小兒胃腸外營養(yǎng)課件

小兒胃腸外營養(yǎng)小兒胃腸外營養(yǎng)概述

對不能自胃腸道攝入足夠營養(yǎng)物質(zhì)的患兒，可經(jīng)靜脈途徑給予所需營養(yǎng)物質(zhì)，包括熱卡、必需氨基酸、不飽和脂肪酸、礦物質(zhì)、微量元素、維生素和水分，稱為全胃腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutritionTPN

），又稱全靜脈營養(yǎng)。如患兒可經(jīng)胃腸道獲得部分營養(yǎng)物質(zhì)，尚需經(jīng)靜脈補(bǔ)充不足部分，稱部分胃腸外營養(yǎng)（particalparenteralnutritionPPN

）。

1968年，美國外科醫(yī)師Dudrick與Wilmore首先報(bào)道了有關(guān)胃腸外營養(yǎng)（PN）的實(shí)驗(yàn)及臨床資料。小兒胃腸外營養(yǎng)

適應(yīng)癥：經(jīng)胃腸道攝入不能達(dá)到所需總熱量70%，或預(yù)計(jì)不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3天以上。

禁忌癥：休克，嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)未糾治時(shí)，禁用以營養(yǎng)支持為目的的補(bǔ)液。

嚴(yán)重感染，嚴(yán)重出血傾向，出凝血指標(biāo)異常者慎用脂肪乳劑；血漿TG＞2.26mmol/L（200mg/dl）時(shí)暫停使用脂肪乳劑，直至廓清；血漿膽紅素＞170μmol/L（10mg/dl）時(shí)慎用脂肪乳劑。

嚴(yán)重肝功能不全者慎用脂肪乳劑與非肝病專用氨基酸

嚴(yán)重腎功能不全者慎用脂肪乳劑與非腎病專用氨基酸。小兒胃腸外營養(yǎng)實(shí)施途徑

外周靜脈

優(yōu)點(diǎn)：簡便安全，全身繼發(fā)感染少見。缺點(diǎn)：需反復(fù)穿刺，輸注葡萄糖濃度不得超過12.5%（滲透壓

≤900mmol/L），難以提供足夠熱卡；隨著葡萄糖濃度升高，刺激性增大，靜脈炎發(fā)生率增加。多用于PPN或短期TPN患兒。

中心靜脈

優(yōu)點(diǎn)：置管時(shí)間長，可輸入高滲液體（30%葡萄糖）

缺點(diǎn)：易引起導(dǎo)管有關(guān)的敗血癥、血管損傷、血栓等

注意：導(dǎo)管需專人管理，不允許經(jīng)導(dǎo)管抽血或推注藥物；嚴(yán)格無菌操作，每24h～48h更換穿刺點(diǎn)敷料。

小兒胃腸外營養(yǎng)實(shí)施途徑

經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈（PICC）

由肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈或腋靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈。

優(yōu)點(diǎn)：具有留置時(shí)間長，減少穿刺次數(shù)的優(yōu)點(diǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率較低。缺點(diǎn)：護(hù)理不當(dāng)可引起導(dǎo)管阻塞、感染等并發(fā)癥。

注意：需由經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士、麻醉師或醫(yī)生進(jìn)行，置管后需攝片定位；置管后嚴(yán)格按護(hù)理常規(guī)操作與護(hù)理。

臍靜脈插管

優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，可迅速建立給藥通道。

缺點(diǎn)：插管過深易造成心律失常，引起門靜脈系統(tǒng)壓力增高，影響血流，導(dǎo)致腸管缺血及壞死可能。

注意：插管需由經(jīng)培訓(xùn)的有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行，置管后需攝片定位，置管時(shí)間不超過10天。小兒胃腸外營養(yǎng)輸注方式

多瓶輸液

氨基酸與葡萄糖、電解質(zhì)溶液混合后，以Y型管或三通管與脂肪乳劑體外連接后同時(shí)輸注。

優(yōu)點(diǎn)：適用于不具備無菌配制條件的單位。缺點(diǎn)：工作量相對大，易出現(xiàn)血糖、電解質(zhì)紊亂，且不利于營養(yǎng)素充分利用。注意：脂肪乳劑輸注時(shí)間應(yīng)＞16小時(shí)。

全合一（allinone）

將所有腸外營養(yǎng)成分在無菌條件下混合在一個(gè)容器中進(jìn)行輸注。新生兒腸外營養(yǎng)方式建議采用此方法。

優(yōu)點(diǎn)：易管理，減少相關(guān)并發(fā)癥，有利于各種營養(yǎng)素的利用，并節(jié)省費(fèi)用。缺點(diǎn)：混合后不能臨時(shí)改變配方。小兒胃腸外營養(yǎng)營養(yǎng)液的配制

