急性心力衰竭的急救與護(hù)理課件

急性心力衰竭的急救與護(hù)理楚雄州人民醫(yī)院急診科急性心力衰竭的急救與護(hù)理急性心力衰竭指心肌遭受急性損害或心臟負(fù)荷突然增加，使心排血量急劇下降，甚至喪失排血功能，導(dǎo)致組織灌注不足和淤血的綜合征。以急性左心衰最常見，以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)，搶救是否及時(shí)合理與預(yù)后密切相關(guān)急性心力衰竭的急救與護(hù)理端坐呼吸急性心力衰竭的急救與護(hù)理肝頸靜脈怒張肝腫大急性心力衰竭的急救與護(hù)理呼吸困難：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀肺部濕性啰音心臟增大、舒張期奔馬律左心衰竭癥狀、體征急性心力衰竭的急救與護(hù)理右心衰竭癥狀、體征消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐呼吸困難水腫頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性肝大、肝功能損害、黃疸、腹水心臟體征：右心室擴(kuò)大急性心力衰竭的急救與護(hù)理

同時(shí)具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時(shí)，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴(kuò)張型心肌病合并全心衰竭時(shí)，肺瘀血常不明顯，這時(shí)左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征。全心衰竭癥狀、體征急性心力衰竭的急救與護(hù)理常見誘因感染：呼吸道感染最常見；心律失常：如心房顫動(dòng)；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動(dòng)；妊娠與分娩；血容量增加：如輸液過快過多；其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。急性心力衰竭的急救與護(hù)理病因及發(fā)病機(jī)制急性彌漫性心肌損害引起心肌收縮無力，如急性心肌炎、廣泛性心肌梗塞等。二尖瓣狹窄，尤其伴有心動(dòng)過速時(shí)，心室舒張期縮短，左心房的血液不能充分地流入左心室，左心房瘀血擴(kuò)張，因而引起肺靜脈壓升高。嚴(yán)重的心律失常，如發(fā)作較久的快速性心律失常或重度的心動(dòng)過緩急性心力衰竭的急救與護(hù)理病因及發(fā)病機(jī)制輸液過快或過多，心臟的負(fù)荷突然增加，在原有左心衰竭病人可引起急性肺靜脈高壓。由于上述諸病因引起的肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力突然明顯增高，當(dāng)肺毛細(xì)血管滲透壓超過4.8kpa（36mmHg）時(shí)，則有大量漿液由毛細(xì)血管滲出至肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，發(fā)生急性肺水腫嚴(yán)重者左心室排血量急劇下降，同時(shí)出現(xiàn)心原性休克急性心力衰竭的急救與護(hù)理美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）1928：

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)Ⅰ級(jí)體力活動(dòng)不受限，日常活動(dòng)不引起過度的乏力、心悸、呼吸困難及心絞痛等。即心功能代償期。Ⅱ級(jí)體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)即可引起上述癥狀。亦稱Ⅰ度或輕度心衰。Ⅲ級(jí)體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無癥狀，低于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀。亦稱Ⅱ或中度心衰。Ⅳ級(jí)不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，體力活動(dòng)后加重。亦稱Ⅲ度或重度心衰。急性心力衰竭的急救與護(hù)理急性左心衰嚴(yán)重程度分級(jí)急性心肌梗死的Killip分級(jí)分級(jí)癥狀與體征Ⅰ級(jí)無心衰Ⅱ級(jí)有心衰，兩肺中下部有羅音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級(jí)嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音超過肺野1/2Ⅳ級(jí)心源性休克、低血壓（SBP≤90mmHg）、紫紺，出汗、少尿急性心力衰竭的急救與護(hù)理急性左心衰患者起病急驟、病情嚴(yán)重，故必須迅速、積極搶救，同時(shí)盡快尋找原因，以利病因治療。

急性心力衰竭的急救與護(hù)理急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)性的是急性肺水腫，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅治療其來勢(shì)迅猛，情況危急，要求多種急救措施同時(shí)到位急性心力衰竭的急救與護(hù)理急性左心衰治療目標(biāo)有效目標(biāo)近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)最終目標(biāo)呼吸困難緩解、體重下降、尿量增多血氧飽和度增高等改善癥狀穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀況等限制心肌進(jìn)行性損害改善左室重塑改善生活質(zhì)量，降低死亡率急性心力衰竭的急救與護(hù)理

