PICC穿刺技術(shù)-并發(fā)癥及護(hù)理

PICC穿刺技術(shù)及并發(fā)癥與護(hù)理

栗瑞PICCPICC的全稱：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療〔7天至1年〕PICC適應(yīng)癥需要長(zhǎng)期靜脈輸液的患者缺乏外周靜脈通路傾向的患者有鎖骨下或頸內(nèi)靜脈置管禁忌的患者輸注刺激性、高滲性或粘稠性液體需反復(fù)輸血、血制品或反復(fù)采血的患者家庭病床的患者PICC禁忌癥無(wú)適宜的穿刺置管血管穿刺部位有感染或損傷置管途徑有外傷史，血管外科手術(shù)史、放射治療史、靜脈血栓形成史接受乳腺癌根治和腋下淋巴清掃術(shù)后患側(cè)上肢上腔靜脈壓迫綜合癥凝血障礙、免疫抑制者慎用PICC穿刺技術(shù)穿刺同意書(shū)治療方案穿刺前評(píng)估既往輸液史患者皮膚、靜脈情況年齡心理評(píng)估靜脈血管管徑頭靜脈直徑6mm貴要靜脈直徑8mm腋靜脈直徑16mm鎖骨下靜脈直徑19mm無(wú)名靜脈直徑19mm上腔靜脈直徑20mmPICC穿刺技術(shù)靜脈選擇：貴要靜脈----首選特點(diǎn)：直、粗、靜脈瓣少肘正中靜脈----次選特點(diǎn)：粗、直，個(gè)體差異大靜脈瓣較多頭靜脈----第三選擇特點(diǎn)：前后接近一樣粗上下不平，導(dǎo)管易反折入腋靜脈或頸靜脈貴要靜脈肘正中靜脈頭靜脈PICC穿刺技術(shù)導(dǎo)管選擇型號(hào)

容積流速適用人群說(shuō)明1.9F

0.23ml0-125ml新生兒

禁止輸血

3F0.25ml22-400ml兒童禁止輸血

4F0.33ml287-750ml兒童、成人可輸血

5F0.44ml》350ml成人可輸血擺放體位測(cè)量臂圍測(cè)量置入長(zhǎng)度局部麻醉建立無(wú)菌區(qū)預(yù)沖導(dǎo)管修剪導(dǎo)管PICC穿刺技術(shù)〔BD〕結(jié)扎止血帶穿刺送管撤導(dǎo)入鞘撤離導(dǎo)絲確定回血和封管固定包扎PICC穿刺技術(shù)測(cè)量上臂圍：1、穿刺點(diǎn)上方10cm測(cè)量2、每次維護(hù)時(shí)測(cè)量臂圍3、>2cm考慮血栓或靜脈炎的出現(xiàn)PICC穿刺技術(shù)測(cè)量長(zhǎng)度：協(xié)助病人擺好穿刺體位.平臥，穿刺側(cè)手臂外展90度。上腔靜脈測(cè)量法：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)反折再向下至第三肋間隙PICC穿刺技術(shù)穿刺點(diǎn)位置：在肘下兩橫指處進(jìn)針。如果進(jìn)針位置偏下，血管相對(duì)較細(xì)，易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而引起一系列并發(fā)癥。如果進(jìn)針位置過(guò)上，易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)。此外上臂靜脈瓣較多，不宜做穿刺點(diǎn)。PICC穿刺技術(shù)物品準(zhǔn)備：正壓接頭稀釋肝素液picc套件及picc穿刺包PICC穿刺技術(shù)穿刺點(diǎn)消毒以穿刺點(diǎn)為中心，先酒精消毒3遍〔順時(shí)-逆時(shí)-順時(shí)〕，再含碘消毒劑3遍〔同酒精〕。上下直徑20ml，兩側(cè)至臂緣，或整臂消毒，待干準(zhǔn)備導(dǎo)管生理鹽水預(yù)沖后肝素鹽水注滿導(dǎo)管〔可生理鹽水40ml+地塞米松5mg浸泡導(dǎo)管，降低靜脈炎的發(fā)生〕PICC穿刺技術(shù)扎止血帶〔助手〕取出穿刺針，握住回血腔兩側(cè),去除針帽，轉(zhuǎn)動(dòng)針芯穿刺：以15-30度的角度進(jìn)行穿刺，見(jiàn)回血后，即減低角度再進(jìn)針0.5CM固定針芯，送外套管.PICC穿刺技術(shù)撤出針芯，固定管套，松止血帶置入導(dǎo)管：將導(dǎo)管勻速，緩慢、短距離送入，囑病人頭偏向穿刺側(cè)，下頜貼近肩胛骨，防止誤入頸靜脈撤出插管鞘：插至預(yù)定長(zhǎng)度后抽回血，注生理鹽水撤導(dǎo)絲：緩慢平直撤出抽回血，沖管。接正壓接頭貼敷貼，整理并記錄。PICC穿刺技術(shù)術(shù)后申請(qǐng)胸片，確認(rèn)尖端位置記錄導(dǎo)管記錄單填寫(xiě)維護(hù)手冊(cè)并宣教PICC尖端位置判別體表定位預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間距離X線影像判定脊柱右旁，第六肋胸椎水平上下處

