于心室顫動/無脈性室性心動過速患者，在進行心肺復蘇、實施2～3次電擊除顫，以及給予血管加壓素以后，如果室性心律失常仍存在，可以考慮給予胺碘酮。初始劑量為150mg稀釋后10min內推注，維持劑量為1mg/min持續(xù)滴注6h。以后根據(jù)病情逐漸減量至0.5mg/min維持18h。傳統(tǒng)應用較多的抗室性心律失常藥適應證：不建議常規(guī)使用。但是室顫/無脈性室性心動過速導致心臟驟停，在出現(xiàn)自主循環(huán)恢復后，可以考慮立即開始或繼續(xù)施用。用法：考慮靜脈注射利多卡因100mg（1～1.5mg），每隔5～10分鐘追加0.5～0.75mg/kg最大用藥量3mg/kg利多卡因應用指征：電擊無效的頑固性VF、或快速性室性心律失常并可能有低鎂血癥尖端扭轉型室性心動過速洋地黃中毒用法：1-2g，5-20min緩慢推注硫酸鎂消除迷走神經(jīng)作用的藥物，對于心搏停止患者無已知的不良作用，可用于治療嚴重心動過緩和心搏停止但無動物和人類的隨機研究支持該藥可改善預后首次劑量為0.5mg，3-5min后可重復，總劑量為3mg不再建議在治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī)性使用阿托品阿托品β-腎上腺素受體阻滯劑適應癥：目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后常規(guī)使用。但是因室顫/無脈性室性心動過速導致心臟驟停而入院后，可以考慮盡早開始或繼續(xù)口服或靜脈注射。禁忌癥：嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯、嚴重充血性心力衰竭、支氣管痙攣、預激綜合征、嚴重抑郁、外周血管雷諾現(xiàn)象。

適應癥：已經(jīng)明確患者發(fā)生心臟停搏前直到停搏時存在高鉀血癥。已經(jīng)知道患者發(fā)生心臟停搏前存在代謝性酸中毒。碳酸氫鈉用量（mmol）=BE×體重（kg）×0.25,補堿速度15ml/min碳酸氫鈉不能提高除顫的成功率和最終存活率。Hb氧解離曲線左移而抑制Hb釋氧。NaHCO3離解出的HCO3與H+結合又可產(chǎn)生大量CO2，后者易通過血腦屏障和細胞膜，進入腦和心肌細胞形成“反常性”細胞內酸中毒。堿血癥使K+從細胞外向細胞內轉移而致低鉀血癥，嚴重時可危及心臟。醫(yī)源性堿血癥的危害-液體治療適應癥：治療低血容量。以晶體液為主，適當輸入膠體液，維持CVP于10-15cmH2O，SVV于13%左右。除非有明顯的失血或低血糖，否則不主張輸血、避免使用含糖溶液。心肺復蘇終止指標

①病人已恢復自主呼吸和心跳。

②確定病人已死亡。③心肺復蘇進行30分鐘以上，檢查病人仍無反應、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮。三、復蘇后治療主要內容：重建有效的器官和組織灌注防治多器官功能不全開始有關提高長期生存率和神經(jīng)功能恢復的治療器官功能評估與支持呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)腦死亡定義：全腦（包括腦干）功能不可逆性喪失的狀態(tài)診斷：先決條件：昏迷原因明確、排除各種原因的可逆性昏迷臨床判定：1、意識完全喪失，無任何自主動作；2、對疼痛刺激無任何體動反應；3、腦干反射（角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射等)全部消失；4、無自主呼吸確認試驗：以下至少一項陽性1、腦電圖呈電靜息；2、經(jīng)顱多譜勒超聲無腦血流灌注；3、體感誘發(fā)電位P36以上波形消失觀察時間：首次判定后，12h復查無變化方可判定維持內環(huán)境穩(wěn)定酸堿平衡血糖腦保護

又稱為腦復蘇

(cerebralresuscitation)，是防治心搏停止后缺血缺氧性腦損傷所采取的措施。

復蘇的長期關鍵目標——腦功能保護！20%復蘇成功存活者存在永久性腦功能障礙。1.腦血、養(yǎng)供需平衡腦灌注壓：腦血流自身調節(jié)，灌注壓50-150mmHg。血細胞壓積：適當?shù)难合♂?，維持