急性腦血管病病人的護理課件

第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護理

第三節(jié)急性腦血管病病人的護理

急性腦血管病病人的護理教學目標與要求教學目的：通過學習短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血的相關(guān)知識，掌握應用護理程序?qū)Σ∪藢嵤┱w護理的方法。2急性腦血管病病人的護理教學要求掌握身體狀況護理措施健康指導熟悉治療原則了解發(fā)病機制和病因急性腦血管病病人的護理導入情景

黃先生52歲,今早醒來說話困難,右側(cè)下肢無力,不能行走遂來就診。護理查體：血壓170／100mmhg、神志清楚,不能言語。鼻唇溝平坦、伸舌右偏。右側(cè)上肢肌力2級、下肢肌力3級，右側(cè)Babinski征陽性。入院CT未見異常。家人訴:黃先生既往有高血壓、冠心病、糖尿病史多年，3天來右側(cè)肢體發(fā)作性無力，每次持續(xù)6-7分鐘即可恢復正常。急性腦血管病病人的護理主要存在的護理問題是什么？待黃先生病情平穩(wěn)后，該如何進行康復護理？急性腦血管病病人的護理

概述

短暫性腦缺血發(fā)作

腦梗死

腦出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血

第三節(jié)--1

第三節(jié)--2第三節(jié)--3

第三節(jié)--4

第三節(jié)--5第三節(jié)急性腦血管病病人的護理急性腦血管病病人的護理一、概述第三節(jié)急性腦血管病病人的護理7急性腦血管病病人的護理一、概念腦血管疾病：（cerebrovascutardisease，CVD）指由各種腦血管病變或血流障礙所引起的局限性或彌漫性腦功能障礙。8急性腦血管病病人的護理腦卒中（stroke）：指急性起病、迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺失征象的腦血管性臨床事件。急性腦血管病病人的護理

腦卒中是單病種致殘率最高的疾病，本病的高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率給社會、家庭帶來沉重的負擔和痛苦。腦血管病農(nóng)村位于死因第一位；城市位于死因第二位。急性腦血管病病人的護理

二、分類

1小于24小時：短暫性腦缺血發(fā)作超過24小時：腦卒中。2小卒中大卒中靜息性卒中3缺血性卒中（腦梗死）出血性卒中（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）神經(jīng)功能缺失持續(xù)時間

病情嚴重程度

病理性質(zhì)急性腦血管病病人的護理血管壁病變心臟病和血流動力學改變?nèi)⒉∫蚣鞍l(fā)病機制12急性腦血管病病人的護理

血液成分和血流動力學改變其他：空氣、脂肪、癌細胞栓塞三、病因及發(fā)病機制13急性腦血管病病人的護理

可干預因素高血壓、糖尿病、心臟病、高血脂、吸煙、酗酒、高鹽飲食、超重、感染。通過早期采取干預措施，如控制血壓、血糖在正常范圍內(nèi)，積極治療心臟病，建立良好的生活方式，能夠有效減少腦血管疾病的發(fā)生。三、病因及發(fā)病機制不可干預因素年齡、性別、性格、種族、家族史、氣候。55歲以后發(fā)病率明顯增加；男性腦卒中發(fā)病率高于女性；家族直系親屬中，有腦卒中史的子女風險增加。危險因素急性腦血管病病人的護理

231四、預防

發(fā)病情前預防。通過各種措施干預高危致病因素，以降低發(fā)病率。重點是對高血壓人群的監(jiān)控，防治心臟病、血脂異常和糖尿??；改變居民不良生活方式，戒煙限酒、低鹽低脂飲食、合理運動、減輕體重等；督促高危人群定期體檢。。

疾病發(fā)生后的積極治療。防止病情加重，預防器官或系統(tǒng)因傷病所致的殘疾和功能障礙。通過尋找腦卒中的原因，積極治療危險因素，預防或降低再次發(fā)生卒中的危險，減輕殘疾程度。

在疾病發(fā)生且造成殘疾后，積極進行功能康復訓練，同時避免原發(fā)病復發(fā)。采取現(xiàn)代康復技術(shù)和我國傳統(tǒng)康復手法相結(jié)合的方法。急性腦血管病病人的護理二、短暫性腦缺血發(fā)作第三節(jié)急性腦血管病病人的護理16急性腦血管病病人的護理二、短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）是由于顱內(nèi)動脈病變致腦動脈一過性供血不足引起的短暫性、局灶性腦和視網(wǎng)膜功能障礙，表現(xiàn)為供血區(qū)神經(jīng)功能喪失的癥狀和體征。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，多在1小時內(nèi)恢復，24小時之內(nèi)完全恢復，不遺留神經(jīng)功能缺失癥狀，但反復發(fā)作。TIA被認為是缺血性卒中最重要的危險因素。17急性腦血管病病人的護理急性腦血管病病人的護理