場合：在層流室或配制室超凈臺內(nèi)，嚴(yán)格按無菌操作技術(shù)進(jìn)行配制。

混合順序：①電解質(zhì)溶液（10%NaCl、10%KCl、鈣制劑）、水溶性維生素、微量元素制劑先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；

②將脂溶性維生素注入脂肪乳劑；

③充分混合葡萄糖溶液與氨基酸溶液后，再與經(jīng)步驟②配制的脂肪乳劑混合；

④輕輕搖動(dòng)混合物，排氣后封閉備用。采用這種配制可以防止電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素等高滲液體破壞脂肪乳劑的完整性。小兒胃腸外營養(yǎng)注

意①

All-in-One溶液配制完畢后，應(yīng)常規(guī)留樣，保存至患者輸注該混合液完畢后24h②

電解質(zhì)不宜直接加入脂肪乳劑液中，需注意All-in-One溶液中一價(jià)陽離子電解質(zhì)濃度不高于150mmol/L，二價(jià)陽離子電解質(zhì)濃度不高于5mmol/L，③避免在營養(yǎng)液中加入其它藥物，除非已經(jīng)過配伍驗(yàn)證。相容性主要受多種添加劑的影響，單價(jià)離子相容性較好，而2價(jià)和3價(jià)離子，如Ca2+與磷反應(yīng)產(chǎn)生的磷酸鈣則是營養(yǎng)液中最危險(xiǎn)的不相容性復(fù)合物，可阻塞導(dǎo)管，因此應(yīng)控制處方中的離子濃度。另外，不同廠家生產(chǎn)的脂肪乳、氨基酸和葡萄糖的相容性也不一致，并不是所有合格生產(chǎn)廠家的氨基酸和脂肪乳都可按處方混合在一起配制。最好每次更換生產(chǎn)廠家時(shí)做相容性試驗(yàn)。小兒胃腸外營養(yǎng)正確的配制順序?yàn)椋弘娊赓|(zhì)、微量元素、水溶性維生素→葡萄糖、氨基酸；磷酸鹽→另一瓶氨基酸；脂溶性維生素→脂肪乳劑；上述3種有添加劑的溶液經(jīng)3L輸液袋的輸入口先注入葡萄糖、氨基酸，最后再混入脂肪乳劑；搖勻，確認(rèn)無滲漏、分層、變色及沉淀。不能將pH值為3～5的葡萄糖溶液直接與脂肪乳劑混合，而是先與具緩沖作用的氨基酸溶液(結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是既可接受H，又可釋放H)混合，再與脂肪乳混合。pH值在5.3±0.2時(shí)，營養(yǎng)液最穩(wěn)定，此時(shí)無乳析、無沉淀、無凝聚，乳滴完整。小兒胃腸外營養(yǎng)氨基酸對脂肪乳劑有保護(hù)作用，應(yīng)避免PH值下降或電解質(zhì)引起的乳劑破裂。電解質(zhì)不能直接加入脂肪乳中，否則可引起脂肪乳滴破壞。一價(jià)陽離子濃度<150mmol/L，Mg<3.4mmol/L,Ca<1.7mmol/L鈣和磷應(yīng)分別稀釋胰島素、肝素、西咪替丁、氨茶堿在靜脈營養(yǎng)制劑中穩(wěn)定。小兒胃腸外營養(yǎng)保存避光，4℃保存，輸注前提前1h從冰箱取出，無脂肪乳劑的混合營養(yǎng)液尤應(yīng)注意避光。建議現(xiàn)配現(xiàn)用，國產(chǎn)聚氯乙烯袋建議24h內(nèi)輸完，乙烯乙酰酯袋可保留一周。小兒胃腸外營養(yǎng)大量輸入低溫液體(<7℃，300mL)時(shí)，可導(dǎo)致患者寒戰(zhàn)、四肢厥冷，局部刺激可引起血管痙攣和局部疼痛，嚴(yán)重的可導(dǎo)致靜脈炎。低溫輸液使感冒、心臟病、高血壓等病情加重，一般規(guī)定TPN液配完后于4℃保存，輸注前提前1h從冰箱取出或現(xiàn)配現(xiàn)用，24h內(nèi)輸完。小兒胃腸外營養(yǎng)TPN期間液體量、熱卡及各種營養(yǎng)素的需要量正常小兒液體需要量：100～150ml/kg.d

