心血管疾病患者阻塞性睡眠呼吸暫停評估與管理專家共識

心血管疾病患者阻塞性睡眠呼吸暫停評估與管理專家共識（2024版）目錄01LOREMCVD患者OSA評估與管理02LOREM采集病史時詳細詢問OSA和CVD危險因素及合并癥03LOREMCVD患者OSA的診斷04LOREMCVD患者OSA的治療05LOREM結(jié)論與展望01CVD患者OSA評估與管理證據(jù)質(zhì)量分級采用國際通用的分級評估、制定和評價（GRADE）方法對循證醫(yī)學證據(jù)進行證據(jù)質(zhì)量分級，分為“高、中、低和極低”四個等級，分別用A~D表示。推薦意見分為“強推薦”和“弱推薦”，所有推薦意見通過德爾菲（Delphi）法達成相關推薦意見的共識，意見表決通過電子系統(tǒng)采用無記名投票的方式進行。達成共識的原則是每條推薦意見投票參與率>75%，若表決意見（1）+（2）占比>80%，則該推薦意見獲得通過，推薦強度為強推薦。若該推薦意見始終無法通過，則由專家組協(xié)商決定去除或暫時擱置，上述表決意見（1）+（2）占比之和，代表各推薦意見的“共識水平”。共識涵蓋了CVD患者合并OSA的篩查、診斷、治療和隨訪，經(jīng)過多次討論和投票表決，最終對常見的17個臨床問題形成17條推薦意見。推薦意見協(xié)商決定涵蓋的內(nèi)容共識原則CVD患者OSA評估與管理02采集病史時詳細詢問OSA和CVD危險因素及合并癥體格檢查：在CVD患者的體格檢查中，需要仔細評估BMI、頸圍、腰圍、顱面部形態(tài)、鼻腔和咽腔阻塞情況。超重或肥胖：超重或肥胖是OSA患者的常見表現(xiàn)，表現(xiàn)為BMI升高、頸圍增粗、腰圍增大等。臨界值：在亞洲人群中，BMI判別超重的臨界值低于WHO推薦的標準。顱面部結(jié)構(gòu)異常：顱面部結(jié)構(gòu)異常和鼻咽腔軟組織增生肥大可導致上呼吸道變窄，常見于小下頜、下頜后縮、舌體肥大、懸雍垂和軟腭肥大、扁桃體腫大、上顎高拱以及硬腭狹窄等。改良的Mallampati分級：改良的Mallampati分級可用于評估上呼吸道狹窄程度，一般認為Ⅲ級或IV級均為OSA高危人群。0102030405體格檢查123臨床上常用的OSA篩查量表包括STOP-Bang問卷、柏林問卷和Epworth嗜睡量表。OSA篩查量表由8個問題組成，每個問題1分，總分≥3分時提示OSA中高?？赡堋TOP-Bang問卷包含三個類別的問題，患者在兩個及以上類別中回答陽性，則認為OSA高度可能。柏林問卷量表評分03柏林問卷的限制柏林問卷的篩查較為復雜，包含較多條目，臨床應用受到一定的限制。01Epworth嗜睡量表通過0~3分的等級評估8種白天活動中的嗜睡程度，總得分越高表示日間嗜睡越嚴重。02Meta分析結(jié)果STOP-Bang問卷的靈敏度為0.93，而柏林問卷的靈敏度僅為0.49，特異度均較差。量表評分臨床接受度STOP-Bang問卷操作簡便、易于使用，在臨床上接受度高，具有更高的靈敏度。OSA篩查量表的選擇STOP-Bang問卷更適合于CVD患者的OSA篩查，但具體使用應根據(jù)臨床情況和患者特點選擇合適的量表。ESS評分的局限性僅用ESS評分預測OSA風險可能導致假陰性結(jié)果，因為OSA嚴重程度并非總與嗜睡程度正相關。量表評分03CVD患者OSA的診斷010203睡眠呼吸監(jiān)測睡眠呼吸監(jiān)測設備需要記錄吸氣流、呼吸運動、血氧飽和度和心電圖，同時必須記錄睡眠體位，并有專業(yè)人員整夜值守。標準PSG標準PSG是各類CVD患者確診OSA的金標準，與AASM和美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會的相關指南一致。OSA高風險人群對于OSA高風險人群，特別是有嚴重心肺疾病、神經(jīng)肌肉疾病引起的呼吸肌無力、長期服用阿片類藥物、腦卒中史、嚴重失眠等伴發(fā)疾病的患者，應優(yōu)先考慮通過標準PSG進行診斷。睡眠呼吸監(jiān)測設備種類PSG的不足之處01標準PSG存在設備與環(huán)境要求高、分析技術復雜、費用較高、“首夜效應”等不足之處，難以滿足龐大的OSA人群篩查和診斷的臨床需求。