2、血流動力學改變

1、微栓塞

3、腦血管痙攣

4、其他：血管炎二、短暫性腦缺血發(fā)作[病因及發(fā)病機制]19急性腦血管病病人的護理詢問病人有無動脈粥樣硬化病史，有無高血壓病、心臟病、糖尿病、高血脂癥、頸椎病、嚴重貧血等病史；發(fā)病前有無血壓明顯升高、急性血壓過低、急劇頭部轉(zhuǎn)動和頸部伸屈，以及嚴重失水等情況。健康史二、短暫性腦缺血發(fā)作[護理評估]20急性腦血管病病人的護理發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能或視網(wǎng)膜功能障礙，多在5分鐘左右達到高峰；持續(xù)時間短，最長不超過24小時，不留后遺癥狀；反復發(fā)作，每次發(fā)作的癥狀相對較恒定。1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)表現(xiàn)：常見癥狀為病灶對側(cè)單癱、偏癱和面癱，單肢或偏身麻木；特征性表現(xiàn)為病側(cè)單眼一過性黑矇或失明，對側(cè)偏癱及感覺障礙，優(yōu)勢半球受累可失語；可能出現(xiàn)對側(cè)同向偏盲。2.椎-基底動脈系統(tǒng)表現(xiàn)：常見癥狀為一過性黑矇、眩暈、惡心、嘔吐、平衡失調(diào)；特征性表現(xiàn)為跌倒發(fā)作和短暫性全面遺忘癥；可出現(xiàn)吞咽障礙、構(gòu)音不清、共濟失調(diào)及交叉性癱瘓。身體狀況二、短暫性腦缺血發(fā)作[護理評估]21急性腦血管病病人的護理病人因突然發(fā)病或癥狀反復發(fā)作，擔心產(chǎn)生嚴重后遺癥而產(chǎn)生緊張、焦慮和恐懼心理；部分病人因?qū)膊∪狈φJ識而麻痹大意，易發(fā)展為更嚴重的疾病。心理-社會狀況二、短暫性腦缺血發(fā)作[護理評估]22急性腦血管病病人的護理1.影像學檢查：CT和MRI檢查多正常，部分病例MRI可在早期顯示一過性小的梗死灶或缺血灶。2.彩色經(jīng)顱多普勒：可見血管狹窄、動脈粥樣硬化斑。3.其他：血常規(guī)、血脂、血糖和同型半胱氨酸等，有助于發(fā)現(xiàn)病因。輔助檢查二、短暫性腦缺血發(fā)作[護理評估]23急性腦血管病病人的護理治療原則是消除病因、減少及預防復發(fā)、保護腦功能。1.病因治療：是預防TIA復發(fā)的關(guān)鍵。明確病因者，針對病因治療。頸動脈有明顯動脈粥樣硬化斑、狹窄<70%，或血栓形成影響腦內(nèi)供血且反復發(fā)作者，行頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)、顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)或血管內(nèi)介入治療等。治療原則及主要措施二、短暫性腦缺血發(fā)作[護理評估]24急性腦血管病病人的護理2.藥物治療：①抗血小板聚集劑：減少微栓子發(fā)生，減少TIA復發(fā)。常用阿司匹林、噻氯匹定等。②抗凝藥物：對頻繁發(fā)作的TIA，特別是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA起預防作用。常用肝素、法華林。③腦保護劑：增加血流量，改善循環(huán)，防止血管痙攣，常用尼莫地平和鹽酸氟桂利嗪等。④中醫(yī)中藥：治療原則及主要措施二、短暫性腦缺血發(fā)作[護理評估]25急性腦血管病病人的護理三、腦梗死第三節(jié)急性腦血管病病人的護理26急性腦血管病病人的護理三、腦梗死--概念腦梗死（cerebralinfarction，CI）又稱缺血性腦卒中（cerebralischemicstroke，CIS），是指由于腦部血液供應障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。約占腦卒中的70~80%。臨床常見腦血栓形成和腦栓塞。27急性腦血管病病人的護理三、腦梗死--概念腦血栓形成（cerebralthrombosis，CT）是腦梗死中的常見類型，是指腦動脈的主干或其皮質(zhì)支，因動脈粥樣硬化及各種動脈炎等血管病變，導致血管管腔狹窄或閉塞，進而形成血栓，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧，軟化壞死而出現(xiàn)的癥狀和體征。腦栓塞（cerebralembolism）指各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈，使血管腔急性閉塞，引起相應供血區(qū)的腦組織缺血壞死及腦功能障礙。28急性腦血管病病人的護理三、腦梗死腦血栓形成最常見的病因是腦動脈粥樣硬化，多伴有高血壓、冠心病或糖尿病，高血糖、高血脂、肥胖可加速腦動脈硬化進程；年輕發(fā)病者以各種原因的腦動脈炎為多見。