急性左心衰竭的處理流程初始治療一般處理：體位，四肢輪流綁扎、吸氧藥物：袢利尿劑、嗎啡、毛花苷C、支氣管解痙劑根據(jù)病情需要采用非藥物治療方法：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化等根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)、選擇血管活性藥物等動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案進(jìn)一步治療急性心力衰竭的急救與護(hù)理治療原則1降低左房壓和左室充盈壓2增加左心室排血量3減少循環(huán)血量4減少肺泡內(nèi)液體滲入5保證氣體交換目的在于改善心功能，減輕肺淤血

急性心力衰竭的急救與護(hù)理治療措施體位吸氧鎮(zhèn)靜利尿強(qiáng)心藥血管擴(kuò)張劑其他急性心力衰竭的急救與護(hù)理體位協(xié)助患者采取坐位或倚靠坐位，雙腿下垂（急性心肌梗死、休克患者除外），以減少回心血量，增加肺活量以利呼吸，使痰較易咯出。急性心力衰竭的急救與護(hù)理吸氧積極糾正缺氧是治療的首要環(huán)節(jié)急性心力衰竭的急救與護(hù)理吸氧鼻導(dǎo)管給氧：可用單側(cè)或雙側(cè)鼻導(dǎo)管持續(xù)高流量給氧（5～6L/分），并要求患者閉口呼吸，否則很難提高肺泡氧分壓。若用單側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧，一般8～12小時(shí)后應(yīng)換另一側(cè)。面罩吸氧：普通面罩給氧氣時(shí)，吸入氧的濃度與鼻導(dǎo)管法相似。

急性心力衰竭的急救與護(hù)理加壓給氧。對(duì)神志不清的患者經(jīng)上述方法給氧后PaO2仍低于6.67kPa（50mmHg）時(shí)，應(yīng)予氣管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEP)。除泡劑的應(yīng)用，高流量吸氧時(shí)可用乙醇（20%-30%）濕化，降低肺泡及氣管內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂，改善肺通氣。由于酒精對(duì)肺泡及支氣管粘膜有一定刺激性，使用時(shí)間不宜過長，宜間斷應(yīng)用。吸氧急性心力衰竭的急救與護(hù)理鎮(zhèn)靜首選嗎啡5～10mg皮下注射5mg靜脈注射，除鎮(zhèn)靜作用外，亦擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟負(fù)荷，使呼吸減慢，改善通氣功能和降低耗氧量。對(duì)老年、神志不清、休克和已有呼吸抑制者慎用，可選用杜冷丁50～100mg肌肉注射。急性心力衰竭的急救與護(hù)理利尿宜選用速效強(qiáng)效利尿劑，以減少血容量，緩解肺循環(huán)的淤血癥狀。首選速尿40～80mg或利尿酸鈉50～100mg溶于5%葡萄糖溶液20ml內(nèi)緩慢靜脈注射。速尿靜脈注射還有擴(kuò)張周圍靜脈作用，降低心臟前負(fù)荷。急性心力衰竭的急救與護(hù)理強(qiáng)心劑

洋地黃類制劑（Ⅱa類，C級(jí)）適用于心臟擴(kuò)大伴左室收縮功能不全，尤其是房顫伴快速心室率者。應(yīng)用快速制劑，去乙酰毛花苷丙0.4mg/次，靜注，必要時(shí)可重復(fù)，24h一般不超過1.2mg。AMI發(fā)病24h內(nèi)忌用，單純二尖瓣狹窄忌用，如兩者伴有快速房顫者可適當(dāng)應(yīng)用。肥厚梗阻性心肌病忌用，房顫伴預(yù)激綜合癥忌用。急性心力衰竭的急救與護(hù)理其他氨茶堿（Ⅱa類，C級(jí)）