或1500～1700ml/m2.d，新生兒每天液體需要量從生后第一天的30～50ml/kg逐漸遞增致生后第4周的100～150ml/kg。

發(fā)熱、光療、呼吸加快、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、驚厥、使用開放式輻射臺、環(huán)境干燥等情況下失水增多，應(yīng)適當(dāng)增加液體量。先天性心臟病、充血性心率衰竭、腎功能衰竭、腦膜炎、腦水腫、手術(shù)后以及不顯性失水減少（使用頭罩、面罩吸氧，密閉式暖箱，機(jī)械通氣，環(huán)境濕度高等）則需減少液體量。

小兒胃腸外營養(yǎng)早產(chǎn)兒細(xì)胞外液所占比例大，腎功能欠佳，輸液過多可使動(dòng)脈導(dǎo)管開放。一般認(rèn)為高濕度時(shí)補(bǔ)液量60～80ml/kg.d，中等濕度時(shí)補(bǔ)液量80～100ml/kg.d；低濕度時(shí)補(bǔ)液量

100～150ml/kg.d。監(jiān)測患兒體重、皮膚彈性、浮腫情況、尿量、尿比重、紅細(xì)胞壓積、血漿（尿）滲透壓可指導(dǎo)液體療法，所給液體應(yīng)以均勻速度20～24小時(shí)持續(xù)滴注。小兒胃腸外營養(yǎng)

熱卡TPN期間食物特殊動(dòng)力作用減少或消失短期使用：209.2～250.8KJ(50～60kcal)/kg.d長期使用：熱卡逐漸增至502KJ(120kcal)/kg.d原則：維持或恢復(fù)正常體重及其合理增長又無不良反應(yīng)為前提。體溫升高1℃熱卡消耗增加12%，一些疾病熱卡需要量增加：心衰15～25%，大手術(shù)20～30%，嚴(yán)重?cái)⊙Y40～50%，燒傷100%。理想的TPN營養(yǎng)液每毫升應(yīng)含熱卡4.18J(1cal)。

小兒胃腸外營養(yǎng)新生兒實(shí)施TPN時(shí)熱卡供給達(dá)到251.8～334.4KJ/kg.d（60～80kcal/kg.d）即可使患兒獲得15～20g/d的體重增長速率，并將此熱卡值作為新生兒TPN時(shí)的推薦值。新生兒腸外營養(yǎng)補(bǔ)充熱卡計(jì)算公式：公式1：PN=（1-EN/460.2）×292.9（KJ/kg.d）公式2：PN=（1-EN/110）×70（kcal/kg.d）PN：腸外營養(yǎng)所需熱卡，EN：經(jīng)胃腸道攝入的熱卡，460.2和110為完全經(jīng)腸道喂養(yǎng)推薦達(dá)到的熱卡值，292.9和70為完全經(jīng)腸外營養(yǎng)推薦達(dá)到的熱卡值。小兒胃腸外營養(yǎng)雙重能量供應(yīng)：葡萄糖、脂肪乳一般要求脂肪乳的供能比例不超過40%，葡萄糖與脂肪乳的供能比為2:1可獲得最佳的氮平衡且不影響肝功能。與高熱量腸外營養(yǎng)比較，低熱量腸外營養(yǎng)能明顯降低應(yīng)激后患者的氧耗，減輕炎癥反應(yīng)，治療費(fèi)用也要低些。因此，胃腸外營養(yǎng)液中營養(yǎng)素如葡萄糖、脂肪、氨基酸的比例和用量應(yīng)降到最低維持水平，可產(chǎn)生較好療效。研究表明，熱氮比保持在200kCal：1g以下，可使原先受損的肝臟迅速恢復(fù)。小兒胃腸外營養(yǎng)

允許性低能量負(fù)荷：對危重患者，相對降低補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)和熱卡，能減少相關(guān)并發(fā)癥。應(yīng)激期合成代謝明顯受抑制，機(jī)體對營養(yǎng)液的輸入不應(yīng)答，過度的營養(yǎng)支持不可能扭轉(zhuǎn)和防止分解代謝，卻加重機(jī)體負(fù)擔(dān)，使臟器功能受損．增加并發(fā)癥及死亡率。靜脈提供0.75kcal相當(dāng)于經(jīng)口攝入1kcal熱卡小兒胃腸外營養(yǎng)

葡萄糖

機(jī)體最主要的能量來源，提供所需總熱量的60～70%

每克葡萄糖提供熱量14.2KJ（3.4kcal）體內(nèi)利用率高，與其他營養(yǎng)素?zé)o配伍禁忌機(jī)體對葡萄糖的耐受量取決于胰島功能，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，因胰島素分泌不足以及胰島素抵抗而對葡萄糖耐受性降低，輸注過多可引起醫(yī)源性高血糖，久之出現(xiàn)脂肪肝，葡萄糖氧化可使呼吸商增加，對通氣障礙的患兒有引起或加重高碳酸血癥的可能。如果出現(xiàn)不能解釋的二氧化碳潴留，輸入糖的速度應(yīng)該降低。