其病理改變主要是血栓形成后，血流受阻或完全中斷，若側(cè)支循環(huán)不能代償供血，受累血管供應區(qū)的腦組織則缺血、水腫、軟化、壞死。腦栓塞栓子來源可分為心源性、非心源性和來源不明性栓子。最常見的原因是心源性栓子。病因及發(fā)病機制[病因及發(fā)病機制]29急性腦血管病病人的護理詢問病人起病的時間、方式，有無明顯的前驅(qū)癥狀和伴發(fā)癥狀；了解病人有無頸動脈狹窄、高血壓、糖尿病、高脂血癥及TIA病史；有無風濕性心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎等病史；是否長期攝入高鹽、高脂肪飲食，有無煙酒嗜好；有無家族腦卒中病史等。健康史三、腦梗死[護理評估]30急性腦血管病病人的護理1.腦血栓形成（1）臨床特點：①好發(fā)于50~60歲中老年人，男性稍多于女性。一般病人有前驅(qū)癥狀，部分發(fā)病前有TIA病史。②多數(shù)病人在安靜休息時或睡眠中發(fā)病。③病情多在幾小時或幾天內(nèi)達到高峰，癥狀進行性加重或波動。④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要取決于腦血管閉塞的部位及梗死的范圍。⑤病情輕者，經(jīng)治療在短期內(nèi)緩解，不留后遺癥；病情重者，進展快，出現(xiàn)昏迷、顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥。身體狀況三、腦梗死[護理評估]31急性腦血管病病人的護理1.腦血栓形成：（2）臨床分型：①完全性卒中：癥狀常于6小時內(nèi)達到高峰，表現(xiàn)為完全性癱瘓，甚至昏迷；②進展性卒中：癥狀在48小時內(nèi)逐漸進展或呈階梯式加重；③緩慢進展型：起病2周后仍逐漸發(fā)展；④可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：發(fā)病后癥狀較輕，持續(xù)24小時以上，可于3周內(nèi)恢復，不留后遺癥。身體狀況三、腦梗死[護理評估]32急性腦血管病病人的護理2.腦栓塞：（1）發(fā)生于任何年齡階段，多見于青壯年。（2）多在活動中突然發(fā)病，為腦血管疾病中起病最迅速的一種。（3）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)與腦血栓形成相似。身體狀況三、腦梗死[護理評估]33急性腦血管病病人的護理腦梗死常在幾小時或幾天內(nèi)出現(xiàn)肢體癱瘓或語言障礙，且恢復時間較長，或留有后遺癥，病人和家屬很難接受。評估病人及照顧著對疾病的認識程度、家庭條件與經(jīng)濟狀況、社區(qū)就醫(yī)環(huán)境等，家屬對病人的關(guān)心程度和對疾病治療的支持情況等。心理-社會狀況三、腦梗死[護理評估]34急性腦血管病病人的護理1.影像學檢查：CT檢查早期有時不能顯示病灶，發(fā)病24小時后可見低密度灶梗死區(qū)。MRI檢查可早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。2.腦血管造影：是腦血管病變檢查的金指標，可發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞及其他血管病變，為腦卒中的血管內(nèi)治療提供依據(jù)。3.彩色經(jīng)顱多普勒：可判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)支循環(huán)建立的程度，還用于監(jiān)測溶栓。4.血液檢查：血常規(guī)、血生化。輔助檢查三、腦梗死[護理評估]35急性腦血管病病人的護理1.腦血栓形成：其治療原則為改善腦循環(huán)、保護腦細胞、預防腦水腫、降低顱內(nèi)壓等措施。（1）急性期治療①早期溶栓：指發(fā)病后6小時內(nèi)（溶栓時間窗），采用溶栓治療使血管再通，恢復梗死區(qū)的血流灌注，減輕腦水腫和神經(jīng)元損傷，縮小梗死灶。常用溶栓藥物有尿激酶等。②調(diào)整血壓：Bp維持在發(fā)病前稍高水平。③改善腦循環(huán)：常用低分子右旋糖酐。④防治腦水腫：常用20%甘露醇或同時使用地塞米松、呋塞米。⑤抗凝治療：促進側(cè)支循環(huán)，防止堵塞遠端小血管而繼發(fā)血栓形成。⑥高壓氧艙治療：宜盡早配合高壓氧艙治療。治療原則及主要措施三、腦梗死[護理評估]36急性腦血管病病人的護理1.腦血栓形成：（2）恢復期治療：此期禁溶栓治療。治療主要目的是促進神經(jīng)功能恢復，護理和康復治療貫穿于起病至恢復期全程，系統(tǒng)地為病人進行運動功能和語言功能等康復訓練。2.腦栓塞：積極治療原發(fā)疾病，消除栓子來源，防止復發(fā)。