P[ICC肝素帽每周更換一次。觀察穿刺部位的情況，有無(wú)紅腫及并發(fā)癥的早期病癥。做好護(hù)理記錄，記錄導(dǎo)管的名稱、編號(hào)、型號(hào)、長(zhǎng)度及穿刺血管的名稱、穿刺時(shí)的情況及導(dǎo)管的留置情況。拔管：輕緩地拔出導(dǎo)管，注意不要用力過(guò)度。拔管后24小時(shí)內(nèi)要用無(wú)菌敷料覆蓋傷口，以免發(fā)生拔管后的靜脈炎。護(hù)士導(dǎo)管維護(hù)本卷須知輸液前沖洗導(dǎo)管禁止抽回血輸血、抽血輸脂肪乳等藥物后，應(yīng)脈沖式?jīng)_管禁止用點(diǎn)滴的方式?jīng)_管禁止用高壓注射泵推注造影劑選擇大于10ml注射器沖管輸液后脈沖式?jīng)_管、正壓封管換藥時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原那么禁止膠布直接貼于導(dǎo)管體上換藥時(shí)記錄導(dǎo)管刻度每天記錄輸液滴速嚴(yán)禁導(dǎo)管體外局部移進(jìn)體內(nèi)注射器型號(hào)選用沖管時(shí)的壓力應(yīng)低于95—125psi注射器壓力〔Psi〕1ml150—1803ml1205ml9010ml60選擇10ml以上注射器絕不應(yīng)用力推注任何藥液攜帶PICC患者出院本卷須知保持局部皮膚清潔枯燥不要擅自拆下貼膜防止使用有PICC一側(cè)手臂提重物防止盆浴泡浴淋浴前將塑料保鮮膜在肘窩處纏繞2-3圈，如有浸水及時(shí)更換注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)異常按時(shí)沖管換藥PICC常見(jiàn)并發(fā)癥護(hù)理穿刺時(shí)的并發(fā)癥、原因及處理PICC穿刺后的并發(fā)癥、原因及處理1、滲血、血腫原因：導(dǎo)入鞘過(guò)大，穿刺不當(dāng)、創(chuàng)傷性穿刺、靜脈損傷、血小板計(jì)數(shù)低、有出血傾向的病人、抗凝治療〔如服用阿斯匹林〕的病人、化療病人(凝血機(jī)制障礙,營(yíng)養(yǎng)不良,血漿蛋白降低),穿刺后活動(dòng)過(guò)度處理：穿刺后24小時(shí)防止過(guò)度活動(dòng)；安裝完畢后于穿刺點(diǎn)加壓止血；有出血傾向病人術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)采取加壓敷裹，敷料濕了及時(shí)更換敷料；必要時(shí)給予止血?jiǎng)?、心律失常