小兒胃腸外營養(yǎng)

未成熟兒使用葡萄糖一般不超過8～12g/kg.d

葡萄糖的最大安全輸注速度為11～14mg/kg.min，或0.84g/kg.h，一般先由3～4mg/kg.min開始，逐漸增加輸注速度，一般6～8mg/kg.min可滿足機(jī)體需要如使用外源性胰島素，其輸注速度可達(dá)9～14mg/kg.min（每6～12g葡萄糖加入1u胰島素），或0.54g～0.84/kg.h。新生兒不推薦使用胰島素。早產(chǎn)兒體內(nèi)糖原儲備少，易出現(xiàn)低血糖，應(yīng)及時(shí)足量供糖；但因胰島功能低下，又易出現(xiàn)高血糖，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖、尿糖，以此確定輸注速度。

TPN期間血糖應(yīng)保持在5～7mmol/L，尿糖以±～+為適宜。最新研究表明，葡萄糖、果糖和木糖醇以8:4:2比例供給有最好的代謝效應(yīng)，可避免單一葡萄糖過多輸入導(dǎo)致的一些副反應(yīng)。但需注意肝損害小兒胃腸外營養(yǎng)12.5%葡萄糖液每毫升熱卡為1.7J（0.43cal）20%葡萄糖液為2.8J(0.68cal)，因此需加用脂肪乳劑方能達(dá)到理想的熱卡要求理想的TPN營養(yǎng)液每毫升應(yīng)含熱卡4.18J(1cal)

小兒胃腸外營養(yǎng)

脂肪必需脂肪酸是維持血小板、免疫系統(tǒng)正常功能，以及神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)完整所需的營養(yǎng)物質(zhì)，并在保護(hù)皮膚、毛發(fā)、合成前列腺素及促進(jìn)傷口愈合等方面起重要作用。脂肪乳以較小容積提供較高熱卡，有利于正氮平衡，還可避免因攝入過多葡萄糖而致的代謝紊亂。一般脂肪乳供給熱量應(yīng)占總熱量的40%，1g脂肪完全氧化可產(chǎn)熱9.3kCal。長期施行TPN如不使用脂肪乳，新生兒1周左右，嬰幼兒約3～4周后將發(fā)生必需脂肪酸缺乏。小兒胃腸外營養(yǎng)脂肪乳為中性液，PH5.5～8，滲透壓300～330mmol/L10%、20%脂肪乳每毫升熱卡分別為4.61J（1.1cal）及8.38J（2cal）輸注氨基酸1～2日后，如耐受良好可加用脂肪乳，由0.5～1g/kg.d開始，每1～2天增加0.5～1g/kg，總量一般不超過3g/kg.d，輸注速度至少>16小時(shí)，最好24小時(shí)內(nèi)均勻輸注，首次使用最初15～20分鐘速度宜慢，以觀察有無急性反應(yīng)，兒童可承受的最大速率為1ml/kg.min。小兒胃腸外營養(yǎng)長鏈脂肪酸(LCFA)能提供必需脂肪酸和能量，但進(jìn)入線粒體代謝需依賴于肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)，氧化代謝慢，易在肝臟沉積。中鏈脂肪酸(MCFA)具有較少依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)、氧化清除率較高和不易發(fā)生肝臟脂肪浸潤等優(yōu)點(diǎn)，對缺乏肉毒堿的危重病人及新生兒有利，但不能提供必需脂肪酸，應(yīng)用純MCT可引起代謝性酸中毒和神經(jīng)系統(tǒng)副作用。MCT與LCT按一定比例進(jìn)行物理混合后形成的脂肪乳劑，可達(dá)到揚(yáng)長避短的效果。20%中長鏈脂肪乳（MCT/LCT）含磷脂相對較低，血漿脂肪廓清速度最快，對肝功能損傷小，推薦用于新生兒。小兒胃腸外營養(yǎng)