治療原則及主要措施三、腦梗死[護理評估]37急性腦血管病病人的護理1.軀體活動障礙：與肢體麻木、偏癱或平衡能力降低有關(guān)。2.語言溝通障礙：與大腦語言中樞功能受損有關(guān)。3.吞咽困難：與意識障礙或延髓麻痹有關(guān)。4.焦慮：與突發(fā)癥狀、機體功能障礙有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝等。護理診斷三、腦梗死[常見護理診斷/問題]38急性腦血管病病人的護理1.病人日常生活自理能力逐漸恢復。2.病人能采取有效溝通方式表達自己的需要和情感。3.病人吞咽障礙逐漸緩解。4.病人保持樂觀情緒，積極配合治療和護理。5.病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥被及時發(fā)現(xiàn)并得到及時處理。護理目標三、腦梗死[護理評估]39急性腦血管病病人的護理1休息與活動急性期臥床休息，宜采取平臥位；恢復期盡量鼓勵病人獨立完成生活自理活動，鼓勵用健側(cè)手進食、洗漱等。2環(huán)境與安全病室通風，溫濕度適宜。頭部禁用冰袋冷敷，以免血管收縮、血流減少加重病情。熱水袋水溫不宜超過50℃。3飲食護理給予低脂、低鹽、低膽固醇、高維生素飲食，忌辛辣食物，少食多餐，禁煙限酒。三、腦梗死[護理措施]（一）一般護理40急性腦血管病病人的護理觀察眩暈、復視、失明及共濟失調(diào)等表現(xiàn)；對頻繁發(fā)作者，觀察和記錄每次發(fā)作的持續(xù)時間、間隔時間和伴隨癥狀，觀察生命體征、瞳孔、意識狀態(tài)、視力、肌力以及引起有效循環(huán)血量下降、低血壓的因素。1、TIA病人2、腦梗死病人三、腦梗死[護理措施]（二）病情觀察觀察生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、肌張力、腱反射的改變。觀察頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及瞳孔變化，判斷有無腦水腫、顱內(nèi)壓增高；觀察有無栓子脫落引起的栓塞，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生，并配合處理。41急性腦血管病病人的護理1溶栓抗凝藥物2擴血管藥物3低分子右旋糖酐4甘露醇5抗血小板藥物三、腦梗死[護理措施]（三）用藥護理42急性腦血管病病人的護理講解疾病特點，讓病人重視和積極預防TIA。多溝通，關(guān)心、安慰、尊重病人，鼓勵病人表達自身感受，避免任何刺激和傷害病人的言行。鼓勵家屬主動參與治療和護理活動，重視病人精神情緒變化，為病人提供心理、精神和安全上的支持。心理護理三、腦梗死[護理措施]（四）心理護理43急性腦血管病病人的護理1.疾病知識指導2.生活方式指導TIA為腦卒中的先兆表現(xiàn)或警示，未經(jīng)正確治療而任其發(fā)展，約1/3病人會發(fā)展成為腦卒中；積極治療高血壓等原發(fā)疾病，去除誘因，是防止腦梗死的重要環(huán)節(jié)。遵醫(yī)囑服用降壓、降糖、降脂及抗凝等藥物，定期復查，若出現(xiàn)頭暈、肢體麻木等癥狀時，及時就診。1）指導病人低鹽、低脂、足量蛋白質(zhì)和豐富維生素飲食，限制鈉鹽和甜食攝入量，忌暴飲暴食，戒煙限酒。2）避免長期精神緊張，應勞逸結(jié)合。3）指導病人適當運動。4）告知病人在體位變化時，動作宜緩慢，轉(zhuǎn)頭不宜過猛過急，洗澡時間不宜過長，外出時有人陪伴。三、腦梗死[護理措施]（五）健康指導44急性腦血管病病人的護理3.預防復發(fā)4.康復指導腦卒中致殘率高，容易復發(fā)。指導病人動態(tài)監(jiān)測血壓、血糖、血脂變化和心臟功能情況，定期門診檢查。急性期后盡早開始肢體功能鍛煉，一般在病情平穩(wěn)后72小時后開始康復訓練。需與病人及家屬共同制訂康復訓練計劃。三、腦梗死[護理措施]（五）健康指導45急性腦血管病病人的護理四、腦出血第三節(jié)急性腦血管病病人的護理46急性腦血管病病人的護理四、腦出血腦出血（intracerebralhemorrhage，ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。發(fā)病率為60~80/10萬，占腦卒中的20%~30%。高血壓是腦出血最常見的原因，高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動脈病變、血壓驟升引起動脈破裂出血，稱為高血壓性腦出血。其高峰發(fā)病年齡為50~70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。47急性腦血管病病人的護理1高血壓并發(fā)細小動脈硬化（為腦出血最常見的原因）

