社會醫(yī)療保險（社會保險知識課件）

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展基金籌集方式：個人賬戶+社會統(tǒng)籌服務(wù)人群：城鎮(zhèn)戶口+工作單位+勞動者基金籌集方式：個人支付+政府支持服務(wù)人群：城鎮(zhèn)居民籌集方式：個人支付+政府支持服務(wù)人群：農(nóng)村居民城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(1998年）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（2007年）新型農(nóng)村合作醫(yī)療（2003年）二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的原因新農(nóng)合與城居醫(yī)保在籌資水平、保障范圍、保障水平等方面都有一定差異，直接導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療服務(wù)利用方面的差異實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度一體化，是推進新型城鎮(zhèn)化的必然要求，加快推進新農(nóng)合與城居醫(yī)保制度整合，就是給力于新型城鎮(zhèn)化所對應(yīng)的兩套運行系統(tǒng)的維護成本還要繼續(xù)增加，必然造成社會資源的持續(xù)浪費各級政府已經(jīng)認識到了整合的必要性，但又抱著觀望的態(tài)度。影響公眾對于醫(yī)療保障制度和政策的認同1、社會資源持續(xù)浪費2、制約醫(yī)療保障公平進程3、與新型城鎮(zhèn)化要求不相適應(yīng)4、中央政令嚴肅性受損三、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的整合歷程1、啟動探索階段（2007——2012）2007開展建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的試點以來有些地方就將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新農(nóng)合進行整合，并統(tǒng)一管理。到2012年已有6個省級地區(qū)、41個地市、162個縣以不同形式實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)一或整合。2、徘徊漸進階段（2013——2015）

2013年就曾開始研究制定城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的方案，由于存在意見分歧，一直拖延下來，因此一直處于徘徊狀態(tài)。3、全面實施階段（2016——2017）2016年初，國務(wù)院發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）要求2016年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時間表、路線圖，并在12月底前出臺具體實施方案。預(yù)計2017年各地全面實行。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合遇到的問題3、參保費用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一，是“就高不就低”，是要將新農(nóng)合醫(yī)保待遇拉高到城鎮(zhèn)水平，這就涉及農(nóng)村參保人繳費標準是否會抬高的問題。2、資金統(tǒng)籌過去分散的醫(yī)?；鸸芾眢w制已經(jīng)形成了種種利益格局，資金運行效率低下，存在諸多漏洞，資金統(tǒng)籌升級，有可能面臨種種軟阻力。如果資金統(tǒng)籌的問題解決不好，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合就可能面臨運行乏力的考驗。4、異地結(jié)算于異地工作生活的參保者來說，異地就診直接結(jié)算仍面臨不小障礙。2017年底基本實現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算的目標能否實現(xiàn)，參保人需要付出多少時間和精力。1、監(jiān)管歸屬目前，城鎮(zhèn)醫(yī)保歸口人社部門管理，新農(nóng)合歸口衛(wèi)計部門管理，整合機構(gòu)、人員、信息系統(tǒng)，統(tǒng)一行政管理職能，是整合城鄉(xiāng)醫(yī)保的前提。如果管理體制整合不順暢，服務(wù)流程不規(guī)范，就可能加大改革成本，影響參保人利益。四、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的整合之路（一）定義城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度為實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，推動醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)2016年1月《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》、2016年5月人社部、財政部《關(guān)于做好2016年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》精神，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（二）基本內(nèi)容城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。“六統(tǒng)一”的政策整合

一是統(tǒng)一覆蓋范圍

二是統(tǒng)一籌資政策城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行政府補助和個人繳費相結(jié)合的籌資方式，參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇。

三是統(tǒng)一保障待遇遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金主要用于支付參保人員發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右。四要統(tǒng)一醫(yī)保目錄各省根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當考慮參保人員需求變化，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理，制定統(tǒng)一的醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)項目目錄。五要統(tǒng)一定點管理將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)，整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議管理范圍。符合條件的村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)范圍，村衛(wèi)生室由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法，強化定點服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策。六要統(tǒng)一基金管理整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理?；皙毩⒑怂恪艄芾?，任何單位和個人不得擠占挪用。五、如何加快推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合加快推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合明確社會醫(yī)療保險部門牽頭制度整合工作