磷脂與甘油三脂的比例（PL/TG）低時(shí)，脂肪清除較快。濃度越高的脂肪乳PT/TG越低，

10%脂肪乳PT/TG為0.12，

20%為0.06，

30%為0.04。但PL/TG過低會形成有毒的脂蛋白。小兒胃腸外營養(yǎng)肝素可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞脂蛋白脂酶活化，新生兒應(yīng)用脂肪乳劑時(shí)加用超微劑量肝素lu／mL，可提高血脂清除速度，保護(hù)肝功能。10%脂肪乳劑不利于血脂代謝，不推薦使用。脂肪乳利用率與胎齡及體重呈正相關(guān)，早產(chǎn)兒及小樣兒脂蛋白酶活性差，最初可由0.25g/kg開始。脂肪乳清除率因疾病而異，急性病應(yīng)激狀態(tài)利用率低，高脂血癥、活動(dòng)性出血、嚴(yán)重肝病、膽紅素明顯增高、血小板<100×109/L及血液透析時(shí)禁用。小兒胃腸外營養(yǎng)最初認(rèn)為脂肪乳不宜與其他制劑配伍使用，應(yīng)單獨(dú)輸注或在輸液管近針頭處用Y型管與其他營養(yǎng)液相連可減少不良反應(yīng)，但進(jìn)一步研究表明脂肪乳與高滲葡萄糖、氨基酸液一同輸注可降低液體總滲透壓，防止高滲利尿。有些學(xué)者認(rèn)為新生兒尤其早產(chǎn)兒早期使用脂肪乳可引起或加重高脂血癥及肝臟的膽汁淤積，但另一些研究發(fā)現(xiàn)均勻緩慢輸入脂肪乳對降低血清膽紅素有協(xié)同作用，主張?jiān)缙冢ㄉ蟮谝惶欤┘撮_始小劑量應(yīng)用。有人認(rèn)為高膽紅素血癥時(shí)脂肪乳<1.0g/kg.d是安全的。小兒胃腸外營養(yǎng)

應(yīng)用脂肪乳劑的禁忌癥組織正常氧運(yùn)輸?shù)貌坏奖Ｕ蠒r(shí)不宜應(yīng)用

1.糖尿病昏迷

2.維生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒

3.急性肝壞死

4.急性重癥肝炎

5.任何類型的休克

6.RDS未糾正小兒胃腸外營養(yǎng)

氨基酸

在腸外營養(yǎng)中，蛋白質(zhì)不被用于能源物質(zhì)。機(jī)體維持正氮平衡是兒童生長發(fā)育的保證，氨基酸是TPN時(shí)氮的主要來源1g氨基酸可提供17kJ（4.1kcal）熱量，機(jī)體熱卡供給不足時(shí)氨基酸僅作為熱量被消耗，不能被有效利用于機(jī)體修復(fù)和生長發(fā)育，故輸注氨基酸的同時(shí)，應(yīng)給予足夠的非蛋白能源（葡萄糖、脂肪乳）

小兒胃腸外營養(yǎng)選擇氨基酸需適合小兒年齡特點(diǎn)嬰兒、兒童、成人所需8種必需氨基酸占總氮量分別為43%、30%及19%，早產(chǎn)兒尚需半胱氨酸、酪氨酸、組氨酸精氨酸不足或甘氨酸過多可導(dǎo)致血氨增高羥脯氨酸有助傷口愈合牛磺酸為膽鹽及生長調(diào)節(jié)因子，如長期不補(bǔ)充，將導(dǎo)致視網(wǎng)膜退化變性。

小兒胃腸外營養(yǎng)不同氨基酸制劑含氮量不同，氮與非蛋白熱卡之比以1g:100～200kcal為宜，左旋氨基酸結(jié)晶溶液保留率可達(dá)65%～75%，很少導(dǎo)致酸中毒、氮質(zhì)血癥與氨基酸合成紊亂。丙氨酰-谷氨酰胺是近幾年出品的一種新型氨基酸,能改善負(fù)氮平衡,增加蛋白質(zhì)合成，維持腸道黏膜完整,調(diào)整免疫功能。谷氨酰氨的作用防止肌肉分解促進(jìn)胃腸愈合支持肝臟，預(yù)防脂肪肝強(qiáng)化免疫系統(tǒng)，用于骨髓移植和AIDS改善抑郁、憤怒和疲勞。防癌癥和抗衰老小兒胃腸外營養(yǎng)