2顱內(nèi)動脈瘤3其他：腦動靜脈畸形四、腦出血[病因及發(fā)病機制]（一）病因48急性腦血管病病人的護理（1）血管壁病變在血流沖擊下導致腦小動脈形成微動脈瘤，后者在血壓劇烈波動時破裂出血。（2）腦動脈外膜及中層在結(jié)構(gòu)上較其他器官的動脈薄弱，血壓升高時血管容易破裂。（3）基底節(jié)區(qū)出血占腦出血的70%（以殼核出血最為常見）。殼核、丘腦出血常累及內(nèi)囊，并以內(nèi)囊損害為突出表現(xiàn)，又稱內(nèi)囊區(qū)出血。（4）腦出血后，出血形成的血腫引起顱內(nèi)壓升高，可形成腦疝。四、腦出血[病因及發(fā)病機制]（二）發(fā)病機制49急性腦血管病病人的護理了解起病的方式、速度及有無明顯誘因；了解是否使用抗凝、降壓等藥物；詢問病人既往有無高血壓、動脈粥樣硬化、血液病和家族腦卒中病史；了解病人性格特點、生活習慣與飲食結(jié)構(gòu)。四、腦出血[護理評估]（一）健康史50急性腦血管病病人的護理發(fā)病前無預感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀。發(fā)病后在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)到高峰。血壓明顯升高，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等；呼吸深沉，帶有鼾聲，重者呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸；深昏迷時四肢呈弛緩狀態(tài)。四、腦出血[護理評估]（二）身體狀況51急性腦血管病病人的護理1.殼核出血：是高血壓性腦出血最常見部位，約占腦出血的50%~60%，屬于基底核區(qū)出血。因病變累及內(nèi)囊，典型者可見三偏征：病灶對側(cè)偏癱、對側(cè)偏身感覺障礙和雙眼對側(cè)同向性偏盲，累及優(yōu)勢半球時出現(xiàn)失語。出血量少時，預后較好；出血量大時，癥狀重，出現(xiàn)意識障礙和占位效應，也可引起腦疝甚至死亡。四、腦出血[護理評估]（二）身體狀況52急性腦血管病病人的護理2.丘腦出血：占腦出血的10%~15%，屬于基底核區(qū)出血。常有對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，通常感覺障礙重于運動障礙。深感覺障礙明顯，有特征性眼球運動障礙。四、腦出血[護理評估]（二）身體狀況53急性腦血管病病人的護理3.腦干出血：約占腦出血的10%，絕大多數(shù)為腦橋出血。小量出血無意識障礙，表現(xiàn)為交叉性癱瘓和共濟失調(diào)性偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹。大量出血（>5ml）累及雙側(cè)被蓋部和基底部，破入第四腦室，迅速出現(xiàn)昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、四肢癱瘓和去大腦強直發(fā)作等，病情惡化迅速，多數(shù)在24~48小時內(nèi)死亡。四、腦出血[護理評估]（二）身體狀況54急性腦血管病病人的護理4.小腦出血：約占腦出血的10%，起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛、嘔吐、眩暈和共濟失調(diào)，伴有枕部疼痛。出血量少者，表現(xiàn)為患側(cè)共濟失調(diào)、眼球震顫和行動不穩(wěn)等，多無癱瘓；出血量大者，出現(xiàn)昏迷和腦干受壓征象、雙側(cè)瞳孔針尖樣、呼吸不規(guī)則等。四、腦出血[護理評估]（二）身體狀況55急性腦血管病病人的護理5.腦室出血：占腦出血的3%~5%。常有頭痛、嘔吐，嚴重者出現(xiàn)意識障礙、腦膜刺激癥、針尖樣瞳孔、四肢弛緩性癱瘓、去大腦強直、高熱、呼吸不規(guī)則、脈搏和血壓不穩(wěn)定等。四、腦出血[護理評估]（二）身體狀況56急性腦血管病病人的護理由于急性發(fā)病及致殘率和死亡率高，病人易產(chǎn)生焦慮、恐懼、絕望等心理反應。評估病人及家屬對腦血管疾病的病因、病程、防治及預后的了解程度，能否接受偏癱、失語的表現(xiàn)；評估家庭環(huán)境、經(jīng)濟狀況，以及家屬對病人的關(guān)心和支持程度等。四、腦出血[護理評估]（三）心理-社會狀況57急性腦血管病病人的護理1.CT檢查：是診斷腦出血的首選方法，可清晰顯示出血部位、出血量大小、血腫形態(tài)、是否破入腦室等。2.MRI檢查：明確腦出血病因，檢出腦干和小腦的出血灶，監(jiān)測腦出血演變過程。