◎歸并兩項制度的經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)；◎?qū)⒃葏⒓有罗r(nóng)合或城居醫(yī)保的人員納入新的系統(tǒng)，并把相關(guān)信息的數(shù)據(jù)庫倒入；◎進一步研究基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)體制改革問題。加快居民醫(yī)保制度設(shè)計◎針對兩個制度在待遇設(shè)定、籌資方法、經(jīng)辦服務(wù)、地域不同等方面存在一定差異設(shè)計新的居民醫(yī)保制度，充分注意制度的統(tǒng)一性、規(guī)范性和待遇的可選擇性。適度調(diào)整醫(yī)療保障財政預(yù)算結(jié)構(gòu)◎提高籌資水平◎增加財政預(yù)算◎提高各類人群的保障待遇水平六、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的福利與意義4、堵住參保漏洞漏洞：居民漏保、重復(fù)參保、重復(fù)報銷方法：統(tǒng)一組織參保，發(fā)揮信息系統(tǒng)的唯一性功能，一個代碼、一條信息通道2、

報銷享受就高不就低3、

繳費更便捷1、用藥范圍擴大（一）福利

進一步促進社會主義公平對城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會具有重要意義可促進全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展123（二）意義2007年人均補助40元2018年居民基本醫(yī)保人均財政補助標準比2017年增加40元，達到每人每年不低于490元。其中中央財政對基數(shù)部分的補助標準不變，對新增部分按照西部地區(qū)80%和中部地區(qū)60%的比例安排補助，對東部地區(qū)各省份分別按一定比例補助。2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均財政補助標準新增30元，達到每人每年不低于520元；個人繳費同步新增30元，達到每人每年250元。2020年5月22日國務(wù)院總理李克強關(guān)于政府工作報告指出居民醫(yī)保人均財政補助標準增加30元，達到每人每年不低于550元《關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診保障政策的解讀》（2019.6）《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（2019.5）國家醫(yī)保局財政部國家稅務(wù)總局關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知（2020.6）中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見（2020.3）《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（2019.5）《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（2018）《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導(dǎo)意見》（2019）關(guān)于印發(fā)《2021年度長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費工作方案》的通知城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險異地醫(yī)療費用報銷事項審批流程清單關(guān)于進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療保障政策的通知城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度

1998年12月，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，要求在全國范圍內(nèi)建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度為核心的多層次的醫(yī)療保障體系基本醫(yī)療保險：是為補償勞動者因疾病風險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)給予一定的經(jīng)濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟風險

基本原則基本保障：基本醫(yī)療保險的水平要和中國目前的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，籌資水平要根據(jù)財政和企業(yè)實際承受能力確定廣泛覆蓋：基本醫(yī)療保險制度覆蓋所有用人單位和職工雙方負擔：基本醫(yī)療保險費用由單位和

個人共同合理負擔

統(tǒng)帳結(jié)合：建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金：主要支付住院

或

大額醫(yī)療費用

個人賬戶：主要支付本人門診

或

小額醫(yī)療費用

基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍企業(yè)機關(guān)事業(yè)單位社會團體民辦非企業(yè)單位國有企業(yè)集體企業(yè)外商投資企業(yè)股份、私營企業(yè)參保范圍有雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶及其雇工其他各類人群的繳費退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由其再就業(yè)服務(wù)中心按照當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60％為基數(shù)繳納企業(yè)在撤銷、破產(chǎn)時，必須先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費，并按當?shù)赝诵萑藛T人均醫(yī)療費實際支出額，為退休人員一次性繳納10年的基本醫(yī)療保險費基本醫(yī)療保險費的繳納

職工繳費一般為工資收入的2%

，全部計入個人賬戶用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，其中30%左右劃入個人帳戶，剩余部分劃入社會統(tǒng)籌基金由用人單位和職工共同繳納用人單位繳費比例職工工資總額的6%左右職工個人繳費比例本人工資收入的2%左右統(tǒng)籌基金個人賬戶70%30%100%醫(yī)?；鹆鲃訄D醫(yī)保基金統(tǒng)籌賬戶

個人賬戶門診費用、大病門診和住院費用中自付部分大病門診、住院統(tǒng)籌基金支付部分個人上年度月平均工資的2%本單位上年度員工月平均工資的總和的6%基本醫(yī)療保險藥品目錄《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2019）包括中西藥部分1279個，中成藥1316個（含民族藥93個），協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分48個（含西藥43個、中成藥5個），共計2643個《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（2020.7）醫(yī)療保險待遇項目醫(yī)療期

疾病津貼：又稱病假工資。職工患病或非因工負傷，停止工作滿一個月以上的，停發(fā)工資，由用人單位按期工齡長短給付相當于本人工資一定比例的疾病津貼醫(yī)療待遇：規(guī)定范圍內(nèi)的藥品費用，規(guī)定的檢查費用和治療費用，規(guī)定標準的住院費用患病或非因工負傷職工的醫(yī)療期