一般不以血制品作為TPN的蛋白質(zhì)來源，因100ml全血雖含18g蛋白質(zhì)，但血紅蛋白缺乏必需氨基酸異亮氨酸。而100ml血漿只含7g蛋白質(zhì)，其蛋白生物轉(zhuǎn)化率僅為氨基酸的1/2000，不宜用于維持氮平衡。小兒胃腸外營養(yǎng)平衡氨基酸溶液應(yīng)用于成人和大年齡兒童營養(yǎng)支持效果肯定，但應(yīng)用于早產(chǎn)兒、新生兒有以下不足：(1)配方中甘氨酸水平過高，牛磺酸缺乏。由于膽汁酸主要與甘氨酸和?；撬峤Y(jié)合形成甘氨和牛磺膽汁酸，兩者有競爭與膽汁酸結(jié)合作用，正常情況下它們有一定比例。甘氨膽汁酸對肝臟有毒性作用，而?；撬釀t有護(hù)肝作用，如血甘氨酸過多對肝臟不利(2)胱氨酸、酪氨酸水平低。因新生兒尤其是早產(chǎn)兒肝臟酶系發(fā)育未成熟，某些非必需氨基酸不能從必需氨基酸轉(zhuǎn)變，如胱氨酸從蛋氨酸、酪氨酸從苯丙氨酸的轉(zhuǎn)變等，對于早產(chǎn)兒、新生兒胱氨酸、酪氨酸是必需的；但它們難于溶解，配方中不能達(dá)到合適量。普通氨基酸制劑應(yīng)用于早產(chǎn)兒、新生兒不夠合理。小兒胃腸外營養(yǎng)小兒氨基酸代謝特點(diǎn)：(1)除維持體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝平衡外，還需滿足生長和器官發(fā)育需要(2)需更多的氨基酸品種，如胱氨酸、酪氨酸；減少某些不能完全代謝的氨基酸，如蛋氨酸、苯丙氨酸(3)支鏈氨基酸(BCAA)需要量多，因其主要在骨骼肌內(nèi)代謝，為骨骼肌的能量來源，抑制氨基酸從肌肉的流出。不增加肝臟負(fù)擔(dān)，對小兒未成熟的肝臟有一定好處(4)精氨酸需要量大，精氨酸有刺激生長激素分泌，防止高氨血癥和提高免疫作用(5)需?；撬帷９劝滨０肥切∧c黏膜上皮營養(yǎng)代謝所需的重要氨基酸，因穩(wěn)定性與溶解性差，未能添加到小兒氨基酸注射液中。最新研制的小兒氨基酸注射液添加丙氨酸-谷氨酰胺二肽，穩(wěn)定性與溶解性提高，可提供谷氨酰胺，滿足小腸黏膜上皮營養(yǎng)代謝的需求。

新生兒TPN時(shí)氮源應(yīng)選用小兒專用氨基酸溶液小兒胃腸外營養(yǎng)一般在用葡萄糖電解質(zhì)液1～2天后加用氨基酸，從0.5～1g/kg.d開始，每日遞增0.5g/kg，最大量2.5～3.5g/kg.d。周圍靜脈輸注氨基酸濃度≤2%，中心靜脈可為3%，開始輸注時(shí)速度要慢，注意觀察有無不良反應(yīng)氨基酸的利用需要鉀的參與，使用氨基酸時(shí)，應(yīng)每克給鉀3～5mmol小兒胃腸外營養(yǎng)

電解質(zhì)電解質(zhì)的補(bǔ)充需根據(jù)病情及檢測結(jié)果做出調(diào)整，TPN時(shí)鈣、磷供給常不易保證，使用推薦劑量時(shí)液體中鈣磷濃度過高易發(fā)生沉淀。葡萄糖酸鈣注射液、硫酸鎂注射液不能與磷制劑直接接觸,需分別稀釋后加入營養(yǎng)液中。鈣、鎂、磷制劑可在缺乏時(shí)添加。PN時(shí)的磷制劑有無機(jī)磷及有機(jī)磷制劑兩種，前者因易與鈣發(fā)生沉淀反應(yīng)而基本不用，有機(jī)磷制劑為甘油磷酸鈉，含磷10mmol／10ml。小兒胃腸外營養(yǎng)在低蛋白血癥伴低鈉血癥時(shí)，除非糾正血漿膠體滲透壓，否則單純補(bǔ)鈉則補(bǔ)多排多，難以糾正。細(xì)胞內(nèi)液的鉀需15小時(shí)才能與細(xì)胞外液達(dá)到平衡，有疾病時(shí)明顯延長。補(bǔ)鎂量過多可導(dǎo)致呼吸麻痹；腎功能正常時(shí)不會中毒，腎功能不全時(shí)補(bǔ)鎂要慎重。補(bǔ)充葡萄糖時(shí)，胰島素釋放導(dǎo)致糖和磷進(jìn)入骨骼肌和肝臟增多，血磷下降。小兒胃腸外營養(yǎng)

維生素與微量元素

機(jī)體多種生化過程中限速酶的活性均依賴維生素及微量元素，維生素還與氮?jiǎng)恿W(xué)、傷口愈合及免疫功能有關(guān)，目前已有各種復(fù)合劑型供應(yīng)，如水溶性維生素、脂溶性維生素等，按要求配制即可。部分水溶性維生素在日光下分解，熒光燈下分解很少，應(yīng)避免日光照射。靜脈輸注時(shí)間較長時(shí)亦會分解。靜脈補(bǔ)充量應(yīng)為口服量的2～3倍。感染時(shí)維生素K的補(bǔ)充量應(yīng)增加