原因：與導(dǎo)管尖端位置過(guò)深刺激上腔靜脈神經(jīng)叢有關(guān)；病人體位改變或測(cè)量靜脈長(zhǎng)度不準(zhǔn)確，導(dǎo)管進(jìn)入右心房。處理：退出導(dǎo)管少許，觀察病人情況。預(yù)防：準(zhǔn)確測(cè)量靜脈長(zhǎng)度，遞管動(dòng)作輕柔3、刺激神經(jīng)原因：由于穿刺過(guò)深而刺激血管周圍神經(jīng)或穿過(guò)靜脈瓣刺激瓣膜神經(jīng)處理：防止穿刺過(guò)深；防止在靜脈瓣處進(jìn)針空氣栓塞原因:未及時(shí)上肝素帽，空氣進(jìn)入血液系統(tǒng)，空氣意外注入。表現(xiàn)：胸痛，氣急，低血壓，脈速，意識(shí)改變，休克甚至死亡處理：預(yù)防為主，處理包括體位、通知醫(yī)生、監(jiān)測(cè)生命體征5、導(dǎo)管異位原因:病人體位不當(dāng)；選擇頭靜脈穿刺；異常靜脈解剖位置；既往手術(shù)史或外傷史；測(cè)量誤差處理：盡量防止在頭靜脈穿刺；改變體位；導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈可用20ml生理鹽水快速?zèng)_管；可以走樓梯數(shù)次，或者等24h由于重力影響，血液的流動(dòng),90％導(dǎo)管會(huì)自己下來(lái)。6、送管困難

表現(xiàn)：阻力感，無(wú)法送管、導(dǎo)管皺起或蛇樣彎曲原因：選擇頭靜脈穿刺;病人體位不當(dāng)；選擇遠(yuǎn)端靜脈，血管小、靜脈瓣多；靜脈疤痕；靜脈分叉；病人情緒緊張。處理：等待，放松。在腋窩處扎止血帶后送管;一邊輸液一邊送管。重新穿刺。預(yù)防：盡量不在頭靜脈穿刺；選擇肘窩下兩橫指處進(jìn)針;7、拔導(dǎo)絲困難

原因：強(qiáng)行送管，導(dǎo)管扭曲所致；在生理角度處；處理：不得強(qiáng)行送管；如遇阻力，調(diào)整穿刺時(shí)的體位，暫停1-2分鐘后輕力拔出導(dǎo)絲8、穿刺入動(dòng)脈處理：拔管PICC穿刺后的并發(fā)癥、原因及處理靜脈炎：機(jī)械性、血栓性、藥物性感染血栓堵管導(dǎo)管斷裂或破損局部皮疹肉芽組織增生靜脈炎的分級(jí)及臨床表現(xiàn)級(jí)別臨床標(biāo)準(zhǔn)0沒(méi)有病癥1輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛2輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫,條所狀物形成,可觸摸到條索狀的靜脈4輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條所狀物形成,可觸及的靜脈條索狀物長(zhǎng)度大于2.5cm,有膿液流出1、機(jī)械性靜脈炎