企業(yè)職工因患病或非因工負傷，需要停止工作醫(yī)療時，根據(jù)本人實際參加工作年限，給予3個月到24個月的醫(yī)療期實際工作年限10年以下的，在本單位工作5年以下的為3個月、5年以上的為6個月；實際工作年限在10年以上的，在本單位工作5年以下的為6個月；5年以上10年以下的為9個月；10年以上15年以下的為12個月；15年以上20年以下為18個月；20年以上的為24個月《企業(yè)職工患病或非因工負傷醫(yī)療期規(guī)定》（1994）

患病或非因工負傷職工的醫(yī)療期待遇企業(yè)職工在醫(yī)療期內(nèi)，其病假工資、疾病救濟費和醫(yī)療保險待遇按照有關(guān)部門規(guī)定執(zhí)行企業(yè)職工非因工致殘和難以治療的疾病，在醫(yī)療期內(nèi)醫(yī)療終結(jié)，不能從事原工作，也不能從事用人單位另行安排的工作的，應(yīng)當由勞動鑒定委員會進行勞動能力的鑒定，被鑒定為一至四級的，應(yīng)當退出勞動崗位，中止勞動關(guān)系，辦理退休、退職手續(xù)，享受退休、退職待遇；被鑒定為五至十級的醫(yī)療期內(nèi)不得解除勞動合同

不能享受醫(yī)療保險待遇的情形違反規(guī)定到非定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店就醫(yī)購藥因本人故意行為如自傷、斗毆、吸毒、酗酒，無證駕駛車輛、船舶等或因本人違法違規(guī)行為造成傷病的屬于生育、工傷、交通、醫(yī)療事故的；施行美容或?qū)ο忍煨詺埣策M行非生理功能需要矯正治療的屬于預(yù)防保健、康復(fù)、療養(yǎng)的

出國及赴港、澳、臺地區(qū)期間因病就醫(yī)的按照國家和省、市有關(guān)規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的(一)服務(wù)項目類1、掛號費、院外會診費、病歷工本費等；2、出診費、檢查治療加急費(急診除外)、點名手術(shù)附加費，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士費等特需醫(yī)療服務(wù)。(二)非疾病治療項目類1、各種美容(生活美容、醫(yī)學美容)健美項目以及亂非功能性整容，矯形手術(shù)等；2、各種減肥、增胖、增高項目。3、各種健康體檢。4、各種預(yù)防、保健性的診療項目。5、牙科整畸、牙科烤瓷。6、各種醫(yī)療咨詢(不含精神科咨詢)、醫(yī)療鑒定(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行檢查治療項目2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。3、各種自用的保健、按摩、檢查康復(fù)和治療器械。(四)治療項目類1、各類器官移植或組織移植的器官源或組織源;2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植3、近視眼矯形術(shù)4、氣功療法、音樂療法，保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。(五)其他1、各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目醫(yī)療支付方式

預(yù)付制：

是指在醫(yī)療費用發(fā)生之前，保險方按一定的標準將醫(yī)療費用預(yù)先支付給醫(yī)療機構(gòu)。支付標準在一定時期內(nèi)是固定的，一段時期后按實際情況的變化再相應(yīng)的調(diào)整。預(yù)付制主要有總額預(yù)付制、按人頭支付和按疾病診斷相關(guān)分組支付等后付制：指醫(yī)療保險方在費用發(fā)生后，按投保人以實際發(fā)生的醫(yī)療費用為基礎(chǔ)向醫(yī)療機構(gòu)進行支付。我國長期以來采用的就是這種支付制度。后付制主要有按服務(wù)項目支付和按服務(wù)單元支付等國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見基本醫(yī)療保險不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費