小兒胃腸外營養(yǎng)微量元素制劑如安達(dá)美（Addamel）市場上較少見，短期TPN不必加用微量元素，長期TPN（>2周）又無微量元素制劑供應(yīng)，可使用血漿等血制品補(bǔ)充，另外制備營養(yǎng)液的原料、容器中均含有少量的微量元素。小兒胃腸外營養(yǎng)小兒胃腸外營養(yǎng)

舉例2kg早產(chǎn)兒，完全胃腸外營養(yǎng)熱卡50～60kcal/kg×2=100～120kcal葡萄糖占60%～70%，約60kcal～80kcal葡萄糖每克產(chǎn)熱3.4kcal，10%葡萄糖約需200ml，

12.5%葡萄糖約需150ml脂肪乳占30～40%，約30～50kcal脂肪每克產(chǎn)熱9.3kcal，20%脂肪乳約需20ml處方：

10%葡萄糖200ml或10%葡萄糖140ml+50%葡萄糖10ml20%中長鏈脂肪乳20ml氨基酸不作為能量，僅用于組織修復(fù)與生長發(fā)育需要電解質(zhì)、維生素、微量元素根據(jù)需要添加小兒胃腸外營養(yǎng)實(shí)施TPN的注意事項(xiàng)

在配置與保存營養(yǎng)液時(shí)嚴(yán)格無菌操作，應(yīng)由專人在潔凈間（臺）配制，于4℃保存，不應(yīng)超過24小時(shí)。逐漸增加輸入營養(yǎng)液的種類和濃度，最初1～2天用葡萄糖與電解質(zhì)，此后用氨基酸，如患兒耐受良好，1～2天后加用脂肪乳。在此過程中逐漸增加葡萄糖輸注速度至5～7mg/kg.min或0.34～0.4g/kg.h，并提高氨基酸與脂肪乳的供應(yīng)量。糖與脂肪供熱比為60～70:30～40，一般7～10天后患兒可獲得足夠的熱卡供應(yīng)。嚴(yán)格控制輸液速度，最好用輸液泵于24小時(shí)內(nèi)勻速輸注，否則易導(dǎo)致代謝并發(fā)癥。嚴(yán)格記錄出入量，并做好監(jiān)測，以及早發(fā)現(xiàn)潛在問題并及時(shí)處理。一般在實(shí)行TPN的第1～2周監(jiān)測較頻繁，TPN耐受后可延長間隔時(shí)間。隨時(shí)注意導(dǎo)管（中心途徑）或穿刺針（外周途徑）的位置，避免滲漏。對危重患兒應(yīng)減低氮/熱卡比率，減少液體負(fù)荷。 禁忌經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管取血或測壓，以免增加污染機(jī)會。營養(yǎng)液中不應(yīng)加入其它藥物，最好使用專用輸液通道，經(jīng)三通管與其他藥物混合輸入時(shí)要注意藥物配伍禁忌。小兒胃腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)的常規(guī)監(jiān)測每日出入量體溫、脈搏、呼吸、神志變化尿糖和血糖，開始2～4次/天，穩(wěn)定后2天1次電解質(zhì)，最初3日1次/天，穩(wěn)定后2次/周，懷疑電解質(zhì)紊亂時(shí)隨時(shí)監(jiān)測。血常規(guī)、肝腎功能，蛋白濃度，1～2次/周。血脂1次/2周血脂廓清試驗(yàn)，1次/周體重，營養(yǎng)評價(jià)和氮平衡，1～2次/周血?dú)夥治?，最?次/日，正常后1次/1～2周小兒胃腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)的特殊監(jiān)測血清滲透壓（285～310mOsm/L），計(jì)算公式：2(Na++k+)+血糖+尿素氮（mmol/L）24小時(shí)尿鈉（130～217mmol/d）尿鉀（50～100mmol/d），代謝紊亂時(shí)1次/天膽囊的B超檢測，TPN超過兩周者1次/周血清氨基酸譜分析，1次/周血清微量元素和維生素含量微生物污染的監(jiān)測小兒胃腸外營養(yǎng)

胃腸外營養(yǎng)的合并癥及處理

代謝合并癥與葡萄糖代謝有關(guān)的合并癥

高血糖及高滲性非酮癥昏迷：新生兒尤其早產(chǎn)兒TPN初期易出現(xiàn)葡萄糖不耐受，發(fā)生高血糖?？焖佥斪⒏邼舛绕咸烟强梢饾B透性利尿、脫水，嚴(yán)重者導(dǎo)致高滲性非酮癥昏迷，臨床表現(xiàn)為定向力喪失、昏睡、昏迷及抽搐等，死亡率高達(dá)50%。輕～中度高血糖時(shí)，如血糖無進(jìn)行性升高趨勢，通過調(diào)節(jié)輸液速度即可控制，無需特殊處理；血糖明顯升高，大于16.5mmol/L(300mg/kg)或反復(fù)測定均在11.1mmol/L以上可加用胰島素，一般皮下注射0.2～0.5u/kg/次，嚴(yán)重者可靜脈輸注（5g糖加1u胰島素），血糖降至10mmol/L即可停藥觀察。一旦出現(xiàn)高滲性非酮癥昏迷，立即將所輸注液體改為低滲含鈉液（0.45%鹽水），同時(shí)給胰島素10～20u/h，并糾正代謝性酸中毒。