定義：機(jī)體對(duì)于外來(lái)物質(zhì)的反響產(chǎn)生的靜脈無(wú)菌性炎癥。最初常見(jiàn)后于穿刺后第一周〔3-7天〕原因：選擇的導(dǎo)管型號(hào)和血管的粗細(xì)不當(dāng)；穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過(guò)度；穿刺、置管過(guò)程中穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣機(jī)械性摩擦刺激；導(dǎo)管尖端位置；病人狀況；頭靜脈置入。處理：在局部給以隔濕熱敷，每天4次，每次20分鐘，連續(xù)2-3天。抬高患肢，促進(jìn)靜脈的回流，緩解病癥抗炎消腫藥物：芬必得，扶他林軟膏，如意金黃散，鐵箍散，喜療妥，靜脈炎軟膏等一些理療儀器的使用〔注意要恒溫〕當(dāng)出現(xiàn)局部觸痛時(shí)讓病人經(jīng)常觀察局部變化假設(shè)３天后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重應(yīng)拔管預(yù)防：穿刺前做好心理護(hù)理，降低應(yīng)激反響穿刺中保持與病人的良好交流穿刺中防止手套接觸導(dǎo)管送管中動(dòng)作輕柔，盡量勻速穿刺后常做握拳動(dòng)作２、化學(xué)性靜脈炎原因：刺激性藥物、PH或滲透壓超出正常范圍、不合理的稀釋、快速輸注、微粒、留置時(shí)間與導(dǎo)管尖端位置預(yù)防：確定導(dǎo)管尖端位置；充分血液稀釋；合理藥物稀釋；濾器使用處理：通知醫(yī)生；拔管3、血栓性靜脈炎原因：穿刺時(shí)血管的內(nèi)膜損傷〔血管內(nèi)膜形成血栓〕；選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的粗細(xì)不當(dāng)〔導(dǎo)管外周形成血栓〕；封管技術(shù)〔導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管內(nèi)形成血栓〕臨床表現(xiàn)：手臂、肩膀、頸、面部腫脹，疼痛。手臂，頸部靜脈擴(kuò)張。皮膚顏色改變。肢端麻木，呼吸困難或心動(dòng)過(guò)速。處理：通知醫(yī)生，靜脈造影尿激酶溶栓撥管〔醫(yī)囑〕細(xì)菌性靜脈炎原因：不正確洗手；不正確的皮膚消毒；未遵循無(wú)菌技術(shù)；穿刺時(shí)污染導(dǎo)管；敷料護(hù)理不良預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)通知醫(yī)生，根據(jù)成因處理；培養(yǎng)；抗生素；拔除導(dǎo)管拔針后的靜脈炎原因:1.老年人皮膚、組織松弛，拔針后不能馬上愈合2.拔針后傷口沒(méi)有及時(shí)處理造成感染預(yù)防：1.選擇導(dǎo)管柔軟的留置產(chǎn)品2.防止在關(guān)節(jié)部位穿刺3.拔針后及時(shí)進(jìn)行消毒，覆蓋無(wú)菌物品，提醒病人要防水4.老年人特別要注意傷口防護(hù)導(dǎo)管斷裂或破損原因：體外局部：未預(yù)沖導(dǎo)管，撤導(dǎo)絲時(shí)劃傷導(dǎo)管，不正確的固定或換藥不當(dāng)；高壓注射泵體內(nèi)局部：損傷的導(dǎo)絲劃破導(dǎo)管；〔送導(dǎo)管時(shí)鑷子損傷導(dǎo)管〕處理：〔體外局部斷裂予以修復(fù)?！丑w內(nèi)斷裂設(shè)法固定導(dǎo)管，用手指壓迫導(dǎo)管遠(yuǎn)處的血管，或用止血帶綁住腋下，病人制動(dòng)，通知醫(yī)生，必要時(shí)靜脈切開(kāi)/血管介入取出斷裂之導(dǎo)管。感染

預(yù)防為主，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作局部感染隧道感染全身感染局部感染:局部紅腫,硬結(jié)；局部觸痛;局部皮溫升高;局部膿性分泌物〔針眼2CM內(nèi)〕隧道感染:局部紅、腫;局部觸痛;隧道式導(dǎo)管周圍﹥2cm的組織硬結(jié)全身感染:寒戰(zhàn)發(fā)熱;頭痛，背痛;低血壓;惡心，嘔吐等感染的原因及處理原因長(zhǎng)期住院無(wú)菌操作，洗手病人的狀況〔如免疫力低下病人〕護(hù)理措施〔敷料更換頻率？皮膚消毒？〕處理預(yù)防為主，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作1、局部及隧道感染的處理：加強(qiáng)換藥，穿刺點(diǎn)涂百多邦，酌情口服抗生素。2、全身感染的處理：停止從該管道輸液通知醫(yī)生，血和管尖培養(yǎng)。拔除導(dǎo)管，靜脈用抗生素。導(dǎo)管移位

原因：病人過(guò)度活動(dòng)；嚴(yán)重嘔吐；胸腔壓力改變；不恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)管固定，導(dǎo)管意外外臨床表現(xiàn)：滴速減慢；輸液泵警報(bào)；無(wú)法抽到回血；外露刻度增加；輸液時(shí)疼痛、呼吸困難、聽(tīng)覺(jué)異常預(yù)防：固定技術(shù)；導(dǎo)管尖端位置在上腔靜脈下1/3處理：通知醫(yī)生，行X線重新定位；不要重復(fù)插入外移導(dǎo)管；可能更換導(dǎo)管堵管原因：藥物性、血栓性、導(dǎo)管尖端貼到靜脈壁處理：溶栓〔藥物沉積引起除外〕或拔管表現(xiàn):液體不滴，不暢或輸液泵報(bào)警；回抽血液困難或無(wú)法見(jiàn)回血；沖管時(shí)阻力大或無(wú)法沖管溶栓堵塞程度：不完全堵塞表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液處理：速度