感染性休克-護(hù)理查房課件

感染性休克護(hù)理查房感染性休克-護(hù)理查房主要內(nèi)容

病史匯報(bào)實(shí)驗(yàn)室檢查護(hù)理診斷護(hù)理措施

感染性休克-護(hù)理查房姓名:

童樹芳性別：女年齡:

79歲主訴:

腰部隱痛伴畏寒、發(fā)熱2天醫(yī)療診斷:感染性休克、泌尿系感染、糖尿病。病例簡(jiǎn)介感染性休克-護(hù)理查房病例簡(jiǎn)介患者因“腰部隱痛伴畏寒、發(fā)熱2天”于2016年5月26日入院。兩日前患者無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)腰肋部隱痛伴畏寒、寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40度后出現(xiàn)昏迷就診，一日前夜間出現(xiàn)平臥后胸悶、氣喘，坐立后好轉(zhuǎn)癥狀，為進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入我科。入科處理：予心電監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，一級(jí)護(hù)理，病危，禁食，予抗感染、抑酸護(hù)胃、補(bǔ)液擴(kuò)容、活血化瘀、預(yù)防靜脈血栓、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。感染性休克-護(hù)理查房入科時(shí)基本情況神志：清瞳孔:雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反應(yīng)均遲鈍。體溫:36.2℃心率：133次/分呼吸：38次/分脈氧:95%(呼吸機(jī)輔助呼吸，F(xiàn)io250%)血壓:140/68mmHg管道：胃管、右股靜脈置管、導(dǎo)尿管、DVT評(píng)分：10分（低度）疼痛評(píng)分：5分感染性休克-護(hù)理查房病史:1.現(xiàn)病史：患者因“腰部隱痛伴畏寒、發(fā)熱2天”于2016年5月26日入院。兩日前患者無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)腰肋部隱痛伴畏寒、寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40度后出現(xiàn)昏迷入漣水人民醫(yī)院就診，一日前夜間出現(xiàn)平臥后胸悶、氣喘，坐立后好轉(zhuǎn)癥狀，為進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入我科。2.既往史：有糖尿病史3.遺傳史：否認(rèn)家族遺傳性病史。4.過敏史：否認(rèn)藥物食物過敏史。感染性休克-護(hù)理查房體格檢查雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率133次/分率齊。腹平，無腹壁靜脈曲張，未見腸型、蠕動(dòng)波、右側(cè)腰腹部疼痛（+），移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分。感染性休克-護(hù)理查房2016-05-26白細(xì)胞21.41×109／L2016-05-26乳酸3.6mmol/L2015-05-27白細(xì)胞22.07×109／L2016-05-27乳酸1.7mmol/L2015-05-28白細(xì)胞15.24×109／L2016-05-28乳酸1.4mmol/L2015-05-29白細(xì)胞11.56×109／L2016-05-29乳酸正常2015-05-30白細(xì)胞9.27×109／L2016-05-30乳酸正常實(shí)驗(yàn)室檢查感染性休克-護(hù)理查房主要護(hù)理診斷：1.生命危險(xiǎn)：與病情危重有關(guān)2.氣體交換受損：與微循環(huán)障礙、缺氧有關(guān)3.排尿模式改變：與留置導(dǎo)尿有關(guān)4.有導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn):與放置深靜脈置管有關(guān)5.引流管效能降低：與引流管易堵塞扭曲有關(guān)6.有血栓形成的危險(xiǎn)：與臥床、放置深靜脈置管有關(guān)7.自理能力喪失：與病情危重有關(guān)8.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食有關(guān)9.水電解質(zhì)紊亂：

與患者嘔吐，腹瀉有關(guān)10.組織灌注不足：

與體液丟失過多有關(guān)11.焦慮、恐懼

:與對(duì)疾病恐懼、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)12.知識(shí)缺乏:

缺乏疾病的預(yù)防及保健知識(shí)感染性休克-護(hù)理查房

生命危險(xiǎn)：與病情危重有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：

住院期間病人得到嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。

護(hù)理措施：1.專人專護(hù)，床邊不離護(hù)理人員，予以心電監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助呼吸。2.嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)測(cè)量并記錄生命體征及神志，瞳孔，q2h測(cè)血糖，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖的變化，控制血糖水平，防止低血糖，發(fā)現(xiàn)異常立即配合醫(yī)師積極搶救。3.保證各項(xiàng)治療及操作及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行。4.合理安排輸液次序，及輸液滴速。5.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量及每小時(shí)尿量。6.準(zhǔn)確及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，血管活性藥物單獨(dú)一路，并有標(biāo)識(shí)。7.搶救藥品、除顫儀處于應(yīng)急狀態(tài)，床邊備用。8.電極放置部位應(yīng)避開胸骨右緣及心前區(qū)，以免影響做心電圖和緊急電除顫，