就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費以及損壞公物賠償費陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費膳食費文娛活動費以及其它特需生活服務(wù)費異地就醫(yī)2016年，我國已有30個省份實現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)持卡結(jié)算2016年底，國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)正式上線，為跨省異地就醫(yī)費用結(jié)算工作奠定了關(guān)鍵的基礎(chǔ)2017年6月19日，30個省份和新疆兵團均整體或部分接入國家基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，開通327個地區(qū)和1870家跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)2017年開始逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算，年底擴大到符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算開通基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算的地區(qū)名單開通基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)名單開通基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算的地區(qū)名單醫(yī)保異地結(jié)算的程序第一步，查詢第二步：備案跨省就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算辦法就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理醫(yī)保支付范圍按就醫(yī)地藥品目錄“就醫(yī)地目錄”就是參保人員跨省就醫(yī)時原則上執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍，包括基本醫(yī)療保險的藥品目錄，診療項目和服務(wù)設(shè)施標準醫(yī)保支付比例限額等按參保地政策“參保地政策”就是參保人員跨省異地就醫(yī)原則上執(zhí)行參保地的支付政策，這些支付政策包括醫(yī)?；鸬钠鸶毒€、支付比例和最高支付限額等信息記錄費用審核等由就醫(yī)地管理“就醫(yī)地管理”具體來講，就是參保人員跨省異地就醫(yī)時，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)要為異地就醫(yī)人員提供和本地參保人員相同的服務(wù)和管理，包括咨詢服務(wù)、醫(yī)療信息的記錄、醫(yī)療行為的監(jiān)控、醫(yī)療費用的審核等自學：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（2021.1）國家醫(yī)保平臺《關(guān)于階段性減征職工基本醫(yī)療保險費的指導(dǎo)意見》（2020.2）《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（2020.12）《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（2020.12）《關(guān)于加強和改進基本醫(yī)療保險參保工作的指導(dǎo)意見》（2020.9）《中華人民共和國藥品管理法實施條例》（2016年修訂）《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（1998）第五講社會醫(yī)療保險2021年上學期城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度醫(yī)療保險中的道德醫(yī)療保險概述010204目錄05城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療保險制度模式03社會醫(yī)療保險的騙保騙保行為2020年3月醫(yī)保部門收到匿名投訴某藥店有欺詐騙保行為，反映該藥店的店員在結(jié)賬時會推薦顧客使用社?？ńY(jié)算，并告訴顧客店里有面、油、紙巾等生活用品和保健品也都可以直接刷社?？?，如果不買東西也可以空刷社保卡，藥店返現(xiàn)金給顧客。核實檢查1.醫(yī)保部門接到舉報后對該藥店進行現(xiàn)場突擊檢查，通過查看藥品盤點資料和進貨單據(jù)，發(fā)現(xiàn)進貨單上的部分藥品數(shù)量明顯低于系統(tǒng)里的銷售量；2.進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該藥店在顧客使用社?？ńY(jié)算費時，多次將顧客購買的非醫(yī)療用品串換成同等價格的藥品錄入銷售系統(tǒng)，才造成出入貨數(shù)據(jù)對不上的情況；3.該藥店的行為屬于為參保人員串換藥品、耗材、物品的欺詐騙保行為。處理結(jié)果：醫(yī)保部門追回藥店違法違規(guī)費用，并就違法違規(guī)費用處5倍罰款，同時解除藥店醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議。分析結(jié)論：社保卡無法變身“購物卡”，社?？ɡ锏尼t(yī)保基金，屬醫(yī)保個人賬戶基金，必須?？顚Ｓ茫饕鉀Q小病報銷問題，不能隨意消費。同時大家要謹記以下涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為：1.盜刷社?？?為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)?；鹬С龅?；3.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的。哪些是醫(yī)療保險騙保行為4、采用為參保個人重復(fù)掛號、重復(fù)或者無指征治療、分解住院等方式過渡醫(yī)療或者提供不必要的醫(yī)療服務(wù)的。5、違反醫(yī)療保險用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用有特殊限制的藥品，或者以分解、更改處方等方式為參保個人配藥的。6、將非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用合并到定點醫(yī)療機構(gòu)費用與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算的。7、協(xié)助參保個人套取醫(yī)療保險個人賬戶基金或者統(tǒng)籌基金的。1、允許或者誘導(dǎo)非參保個人以參保人名義住院的。2、將應(yīng)當由參保個人自付、自費的醫(yī)療費用申報醫(yī)療保險基金支付的。3、掛床住院或?qū)⒖砷T診治療的參保個人收治住院的。相關(guān)政策1、《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。同時，根據(jù)《勞動保障監(jiān)察條例》第二十七條第二款規(guī)定，騙取社會保險待遇或者騙取社會保險基金支出，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。2、《中華人民共和國保險法》第一百七十六條規(guī)定，投保人、被保險人或者受益人有下列行為之一，進行保險詐騙活動，尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處罰：(一)投保人故意虛構(gòu)保險標的，騙取保險金的;(二)編造未曾發(fā)生的保險事故，或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金的;(三)故意造成保險事故，騙取保險金的。1、社會保險和商業(yè)保險中都存在騙保現(xiàn)象，法律責任和后果有所不同。相關(guān)政策2、保險詐騙罪量刑標準1、根據(jù)我國刑法第一百九十八條有下列情形之一，進行保險詐騙活動，數(shù)額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下罰金;數(shù)額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處五年以上十年以下有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金;數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金或者沒收財產(chǎn)：（一）投保人故意虛構(gòu)保險標的，騙取保險金的；（二）投保人、被保險人或者受益人對發(fā)生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度，騙取保險金的；（三）投保人、被保險人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險事故，騙取保險金的；（四）投保人、被保險人故意造成財產(chǎn)損失的保險事故，騙取保險金的；（五）投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險金的。