3.腦脊液檢查：一般不需要腰椎穿刺檢查，以免誘發(fā)腦疝，如需排除顱內(nèi)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血可謹慎進行。四、腦出血[護理評估]（四）輔助檢查58急性腦血管病病人的護理治療原則為安靜臥床、降低顱內(nèi)壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血和并發(fā)癥，挽救生命，降低死亡率、智殘率和減少復發(fā)。腦出血病情穩(wěn)定后，宜進行康復治療。四、腦出血[護理評估]（五）治療原則及主要措施59急性腦血管病病人的護理1.一般治療：急性期臥床休息2~4周，避免情緒激動和血壓升高。保持呼吸道通暢、吸氧，預防吸入性肺炎，控制感染，酌情鎮(zhèn)靜止痛，便秘者用緩瀉劑。2.降低顱內(nèi)壓：控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓是急性期處理的重要環(huán)節(jié)。用20%甘露醇125~250ml快速靜脈點滴；病情平穩(wěn)時用甘油果糖250ml靜點；呋塞米20~40mg肌內(nèi)注射或緩慢靜脈注射，起到利尿作用。四、腦出血[護理評估]（五）治療原則及主要措施60急性腦血管病病人的護理3.調(diào)控血壓：腦出血急性期一般不用降壓藥物。急性期后，血壓仍持續(xù)過高時，應用降壓藥。4.止血藥和凝血藥：僅用于并發(fā)消化道出血或有凝血障礙時，常用藥物有6-氨基己酸等。應激性潰瘍導致消化道出血時，可給予西咪替丁、奧美拉唑等靜脈輸液。5.手術(shù)治療：嚴重腦出血危及生命、內(nèi)科治療無效時，采取手術(shù)方法，如腦室引流術(shù)等。四、腦出血[護理評估]（五）治療原則及主要措施61急性腦血管病病人的護理五、蛛網(wǎng)膜下腔出血第三節(jié)急性腦血管病病人的護理62急性腦血管病病人的護理蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）是多種病因所致腦底部或腦、脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血流直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性SAH。因腦實質(zhì)出血、腦室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱為繼發(fā)性SAH。SAH約占急性腦卒中的10%，占出血性腦卒中的20%。各年齡組均可發(fā)病，中青壯年常見，女性多于男性。五、蛛網(wǎng)膜下腔出血63急性腦血管病病人的護理常見先天性動脈瘤破裂（50%~85%），其次是動靜脈畸形和高血壓性動脈硬化，以及血液病、各種感染所致的腦動脈炎、腫瘤破壞血管、抗凝治療并發(fā)癥等。病因五、蛛網(wǎng)膜下腔出血[病因及發(fā)病機制]（一）病因64急性腦血管病病人的護理1.腦動脈瘤好發(fā)于動脈分叉處，80%位于基底動脈環(huán)前部。2.腦血管畸形的血管壁，先天性發(fā)育不全、變性、厚薄不一。3.腦動脈硬化時，腦動脈中纖維組織替代了肌層，內(nèi)彈力層變性斷裂和膽固醇沉積于內(nèi)膜，加上血流沖擊，逐漸擴張而形成動脈瘤。4.因上述病變基礎，當重體力勞動、情緒變化、血壓突然升高、飲酒時，腦底部及腦表面血管發(fā)生破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。發(fā)病機制五、蛛網(wǎng)膜下腔出血[病因及發(fā)病機制]（二）發(fā)病機制65急性腦血管病病人的護理詢問病人有無先天性動脈瘤、顱內(nèi)血管畸形以及高血壓、動脈粥樣硬化等病史；有無血液病、糖尿病、顱內(nèi)血腫及抗凝治療史；了解發(fā)病前有無突然用力、情緒激動及酗酒等誘因；了解病人既往有無類似發(fā)作及診治情況。健康史五、蛛網(wǎng)膜下腔出血[護理評估]（一）健康史66急性腦血管病病人的護理1.一般癥狀：輕者沒有明顯表現(xiàn)，重者突然昏迷，甚至死亡。以中青年發(fā)病居多，數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，多數(shù)病人發(fā)病前有劇烈運動、過度疲勞、用力排便、情緒激動等明顯誘因。2.頭痛：典型表現(xiàn)是突發(fā)異常劇烈全頭痛，頭痛不能緩解或呈進行性加重。多伴一過性意識障礙、面色蒼白、全身冷汗、惡心、嘔吐等癥狀。