電極1~2天更換一次，電極松動(dòng)時(shí)隨時(shí)更換。9.遵醫(yī)囑及時(shí)正確采集標(biāo)本，及時(shí)送檢。

護(hù)理評(píng)價(jià)：

2016.5.3008：00病人得到嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。

感染性休克-護(hù)理查房

氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍。

護(hù)理措施：1.床頭抬高30°，翻身q2h,口腔護(hù)理q6h/天，保持口腔清潔?？刂剖覝?8～22℃，濕度60～70％。2.正確固定呼吸機(jī)管道于懸臂支架上。呼吸機(jī)管道每周更換一次，保持清潔，隨臟隨換。保持積水杯在最低位，并及時(shí)傾倒積水杯內(nèi)的冷凝水，冷凝水最多不得超過積水杯的2/3。呼吸機(jī)面板及按鈕每天擦拭1次，呼吸機(jī)濾網(wǎng)每日清洗。3.保持呼吸道通暢。加強(qiáng)氣道管理，及時(shí)清理口鼻腔分泌物，觀察記錄痰液的色、質(zhì)、量，確保氣道通暢。4.密切觀察神志，生命體征，觀察呼吸機(jī)通氣效果，呼吸頻率、節(jié)律、胸廓起伏及人機(jī)同步情況，如有發(fā)生，立即通知醫(yī)生處理。定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，

調(diào)整呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)。5.呼吸機(jī)參數(shù)每班記錄，并調(diào)節(jié)報(bào)警值，及時(shí)解決呼吸機(jī)報(bào)警。6.控制探視人員，每日通風(fēng)3次。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。7.呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)的滅菌注射用水每日更換一次，及時(shí)添加，保持刻度范圍內(nèi)。8.每日評(píng)估是否可以撤機(jī)并做好記錄。

護(hù)理評(píng)價(jià)：2016.5.3008：00患者29日脫機(jī)至今，無胸悶，脈氧較前好轉(zhuǎn)。

感染性休克-護(hù)理查房

排尿模式改變：與留置導(dǎo)尿有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人留置尿管期間不加重泌尿系統(tǒng)感染。護(hù)理措施：1.妥善固定導(dǎo)尿管，做好導(dǎo)管的二次固定，避免管道受壓、折疊，引流袋位置不得高于恥骨聯(lián)合，以防尿液倒流，不得接觸地面，及時(shí)傾倒尿液。2.保持導(dǎo)尿管通暢，觀察尿液的顏色、性狀、量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào),準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量。3.保持患者會(huì)陰部清潔，每日用0.05％碘伏消毒液會(huì)陰擦洗一次，觀察尿道口分泌物顏色、性狀，大便后及時(shí)清洗并做會(huì)陰擦洗。4.翻身時(shí)先固定好導(dǎo)尿管，防止?fàn)坷瓕?dǎo)尿管。5.如疑似導(dǎo)尿管阻塞應(yīng)更換導(dǎo)尿管，不得沖洗。6.每周更換抗返流引流袋一次，并在尿袋上記錄更換的時(shí)間。7.每28天更換導(dǎo)尿管一次，記錄更換的時(shí)間。8.不可破壞導(dǎo)尿系統(tǒng)的密閉性，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的原則。9.維護(hù)導(dǎo)尿管期間，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。10.每日評(píng)價(jià)留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。護(hù)理評(píng)價(jià)：2016.5.3008：00病人留置尿管期間泌尿系統(tǒng)感染未加重

感染性休克-護(hù)理查房引流管效能降低：與引流管易堵塞扭曲有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：保持各種管道引流通暢。