2、單位犯保險詐騙罪的，對單位判處罰金，并對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員，處5年以下有期徒刑或者拘役;數(shù)額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處5年以卜10年以下有期徒刑;數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處10年以上有期徒刑。《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》社會醫(yī)療保險的優(yōu)缺點社會醫(yī)療保險的優(yōu)缺點①社會醫(yī)保是人人參與的最基本的醫(yī)療保險。投保沒有門檻，不用健康告知，不用考慮以前是否得病或現(xiàn)在是否得病，只要是中華人民共和國的公民，都有權(quán)利繳納社會醫(yī)保。②費率一致，不分年齡性別。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療只跟兩個因素有關(guān)，第一是所在地區(qū)前一年度的社平工資，第二就是自己的工資水平。③城鄉(xiāng)居民醫(yī)療則是自己選擇不同的繳費擋。不管是男是女，未成年還是老年人都沒有區(qū)別。④對于中低收入群體來講，社會醫(yī)保是最最基礎(chǔ)的保障。因為它是國家機制，不盈利。只要人活著買了社會醫(yī)保，生病住院也會有一定保障。缺點：社保也存在bug，社會醫(yī)保受地域限制影響較大。原則上可以辦理醫(yī)保轉(zhuǎn)移，但是各地規(guī)定不一樣。辦理起來又費時間，又費精力。特別不方便。其次只能報銷，沒有補償。因為社會醫(yī)保只是醫(yī)療險，沒有商業(yè)重疾險的給付責任，也沒有住院津貼、營養(yǎng)費、護工費這些補償。我國醫(yī)療保險的性質(zhì)及特點性質(zhì)：醫(yī)療保險是大家和公共的產(chǎn)品，公共選擇方法上則認為那些在消費上同時有著非排他性和沒有競爭性的東西就是公共產(chǎn)品，沒有排他的物品就是準公共物品了。醫(yī)療保險的準公共物品的特性，令它有著明顯的特點，完全由市場提供，必定導(dǎo)致市場失靈，它應(yīng)該市場和政府的一起合作的。特點：1、廣泛性，醫(yī)療保險是社會保險中對象用戶最為廣泛的一種保險項目。每個人一生中有可能不發(fā)生生育、失業(yè)、工傷等風險，但一般不可能避免大病小災(zāi)的風險，所以說醫(yī)療保險是覆蓋面最廣的險種。2、不確定性，醫(yī)療保險的費用很難控制，醫(yī)療保險所包含的關(guān)系十分復(fù)雜，實際的醫(yī)療費用無法事先確定，支出的多少取決于疾病的實際情況、處置方法以及醫(yī)藥服務(wù)者的行為等。3、復(fù)雜性，因為醫(yī)療保險涉及醫(yī)生、患者、保險機構(gòu)以及用人單位等多方之間的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系，所以它是涉及面最廣，也是最為復(fù)雜、關(guān)聯(lián)性最大的社會險種，與社會的經(jīng)濟發(fā)展密切相關(guān)。因此，醫(yī)療保險的復(fù)雜性決定了制度改革的難度很大目前是我國深化醫(yī)改的攻堅階段，是健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的關(guān)鍵時期，我國加快健全全民醫(yī)保體系，鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制，并積極推進公立醫(yī)院改革。社會醫(yī)療保險終身享受PART01社會醫(yī)療保險終身享受什么是終身醫(yī)療保險T醫(yī)療保險最大的特點就是在未達到繳費年限之前,醫(yī)保一斷交次月看病就不可以使用醫(yī)保報銷了，那么醫(yī)保需要繳納多少年我們才能終身享用呢?。終身醫(yī)療指:繳納職工社保滿一定年限,且達到退休年齡,參保人可以不再繼續(xù)繳納醫(yī)療保險，仍可享受醫(yī)療保險待遇。。什么是終身醫(yī)療保險T但這也要區(qū)分城市的,如果醫(yī)保繳滿該城市享受終身醫(yī)療的年限就停止參保,且參保人未達帶退休年齡,那么在退休前且沒有繳納醫(yī)保的這段期間，無法享受到醫(yī)保報銷待遇。所以,不管有沒達醫(yī)保累計年限,退休前都要繳納醫(yī)保才能確保一直有醫(yī)保報銷的保障。PART02如何享受終身醫(yī)療社保退休前若未達到最低年限要求,可以一次性補齊實際繳費年限的醫(yī)療費用。社保最好要早繳,退休后才能享受終身的醫(yī)療保障。。醫(yī)療保險規(guī)定,男性繳納年限不少于25年，女性繳納年限不少于20年才可享受終身醫(yī)療保險待遇。參保人員男性滿60周歲，女性滿55周歲，男性繳納年限不少于25年,女性繳納年限不少于20年,其中實際繳納基本醫(yī)療保險費的年限必須不少于15年,退休后可享受醫(yī)療保險待遇。如何享受終身醫(yī)療社保PART03醫(yī)保報銷哪些?不報哪些?報銷哪些:大多數(shù)地區(qū)只有去定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥,才能報銷。常見小病去基層醫(yī)療機構(gòu)看病更劃算,報銷的錢更多。符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目(醫(yī)用耗材）目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍(以下簡稱“三個目錄”)內(nèi)的醫(yī)療費用,才可以報銷。醫(yī)保報銷哪些?不報哪些?醫(yī)?；鹩衅鸶稑藴屎妥罡咧Ц断揞~，即起付線和封頂線。封頂線:指的是醫(yī)保基金的最高支付限額。起付線:指的是醫(yī)?；鸬钠鸶稑藴?參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的“三個目錄”內(nèi)的醫(yī)療費用,自己要先承擔起付標準以下的費用,起付標準以上的部分再由醫(yī)?；鸢匆?guī)定、按比例報銷。根據(jù)地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、門診或住院等情況的不同，起付線標準也各不相同，從幾百元到一千多元不等。醫(yī)保報銷哪些?不報哪些?不報哪些:不屬于“三個目錄”內(nèi)的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。如:整容手術(shù)、保健藥品、避孕藥品。應(yīng)當從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費用,醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。應(yīng)當由第三人負擔的醫(yī)療費用,醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。如:涉及第三人的交通事故。應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。如:傳染病(例如:結(jié)核、艾滋?。┑念A(yù)防工作。醫(yī)保報銷哪些?不報哪些?醫(yī)療保險的幾個問題醫(yī)保費用出現(xiàn)欠費后,對醫(yī)保待遇有影響嗎?e7d195523061f1c01ef2b70529884c179423570dbaad84926380ABC1F97BAEF0C8FC051856578EAB78745014BCC4D9A8E3554438DEE4FBCF5A5B4D2A8B0989AB57E8BAC65EB77E2D09FF131CC59EA9E4A9D8C5193CF33B4C665D9FFCB9FD5BF1978DE4ABAE5EDC832CC76654DC8A3C49933D22DDA1F036BB0B658159A33答:有。從欠費的次月1日起暫停享受醫(yī)療保險待遇。如果在3個月內(nèi)足額補齊應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費的，醫(yī)保按規(guī)定支付有關(guān)醫(yī)療保險待遇;超過3個月足額補繳的,要從繳清醫(yī)保費的次月1日起享受醫(yī)保待遇,并且欠費到補清期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。個人身份參加職1工醫(yī)保中斷繳費3個月內(nèi)補齊欠費的,欠費期間的醫(yī)療保險待遇按醫(yī)保報銷政策報銷支付。中斷繳費超過3個月補齊欠費的,欠費期間的醫(yī)療費用不予支付(個人賬戶按規(guī)定補劃),原醫(yī)療保險實際繳費年限繼續(xù)計算,醫(yī)療費用從再次繳費之月的第13個月起按規(guī)定支付,補繳欠費額度按再次繳費時的繳費標準計算。醫(yī)保費用出現(xiàn)欠費后，對醫(yī)保待遇有什么影響？回答：用人單位及其職工欠繳醫(yī)療保險費的，從欠費的次月1日起暫停享受醫(yī)療保險待遇。用人單位及其職工在3個月內(nèi)足額補繳應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費的，按規(guī)定支付有關(guān)醫(yī)療保險待遇；超過3個月足額補繳的，從繳清醫(yī)保費的次月1日起享受醫(yī)保待遇。從欠費到補清期間，參保人員個人賬戶資金按規(guī)定補計；發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付，對職工造成的損失，由用人單位承擔。