便攜式PSG02Ⅱ型全指標便攜式PSG記錄的參數(shù)與標準PSG相同，要求記錄至少7個指標，除可使用心率監(jiān)測替代心電圖記錄外，睡眠體位記錄也不是必需，且無需人工值守。改良便攜式睡眠呼吸暫停監(jiān)測03Ⅲ型改良便攜式睡眠呼吸暫停監(jiān)測更為簡便和經(jīng)濟，不受床位限制，對患者的睡眠干擾小，無需技術人員值守，需記錄至少4個指標。睡眠呼吸監(jiān)測設備種類單或雙生物指標記錄設備Ⅳ型單或雙生物指標記錄設備要求至少監(jiān)測血氧飽和度、氣流或呼吸運動中的一項，其設備小巧、便攜且?guī)缀醪挥绊懰?，患者接受度高。PSG技術醫(yī)師使用PM通常需要經(jīng)過睡眠醫(yī)學培訓并掌握PSG技術的醫(yī)師來判讀結(jié)果，以確保準確性和可靠性。睡眠呼吸監(jiān)測設備種類必須篩查診斷OSA的患者：難治性高血壓、心房顫動和肺動脈高壓患者應進行OSA的篩查和診斷，以降低心血管事件風險。OSA的診斷方法：OSA的診斷依賴于患者癥狀、體征、篩查量表和客觀睡眠呼吸監(jiān)測結(jié)果，根據(jù)AASM指南，滿足一定條件可診斷為OSA。OSA在高血壓患者中的患病率：OSA在高血壓患者中的患病率為30%~50%，而在難治性高血壓患者中高達80%，因此OSA是難治性高血壓的篩查項目。OSA對高血壓的影響：OSA可通過間歇性低氧、交感神經(jīng)激活等機制參與高血壓的發(fā)生和進展，而難治性高血壓患者的水鈉潴留可加重OSA，形成惡性循環(huán)。高血壓伴OSA的風險：高血壓伴OSA的患者常出現(xiàn)晝夜血壓節(jié)律異常，增加靶器官損害和心腦血管事件發(fā)生風險，因此需積極治療以降低風險。0102030405診斷流程04CVD患者OSA的治療一般治療對于CVD患者合并OSA，除優(yōu)化CVD治療外，還應改變生活方式，包括戒煙、戒酒、慎用鎮(zhèn)靜安眠類藥物、控制體重、規(guī)律睡眠以及改變睡姿等?？刂莆ｋU因素是管理OSA的關鍵，包括戒煙、戒酒，慎用鎮(zhèn)靜安眠類藥物，并密切監(jiān)測使用情況和藥物濃度，適時調(diào)整劑量。對超重或肥胖的OSA患者，實施全面的減重干預，包括低熱量飲食、運動及行為干預，以降低OSA嚴重程度，改善心血管和代謝指標。建立規(guī)律的睡眠時間，確保充足的睡眠時長，睡前限制飲酒和含咖啡因的飲料，避免睡前情緒激動，保持臥室環(huán)境舒適。包括側(cè)臥位睡眠、適當抬高床頭，以減少仰臥位的睡眠時間。對于心力衰竭合并OSA患者，側(cè)臥睡姿尤其適用于仰臥時AHI是側(cè)臥位AHI兩倍以上的患者。控制危險因素規(guī)律睡眠改變睡姿控制體重一般治療010203無創(chuàng)CPAP治療對于12CVD患者合并OSA，首選無創(chuàng)CPAP治療。氣道正壓通氣是治療OSA的一線手段，CPAP是最常采用的治療模式，輸送的氣道正壓在整個呼吸周期中保持恒定。確定CPAP水平CPAP的最佳固定壓力水平可通過標準PSG監(jiān)測下的壓力滴定來確定。壓力滴定通常從低水平壓力開始，逐漸增加1~2cmH2O，每級壓力維持至少5min，直至消除上氣道阻塞。提高舒適度在滴定過程中應進行呼氣相減壓和濕化處理，以提高患者舒適度和耐受性。對存在嚴重肺大皰或肺氣腫、血液動力學不穩(wěn)定、顱腦外傷、鼻咽腔感染患者，應仔細評估后再考慮是否應用CPAP。氣道正壓通氣治療CPAP對高血壓和心房顫動研究表明，CPAP治療可降低24小時平均血壓和舒張壓，改善心房顫動患者的預后，降低發(fā)展為永久性心房顫動的風險。CPAP對心力衰竭國際指南推薦使用CPAP改善心力衰竭合并OSA患者的睡眠質(zhì)量和日間嗜睡，同時有助于改善血液動力學，減少靜脈回流、降低右心室前負荷和左心室后負荷，改善肺血管阻力和心室舒張功能。CPAP的療效評估一項全球多中心隨機對照試驗評估了CPAP的療效，結(jié)果顯示CPAP聯(lián)合常規(guī)治療可進一步改善患者的睡眠質(zhì)量和日間嗜睡，但并未顯著降低心血管事件的發(fā)生率。