身體狀況五、蛛網(wǎng)膜下腔出血[護理評估]（二）身體狀況67急性腦血管病病人的護理3.腦膜刺激征：腦膜刺激征陽性，以頸強直多見，常于發(fā)病后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)，3~4周后消失。4.眼部癥狀：約20%患者眼底可見玻璃體下片狀出血，發(fā)病1小時內(nèi)即可出現(xiàn)，是急性顱內(nèi)壓增高和眼靜脈回流受阻所致。也提示動脈瘤所在位置。5.精神癥狀：約25%患者出現(xiàn)精神癥狀，如譫妄、幻覺等，約2~3周內(nèi)自行消失。身體狀況五、蛛網(wǎng)膜下腔出血[護理評估]（二）身體狀況68急性腦血管病病人的護理6.并發(fā)癥（1）再出血：是蛛網(wǎng)膜下腔出血主要的急性并發(fā)癥。指病情穩(wěn)定后再次發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐、癇性發(fā)作、昏迷，甚至去腦強直發(fā)作，頸強直、Kerning征加重，復查腦脊液為鮮紅色。（2）腦血管痙攣：發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔中血凝塊環(huán)繞的血管，痙攣嚴重程度與出血量相關(guān)，是死亡和致殘的重要原因。其癥狀取決于病變血管，表現(xiàn)為波動性輕偏癱或失語。（3）腦積水：因蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內(nèi)血凝塊堵塞腦脊液循環(huán)通路，約15%~20%于出血后1周內(nèi)發(fā)生。輕者表現(xiàn)為嗜睡、思維緩慢和近記憶損害；重者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙。（4）其他：5%~10%癲癇發(fā)作，以及低鈉血癥。身體狀況五、蛛網(wǎng)膜下腔出血[護理評估]（二）身體狀況69急性腦血管病病人的護理病人多為青壯年，突然發(fā)病，頭部劇烈疼痛、接受損傷性檢查及手術(shù)治療等，使病人產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等心理反應。心理-社會狀況五、蛛網(wǎng)膜下腔出血[護理評估]（三）心理-社會狀況70急性腦血管病病人的護理1.CT檢查：是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選方法。出血早期敏感性高，可檢出90%以上的蛛網(wǎng)膜下腔出血。2.MRI檢查：出血發(fā)病數(shù)天后CT檢查敏感性降低，MRI發(fā)揮較大作用。3.腦血管造影（DSA）：病情許可時，爭取盡早行全腦DSA檢查，確定有無動脈瘤、決定治療方案和判斷預后。4.腦脊液檢查：均勻一致的血性腦脊液是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)。5.其他：血常規(guī)、凝血常規(guī)和肝功能等檢查。輔助檢查五、蛛網(wǎng)膜下腔出血[護理評估]（四）輔助檢查71急性腦血管病病人的護理急性期治療原則為防治再出血，降低顱內(nèi)壓，防治血管痙攣，減少并發(fā)癥，治療原發(fā)病和預防復發(fā)。治療原則及主要措施五、蛛網(wǎng)膜下腔出血[護理評估]（五）治療原則及主要措施72急性腦血管病病人的護理1.防治再出血：絕對臥床4~6周。調(diào)控血壓，一般選用尼卡地平等，防止血壓過高導致再出血，同時維持腦灌注量，控制收縮壓在160mmHg以下。適當使用止血劑；根據(jù)病情，外科動脈瘤夾閉或血管內(nèi)治療是預防蛛網(wǎng)膜下腔再出血的有效方法。治療原則及主要措施五、蛛網(wǎng)膜下腔出血[護理評估]（五）治療原則及主要措施73急性腦血管病病人的護理2.防治腦動脈痙攣：口服或靜脈輸入尼莫地平，可有效減少蛛網(wǎng)膜下腔出血引發(fā)的不良后果。3.其他：降低顱內(nèi)壓，輕度急、慢性腦積水者，行藥物治療；內(nèi)科治療無效者，行腦脊液分流術(shù)。每次放出少量腦脊液（10~20ml），可以促進血液吸收和緩解頭痛，減輕因出血引起的腦膜刺激癥狀。治療原則及主要措施五、蛛網(wǎng)膜下腔出血[護理評估]（五）治療原則及主要措施74急性腦血管病病人的護理1.急性意識障礙：與腦出血、腦水腫所致大腦功能受損有關(guān)。2.疼痛：頭痛--與腦水腫、顱內(nèi)高壓、血液刺激腦膜或腦血管痙攣有關(guān)。3.軀體活動障礙：與肢體麻木、偏癱或平衡能力降低有關(guān)。4.