哪些人可以辦理異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？回答：有三類人員可以辦理異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：一是退休后異地安置、居住，或者在外地工作一年以上的參保人員；二是因參保地醫(yī)療條件有限，需要轉(zhuǎn)到省內(nèi)外其他醫(yī)療機構(gòu)治療的參保人員；三是臨時異地急癥急救的參保人員。【概念】是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為付寶金條件，為被保險人接受治療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。1醫(yī)療保險的概念醫(yī)療保險首創(chuàng)于德國，1883年12月1日《疾病保險法》正式在德國實施，后來經(jīng)多次修正，但其宗旨和綱領(lǐng)迄今沒有變更醫(yī)療保險分報銷型醫(yī)療保險和賠償型醫(yī)療保險：報銷型醫(yī)療保險是指患者在醫(yī)院所花銷的醫(yī)療費由保險公司來報銷。一般分為：門診醫(yī)療保險與住院醫(yī)療保險；賠付型醫(yī)療險是指患者明確被醫(yī)療機構(gòu)查查出患有某種在合同上列明的疾病，由保險公司根據(jù)合同約定的金額來賠付金額來給付患者治療及護理。2【兩大職責】風險轉(zhuǎn)移和補償轉(zhuǎn)移2醫(yī)療社會保險是國家和社會根據(jù)一定的法律法規(guī)，為社會成員提供的用于患病、受傷(非因工受傷)、年老等原因到醫(yī)療機構(gòu)進行診斷、檢查和治療時提供必要的費用及服務(wù)的一種社會保險制度醫(yī)療社會保險具有社會保險的，互濟性，社會性等基本屬性和特征。社會醫(yī)療保險的概念醫(yī)療社會保險系統(tǒng)