新生兒高血糖一般不需要使用胰島素，通過調(diào)節(jié)輸液速度即可控制血糖，新生兒對胰島素很敏感，使用不當(dāng)易出現(xiàn)低血糖。

小兒胃腸外營養(yǎng)

低血糖：TPN期間突然中止或減慢輸注營養(yǎng)液速度，30分鐘內(nèi)血糖水平即可明顯下降，多與長期滴入高濃度葡萄糖引起的胰島素適應(yīng)性分泌增加有關(guān)。表現(xiàn)為頭痛、冷汗、煩渴、感覺異常、定向力障礙，嚴(yán)重者抽搐、昏迷，血糖低于2.5mmol/L可用25～50%高糖1～2ml/kg緩慢靜脈注射，直至癥狀消失。

二氧化碳潴留：單位時(shí)間內(nèi)輸注過多葡萄糖可使機(jī)體耗氧及二氧化碳生成增加，有慢性阻塞性肺部疾病及有顯著二氧化碳潴留患兒應(yīng)適當(dāng)減少葡萄糖用量。小兒胃腸外營養(yǎng)

危重病人糖代謝特點(diǎn)胰島素↓（胰島素抵抗）胰高血糖素↑

糖原分解及糖異生↑

血糖↑。若葡萄糖輸注過多易造成肝臟負(fù)擔(dān)增加。小兒胃腸外營養(yǎng)

與脂肪代謝有關(guān)的合并癥急性反應(yīng)：發(fā)冷、發(fā)熱、頭痛、惡心、喘息、呼吸困難、心悸及血栓性靜脈炎。因此首次施行胃腸外營養(yǎng)時(shí)，最初15～30分鐘輸注速度應(yīng)減慢，嚴(yán)重者立即停用。高脂血癥及脂肪超負(fù)荷綜合征：當(dāng)輸注速度超過脂蛋白脂酶代謝甘油三酯的能力時(shí)，可出現(xiàn)高脂血癥，此時(shí)血清總甘油三脂>2.3mmol/L（200mg/dl），嚴(yán)重者肺毛細(xì)血管及巨噬細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積，稱為脂肪超負(fù)荷綜合征，表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、肝脾腫大、胃腸出血、彌漫性肺浸潤、抽搐及休克。

小兒胃腸外營養(yǎng)

肝功能異常及膽汁淤積：多見于未成熟兒及有窒息的新生兒，原因尚未完全明確，可能與饑餓過久，缺乏某種氨基酸，膽汁分泌或膽鹽形成障礙，攝入過量葡萄糖、氨基酸及脂肪乳等有關(guān)。其機(jī)制可能為甘油三酯轉(zhuǎn)化為游離脂肪及甘油過程中產(chǎn)生的游離脂肪酸可從結(jié)合膽紅素中置換出非結(jié)合膽紅素。一般發(fā)生在施行TPN3周后。對出生7天內(nèi)，總膽紅素>137μmol/L(早產(chǎn)兒>86μmol/L)的新生兒慎用或禁用脂肪乳。?；撬嵊蓄A(yù)防膽汁淤積的作用。過量輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳可造成肝功能損害，致肝脾腫大，GPT、GOT、AKP增高，PT延長，需及時(shí)處理，肝酶升高持續(xù)20天以上易出現(xiàn)中毒性肝炎（超載綜合癥）。大部分TPN導(dǎo)致的膽汁淤積在停止TPN及恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)后能自行改善，但有一部分膽汁淤積相當(dāng)頑固，使用熊脫氧膽酸有一定的療效。目前認(rèn)為盡早經(jīng)腸道喂養(yǎng)、選用小兒專用氨基酸、TPN時(shí)采用低熱卡、積極防治感染有助于減少此類并發(fā)癥。

其他：溶血性貧血、血小板減少、呼吸功能及腎功能損害等

小兒胃腸外營養(yǎng)

與氨基酸代謝有關(guān)的合并癥高氨血癥：接受TPN治療的新生兒約50%可發(fā)生高氨血癥，與氨基酸輸入過多過快有關(guān)，非蛋白熱卡不足可因部分氨基酸產(chǎn)熱分解