語言溝通障礙：與大腦語言中樞功能受損有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：腦疝、再出血、上消化道出血、損傷、感染等。護理診斷五、蛛網(wǎng)膜下腔出血[常見護理診斷/問題]75急性腦血管病病人的護理1.病人意識障礙程度逐漸減輕或意識清楚。2.病人自述頭痛逐漸減輕或消失。3.病人日常生活自理能力逐漸恢復。4.病人能夠采取有效的溝通方式表達自己的需要。5.病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥被及時發(fā)現(xiàn)并得到及時處理。護理目標五、蛛網(wǎng)膜下腔出血[護理目標]76急性腦血管病病人的護理1.休息與活動：絕對臥床休息4~6周，抬高床頭15°~30°，以減輕腦水腫，發(fā)病后24~48小時內(nèi)避免搬動。協(xié)助病人變換體位時，頭與軀干保持一致，以免加重出血。癱瘓側(cè)肢體置于功能位，出現(xiàn)面癱者，取面癱側(cè)朝上側(cè)臥位，有利于口腔分泌物引流。如癥狀好轉(zhuǎn)，循序漸進地增加活動量。一般護理五、蛛網(wǎng)膜下腔出血[護理措施]（一）一般護理77急性腦血管病病人的護理2.環(huán)境與安全：提供安靜、安全、舒適的修養(yǎng)環(huán)境，控制探視，避免不良的聲、光刺激；治療護理活動集中進行。躁動者加保護性床檔，必要時使用約束帶。置病人平臥位、頭偏向一側(cè)，及時吸痰以清除口腔和鼻腔內(nèi)分泌物，防止舌根后墜阻塞呼吸道。避免各種引起顱內(nèi)壓增高的因素。一般護理五、蛛網(wǎng)膜下腔出血[護理措施]（一）一般護理78急性腦血管病病人的護理3.飲食護理：急性腦出血發(fā)病24小時內(nèi)禁食。生命體征平穩(wěn)、無顱內(nèi)壓增高和嚴重消化道出血時，給予高蛋白、高維生素、清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，保證安全進食；昏迷或吞咽困難者，給予鼻飼飲食。保持大便通暢，便秘時給予緩瀉劑。4.皮膚護理：每天床上擦浴1~2次；使用氣墊床或自動減壓床，預防壓瘡。一般護理五、蛛網(wǎng)膜下腔出血[護理措施]（一）一般護理79急性腦血管病病人的護理1.嚴密觀察病情變化：監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔的變化并詳細記錄；觀察尿量，記錄24小時出入量，定期復查電解質(zhì)。2.警惕并發(fā)癥：觀察頭痛的性質(zhì)、部位、時間、頻率、強度等，若再次出現(xiàn)劇烈頭痛、煩躁不安、頻繁嘔吐、意識障礙進行性加重、兩側(cè)瞳孔大小不等、血壓進行性升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則等癥狀時，為腦疝先兆表現(xiàn)；若病人嘔血、黑便或從胃管內(nèi)抽出咖啡色或血性液體，考慮上消化道出血，及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。病情觀察五、蛛網(wǎng)膜下腔出血[護理措施]（二）病情觀察80急性腦血管病病人的護理1.甘露醇：長期使用易出現(xiàn)腎損害、水電解質(zhì)紊亂等，注意監(jiān)測尿量、尿常規(guī)、腎功能和電解質(zhì)的變化，防止低鉀血癥和腎功能受損；靜脈輸液過快可致一過性頭痛、眩暈，應向病人做好解釋。2.尼卡地平：可出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、多汗、心動過緩或過速、胃腸不適、血壓下降等不良反應，適當控制輸液速度。3.6-氨基己酸：持續(xù)給藥，保持有效血藥濃度，觀察有無消化道反應、體位性低血壓不良反應等。用藥護理五、蛛網(wǎng)膜下腔出血[護理措施]（三）用藥護理81急性腦血管病病人的護理腦疝是指顱內(nèi)疾?。X水腫、血腫、膿腫、腫瘤等）引起顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓增高加劇的一種嚴重危象，是腦出血最常見的死亡原因。1.預防誘因：避免劇烈咳嗽、快速輸液、脫水劑滴注速度過慢、煩躁不安、用力排便等誘發(fā)因素。2.病情觀察：嚴密觀察。3.配合搶救：保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息；迅速給予高流量吸氧，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速給予脫水、降低顱壓藥物。備好氣管切開包、腦室穿刺引流包、監(jiān)護儀、呼吸機和搶救藥物等。腦疝護理