被保險人醫(yī)療保險機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)

政府

醫(yī)療保障需求者醫(yī)療服務(wù)需求者醫(yī)療保障供給者醫(yī)療服務(wù)供給者社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險社會共同承擔責任和分擔風險原則保障人們平等享有健康權(quán)利的原則醫(yī)療保險基金效用最大化的原則社會醫(yī)療保險原則社會醫(yī)療保險的基金來源1．實行社會醫(yī)療保險所需的經(jīng)費主要來源于被保險人和雇主，政府一般只提供少量的補助或不提供補助。2．實行全民免費醫(yī)療服務(wù)的國家，其醫(yī)療費用由國家從一般稅收中撥付，或征收國民健康服務(wù)稅。社會醫(yī)療保險的給付方式目前各國醫(yī)療費用的支付方式基本分為兩類：預(yù)付制和后付制預(yù)付制一般是指在醫(yī)療費用發(fā)生之前，醫(yī)療保險方按一定的標準將醫(yī)療費用預(yù)先支付給醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。支付標準在一定時期內(nèi)是固定的，一段時間后按實際情況的變化再相應(yīng)地進行調(diào)整后付制一般指醫(yī)療保險方在費用發(fā)生后，以被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用為基礎(chǔ)向醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)進行支付預(yù)付制有總額預(yù)付制、按人頭支付和按疾病診斷相關(guān)分組支付等方式預(yù)付制比較容易改善第三方的被動局面，主動控制總支出，約束醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為總額付費或總額包干。具體做法：以前期醫(yī)院總支出為依據(jù)，在剔除不合理支出后按年度撥付醫(yī)院費用總額。我國在進行醫(yī)院體制改革前，國家對多數(shù)公有制醫(yī)院實行這種付費方法。醫(yī)療費用容易得到控制缺陷：醫(yī)院會主動減少醫(yī)療服務(wù)的供給，盲目節(jié)約成本，為患者提供的服務(wù)容易被打折扣；按人頭付費是按照既往數(shù)據(jù)，測算出每一住院人次的花費，再考慮地域費用水平和醫(yī)療費用上漲等因素確定付費標準優(yōu)點：方法簡便易行，保險人和醫(yī)院均易操作；醫(yī)療費用控制有效；管理相對簡單，管理成本不高缺陷：誘導(dǎo)醫(yī)院選擇性接收病人，如接收癥狀較輕、住院時間相對較短者，推諉重病患者；分解患者住院次數(shù)，以獲取更多的“人頭”按病種付費即按疾病診斷付費方案。每個患者因其年齡、性別、主要和次要診斷以及人院時的狀況等因素的不同而消耗不同的資源。疾病診斷付費方案正是基于這個出發(fā)點用大量的臨床數(shù)據(jù)，采用量化的辦法，核算每種條件下資源消耗的正常值(或平均消耗量)建立起來的優(yōu)點：支付標準相對更科學，極大地遏制了醫(yī)療費用上漲的趨勢，患者的利益可以得到較好的保障；醫(yī)院為在標準內(nèi)提供服務(wù)，迫使其提高服務(wù)效率，增進了醫(yī)療技術(shù)進步缺陷：按疾病診斷付費這種預(yù)付制形式的目的是減少過度利用服務(wù)，最終達到費用控制的目標后付制主要是指按服務(wù)項目支付，我國長期使這一支付制度。按服務(wù)項目付費：保險人根據(jù)患者在醫(yī)院接受服務(wù)所花費的費用按收費單據(jù)報銷優(yōu)點：患者方便，容易操作；保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者關(guān)系簡單雖然對每一個項目都有明確的收費標準，但對每一個病種來說，醫(yī)院該用什么項目、整個診療過程中該使用哪些項目，目前尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)范。這種方式會誘導(dǎo)供方在自身的經(jīng)濟利益刺激下，對患者過度提供服務(wù)