解除支氣管痙攣，并有一定的強(qiáng)心及利尿作用，可以根據(jù)情況選擇應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺（Ⅱa類，C級(jí)）通過作用于β受體有增強(qiáng)心肌收縮力作用，但濃度不同，可有α受體作用，可增加心肌耗氧量磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C級(jí)）米力農(nóng)（amrinone）無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

急性心力衰竭的急救與護(hù)理鈣增敏劑（Ⅱa類，B級(jí)）左西孟旦（Levosimendan)

通過增加肌絲對(duì)鈣的敏感性從而達(dá)到增加心肌收縮力的作用，還可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及外周血管，改善頓抑的心肌功能。適用于收縮功能不全所致的有癥狀的低輸出量而沒有嚴(yán)重低血壓患者。心功能的改善呈劑量依賴，12~24ug/kgiv，時(shí)間>10分鐘，然后以0.05~0.1ug/kg/min的速度持續(xù)靜滴，大劑量時(shí)會(huì)引起心動(dòng)過速及低血壓。急性心力衰竭的急救與護(hù)理rhBNP—“心衰之子”BNP在心室壓力或容積增加時(shí)分泌增多是對(duì)心室內(nèi)容量和/或壓力負(fù)荷進(jìn)行代償性保護(hù)的保護(hù)性激素在心衰時(shí)起到抗心衰作用起到類似“心衰抗體”作用心衰時(shí)“白細(xì)胞”的作用心衰時(shí)存在BNP分泌相對(duì)或絕對(duì)不足急性心力衰竭的急救與護(hù)理rhBNP（Ⅱa類，B級(jí)）內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同降低冠脈阻力，改善心肌灌注水平擴(kuò)張?bào)w肺循環(huán)動(dòng)靜脈，迅速降低肺循環(huán)阻力，降低PCWP利尿作用提高心肌缺血耐受性抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活，降低心肌易損狀態(tài)和阻止心室重塑急性心力衰竭的急救與護(hù)理血管擴(kuò)張劑通過擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟前和/或后負(fù)荷，改善心臟功能。常用制劑有硝普鈉、硝酸甘油、哌唑嗪和卡托普利等。可以單用，亦可與多巴胺或多巴酚丁胺等正性肌力藥合用。急性心力衰竭的急救與護(hù)理血管擴(kuò)張劑急性心力衰竭的急救與護(hù)理急性左心衰竭血管活性藥物選擇血管擴(kuò)張藥硝酸酯類（ⅠB級(jí)）硝普鈉（ⅠC級(jí)）重組人B型利鈉肽（rhBNP）（ⅡaB級(jí)）烏拉地爾（ⅡaC級(jí)）正性肌力藥多巴胺（ⅡaC級(jí)）多巴酚丁胺（ⅡaC級(jí)）磷酸二酯酶抑制劑（ⅡbC級(jí)）左西孟旦（ⅡaB級(jí)）急性心力衰竭的急救與護(hù)理急性左心衰竭血管活性藥物選擇收縮壓肺淤血推薦的治療方法＞100mmHg有利尿劑（呋塞米）+血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾）、左西孟旦90~100mmHg有血管擴(kuò)張劑和/或正性肌力藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）＜90mmHg有心源性休克：①血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下治療②適當(dāng)補(bǔ)充血容量③正性肌力藥物（如多巴胺），必要時(shí)加用去甲腎上腺素④如效果仍不佳，考慮肺動(dòng)脈插管，使用IABP，心室輔助裝置，PCWP高可將多巴胺加用硝普鈉、烏拉地爾急性心力衰竭的急救與護(hù)理非藥物治療機(jī)械輔助循環(huán)（Ⅱa類，B級(jí)）

對(duì)AMI所致泵衰竭有效，主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP），左心輔助泵CRRT（Ⅱa類，B級(jí)）頑固性心里衰竭伴隨“利尿劑抵抗”、腎功能惡化、容量負(fù)荷過重，可有效清除水、鈉負(fù)荷急性心力衰竭的急救與護(hù)理機(jī)械通氣治療