護(hù)理措施:1.妥善固定引流管，標(biāo)識(shí)清楚，每班交接。2.保持引流通暢，避免扭曲、折疊、牽拉和受壓，每2小時(shí)擠壓管道防止堵塞引流袋位置不可高出引流口平面，預(yù)防逆行感染；避免活動(dòng)翻身時(shí)引流管脫出。3.保持引流的通暢，密閉和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止引流液逆流。4.定時(shí)觀察引流液的色、質(zhì)、量并記錄。5.首次測(cè)量并記錄管道刻度或外露長(zhǎng)度，出口3cm處有標(biāo)識(shí)，每班交接。6.每周更換引流袋，并注明更換日期。

護(hù)理評(píng)價(jià)：2016.5.3008：00患者各種管道引流通暢。感染性休克-護(hù)理查房有血栓形成的危險(xiǎn)：與臥床、放置深靜脈置管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人置管期間不發(fā)生血栓及栓塞。護(hù)理措施：1.雙下肢抬高，注意觀察下肢血運(yùn)、皮膚顏色及局部皮溫情況，2.每日雙下肢及氣壓治療q6h。3.做好深靜脈置管的護(hù)理，q4h用生理鹽水沖靜脈置管，防止阻塞，輸液前后用10u/ml肝素水沖管和封管，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。4.輸液前應(yīng)回抽深靜脈置管，避免有微血栓。5.床上適當(dāng)活動(dòng)，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，每日2-3次，促進(jìn)血液循環(huán)，每日做上肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及下肢足背運(yùn)動(dòng)。6.觀察生命體征尤其是呼吸頻率、節(jié)律，防止肺栓塞。7.遵醫(yī)囑應(yīng)用活血化瘀的藥物。護(hù)理評(píng)價(jià)：

2016.5.3008：00病人置管期間沒發(fā)生栓塞。感染性休克-護(hù)理查房

自理能力喪失：與病情危重有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間滿足患者所有生活需要護(hù)理措施：1.保持房間安靜、舒適、空氣新鮮，溫度18~22℃，濕度60%~70%。2.注意觀察評(píng)估病人各種生活所需，盡可能滿足病人的需要。3.安置病人舒適體位，保持床單整潔、干燥。4.口腔護(hù)理q6h，保持口腔清潔。會(huì)陰擦洗每日1次，保持會(huì)陰部清潔。5.每日床上擦浴１～２次，床上洗頭1次/周，及時(shí)更換干凈被服。6.注意其他肢體放于功能位，每天２-3次肢體功能鍛煉，從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，每個(gè)關(guān)節(jié)做屈、伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。7.觀察每日排便情況，觀察大便顏色、性狀、量，便后及時(shí)清洗。護(hù)理評(píng)價(jià)：2016.5.3008：00患者住院期間滿足了生活所需

感染性休克-護(hù)理查房營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要護(hù)理措施：1.定期評(píng)價(jià)病人的健康營(yíng)養(yǎng)狀況。2.觀察患者腹痛、腹脹、惡心、嘔吐情況、皮膚彈性、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等。3.根據(jù)病人情況遵醫(yī)囑應(yīng)用予20%脂肪乳靜脈輸入，用輸液泵控制速度。4.禁食過程中，遵醫(yī)囑每日靜脈補(bǔ)液2000m以上。護(hù)理評(píng)價(jià)：2016.5.3008：00

患者住院期間滿足了營(yíng)養(yǎng)需要。感染性休克-護(hù)理查房

水電解質(zhì)紊亂與患者嘔吐，腹瀉有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：

生化指標(biāo)正常護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)2、遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及血?dú)庾兓?、遵醫(yī)囑補(bǔ)充氯化鉀，維持酸堿度平衡護(hù)理評(píng)價(jià)：2016.5.3008：00患者經(jīng)過補(bǔ)液后，維持正常感染性休克-護(hù)理查房

組織灌注不足與體液丟失過多有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：

病人能維持充足的體液容量，生命體征平穩(wěn)，尿量正常護(hù)理措施：

補(bǔ)充血容量是抗休克的關(guān)鍵。1、建立靜脈通路：迅速建立深靜脈置管靜脈通路。迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補(bǔ)液，同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP變化。2、合理補(bǔ)液，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液,每日2000ml以上。3、觀察病情：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量，觀察皮膚彈性。保證營(yíng)養(yǎng)和水分的攝入。4、注意使用血管活性藥物的的注意事項(xiàng)：聯(lián)合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察。護(hù)理評(píng)價(jià)：2016.5.3008：00患者生命體征平穩(wěn)，尿量基本正常。感染性休克-護(hù)理查房

焦慮、恐懼與對(duì)疾病恐懼、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：

病人焦慮