氣道正壓通氣治療口腔矯治器在CVD合并OSA中的應用：在CVD合并OSA患者中應用口腔矯治器的循證醫(yī)學證據(jù)有限，應用范圍較小?？谇怀C治器的定制與效果：口腔矯治器應由口腔科醫(yī)生開具處方并進行個體化定制，其效果優(yōu)于半預成產(chǎn)品?？谇怀C治器的治療效果：對于中重度OSA患者，口腔矯治器的治療效果有限，可能需要與其他治療方法聯(lián)合應用。口腔矯治器治療OSA的機制：口腔矯治器治療OSA的主要機制是通過舌頭保持裝置和下頜前移裝置來改變上氣道的解剖結(jié)構(gòu)。口腔矯治器的適用人群：口腔矯治器通常適用于單純鼾癥、輕至中度OSA患者或不能耐受CPAP治療的患者?？谇怀C治器

外科手術手術指征評估15CVD患者合并OSA，需嚴格評估手術指征和心血管風險，確保患者安全。解剖結(jié)構(gòu)評估部分患者存在鼻咽腔/顱面部的解剖結(jié)構(gòu)或功能異常，需在耳鼻喉科/頭頸外科進行評估，確定手術適應證。外科手術種類外科手術包括鼻腔手術、扁桃體及腺樣體切除術、懸雍垂腭咽成形術等，可改善OSA嚴重程度。外科減重手術對于BMI≥35kg/m2的病態(tài)肥胖OSA患者，生活方式干預效果有限，可考慮外科減重手術。舌下神經(jīng)刺激舌下神經(jīng)刺激治療通過固定于舌下神經(jīng)遠端的電極放電刺激頦舌肌，使舌體前伸以擴大舌后氣道，改善OSA嚴重程度。聯(lián)用氣道正壓通氣減重手術可改善OSA嚴重程度、日間嗜睡癥狀、代謝指標等，聯(lián)用氣道正壓通氣治療效果更佳。外科手術去腎神經(jīng)術對于難治性高血壓合并中重度OSA患者，去腎神經(jīng)術有助于改善血壓和OSA嚴重程度。外科治療局限性外科手術在CVD合并OSA患者中應用較少，有效性證據(jù)有限。需綜合評估患者情況和意愿，嚴格評估手術指征和心血管風險。外科手術藥物治療個體化治療方案個體化治療方案的效果CPAP治療CVD合并OSA的治療策略SGLT2i的作用目前有循證醫(yī)學證據(jù)支持使用特定藥物治療OSA，包括刺激呼吸驅(qū)動的藥物、降低上氣道塌陷性的藥物、抗毒蕈堿藥物或去甲腎上腺素能藥物。鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）主要用于治療糖尿病、心力衰竭和慢性腎臟病，但也可降低OSA患者的AHI、改善胰島素抵抗、炎癥狀態(tài)和內(nèi)皮功能。包括積極治療原發(fā)CVD、重視生活方式的改變、首選氣道正壓通氣治療、根據(jù)個體臨床和病因情況選擇口腔矯治器或外科手術。推薦對CVD合并OSA的患者采取多學科個體化治療方案，在優(yōu)化CVD治療的基礎上，遵循多學科個體化聯(lián)合治療原則，針對性地進行OSA的治療。個體化治療方案可顯著降低急性冠狀動脈綜合征合并OSA患者的腦利鈉肽水平、心血管死亡風險評分和主要不良心血管事件的發(fā)生率。對于使用CPAP治療的患者，建議復查睡眠呼吸監(jiān)測，評估治療效果并調(diào)整方案，遠程醫(yī)療和可穿戴式智能設備可幫助實時動態(tài)監(jiān)測療效并提高治療依從性。藥物治療05結(jié)論與展望CVD與OSA的關系CVD與OSA關系密切，為減輕疾病負擔、改善病情嚴重程度，并降低心血管事件等不良預后風險，臨床實踐中應提高對CVD患者合并OSA的篩查意識和診治能力。未來的研究應致力于優(yōu)化OSA患者的心血管風險評估，細化臨床表型和內(nèi)型的識別，早期發(fā)現(xiàn)高風險患者并啟動個體化治療。結(jié)合人工智能技術和大數(shù)據(jù)，開發(fā)更精準的篩查和危險分層工具，提供更多耐受性好、成本效益高的治療選擇，倡導多學科合作，進一步優(yōu)化CVD患者OSA的評估與管理。優(yōu)化OSA患者的心血管風險評估精準的篩查和危險分層工具結(jié)論與展望THANKS感謝觀看免責聲明本賬號所分享的圖片和文字，不做任何醫(yī)療建議與引導，不保證正確性、有效性，也不構(gòu)成對您的任何建議，只做設計制作思路分享，請在專業(yè)人員的指導下決策。在應用或參考本演示文稿中的任何信息時，應結(jié)合當前的臨床指南、專家共識以及患者的具體病情進行綜合評估。