無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）

可明顯降低死亡率與插管率對(duì)頑固性肺水腫、嚴(yán)重低氧血癥有很好的效果

可選用間歇正壓通氣（IPPV）、持續(xù)正壓通氣（CPAP）、雙水平正壓通氣（BiPAP）、呼氣末正壓呼吸（PEEP）等模式急性心力衰竭的急救與護(hù)理機(jī)械通氣治療無創(chuàng)通氣適應(yīng)癥

嚴(yán)重呼吸困難

SaO2＜90%有創(chuàng)通氣適應(yīng)癥

適用于AHF所致的呼吸機(jī)疲勞，血管擴(kuò)張劑、CPAP、BiPAP無效者及氣道分泌物多無力咳出者。急性心力衰竭的急救與護(hù)理其它止血帶結(jié)扎四肢近端，輪流放松每一肢體，每次5分鐘，旨在減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，但需防止結(jié)扎過久而引起動(dòng)脈供血障礙和壞疽。靜脈放血。用于大量輸血或輸液引起的急性肺水腫，一次放血300～500ml.有低血壓或休克者忌用。激素的應(yīng)用。地塞米松10~20mg靜脈注射，可解除支氣管痙攣，減少滲出，有利于肺水腫的治療。

急性心力衰竭的急救與護(hù)理急性心力衰竭合并心律失常

頻發(fā)發(fā)室性早搏很常見，應(yīng)著重抗心衰治療，如有低鉀血癥，應(yīng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，一般不選用抗心律失常藥物。急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，無論單形或多形性，血流動(dòng)力學(xué)大多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，因此首選電復(fù)律糾正，但電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量150mg(10min)后靜脈滴注1mg／minx6h，繼以0.5mg／min×18h(I類、c級(jí))。室顫者電除顫后需應(yīng)用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。急性心力衰竭的急救與護(hù)理急性心力衰竭合并心律失常

伴緩慢性心律失常的患者，如血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不受影響，則無需特殊處理。造成血流動(dòng)力學(xué)障礙加重或惡化的嚴(yán)重緩慢心律失常，如三度AVB、二度2型AVB等可以植入臨時(shí)心臟起搏器。急性心力衰竭的急救與護(hù)理心力衰竭預(yù)后急性心力衰竭的急救與護(hù)理注意事項(xiàng)給足氧氣，否則肺水腫難以糾正利尿劑應(yīng)用1~2hr必須排尿500~1000ml才視為有效，否則病情易反復(fù)及時(shí)行血?dú)夥治?，若吸純氧時(shí)仍為Ⅱ型呼衰，應(yīng)給與機(jī)械通氣急性左心衰控制后，應(yīng)及時(shí)調(diào)整方案，鞏固療效預(yù)防復(fù)發(fā)急性心力衰竭的急救與護(hù)理急性心力衰竭的護(hù)理急性心力衰竭的急救與護(hù)理病情觀察嚴(yán)密觀察病人呼吸頻率、深度、意識(shí)、精神狀態(tài)變化、皮膚顏色、溫度及血壓。觀察肺部啰音的變化，檢測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果。保持呼吸道通暢，觀察病人的咳嗽情況，痰液的性質(zhì)和量，協(xié)助病人咳嗽排痰。控制靜脈輸液速度，一般為20~30滴/分鐘急性心力衰竭的急救與護(hù)理一般護(hù)理保證病人充分休息休息可降低心率，減少心肌耗氧量，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)。重度心力衰竭病人應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，給予半臥位或坐位，病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動(dòng)量，以避免因長期臥床，而導(dǎo)致肌肉萎縮、靜脈血栓形成、皮膚損傷、消化功能減退及精神變態(tài)等不良后果。急性心力衰竭的急救與護(hù)理飲食心力衰竭應(yīng)高蛋白、高維生素易消化的清淡飲食，少量多餐，減輕心臟負(fù)擔(dān)，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物保持大便通暢一般護(hù)理急性心力衰竭的急救與護(hù)理心理護(hù)理病人常因嚴(yán)重呼吸困難而有瀕死感，焦慮和恐懼可使心率加快，加重心臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)加強(qiáng)床旁監(jiān)護(hù)，給予精神安慰及心理支持，減輕焦慮和恐懼，以增加安全感急性心力衰竭的急救與護(hù)理用藥護(hù)理用