我國醫(yī)療事業(yè)的改革與發(fā)展

1985年，醫(yī)改元年。衛(wèi)生部決定停止使用“赤腳醫(yī)生”這個名稱，凡經(jīng)過考試、考核已經(jīng)達到醫(yī)生水平的，成為鄉(xiāng)村醫(yī)生；達不到醫(yī)生水平的，都改稱衛(wèi)生員。農(nóng)村合作醫(yī)療制度、農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)、赤腳醫(yī)生制度，被世界衛(wèi)生組織譽為中國農(nóng)村衛(wèi)生工作的三大法寶。1992年，深圳率先進行了職工醫(yī)院制度改革，為我國醫(yī)療制度改革開了先河。1998年，全國建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工，社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險制度。這標志著全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保改革的開始，也是我國建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟的社會醫(yī)療保障體系建設(shè)的開始。2001年，《關(guān)于完善城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)補償機制落實補償政策的若干意見》，提出堅持和完善醫(yī)院藥品收支兩條線管理辦法，逐步降低藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比重，積極穩(wěn)妥推進醫(yī)院門診藥房改為藥品零售企業(yè)的試點工作等一系列弱化藥品收益對醫(yī)院的補償作用的措施。2002年，

《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，我國決定建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，其特色為財政補助加農(nóng)民自愿，我國政府歷史上第一次為解決農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生問題進行大規(guī)模的投入。目標是2010年實現(xiàn)“基本覆蓋農(nóng)村居民”。2009年上億國民關(guān)注的新醫(yī)改方案正式公布，提出要把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，強化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責任。2017年，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保合并，實行多年的新農(nóng)合制度退出歷史舞臺。整合后，城市、農(nóng)村參保人員不再一分為二，公平享有同一醫(yī)保制度。2018年3月13日，國務(wù)院大部制改革方案出爐。根據(jù)方案，組建國家衛(wèi)生健康委員會，不再保留國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，不再設(shè)立國務(wù)院深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，組建國家醫(yī)療保障局，組建國家市場監(jiān)督管理總局，單獨組建國家藥品監(jiān)督管理局，不再保留國家食品藥品監(jiān)督管理總局?！蛾P(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》2018年3月，將人力資源和社會保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險職責，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責，國家發(fā)展和改革委員會的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責，民政部的醫(yī)療救助職責整合，組建國家醫(yī)療保障局，作為國務(wù)院直屬機構(gòu)。組建國家衛(wèi)生健康委員會，不再保留國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，不再設(shè)立國務(wù)院深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，不再保留國家食品藥品監(jiān)督管理總局。三大社會醫(yī)療保險歸并一個機構(gòu)管理，同時實現(xiàn)醫(yī)療保險和醫(yī)療救助工作的相互銜接，三大醫(yī)療保險加醫(yī)療救助形成合力，為有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長奠定了基礎(chǔ)，也為未來建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險制度奠定了基礎(chǔ)。整合了此前分別歸屬發(fā)改委的醫(yī)療醫(yī)藥定價職能、歸屬于衛(wèi)計委的藥品集中招標職能，以及醫(yī)保自己擁有的確定醫(yī)保支付方式（標準）的職能，統(tǒng)一為一個職能：組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價格和收費標準。2021年1月，《中國醫(yī)療保障官方標識使用管理辦法（暫行）》，啟用中國醫(yī)療保障官方標識包括官方標志和官方徽標中國醫(yī)療保障官方標志中國醫(yī)療保障官方徽標各級醫(yī)療保障主管部門及所屬機構(gòu)應(yīng)當在辦公場所、官方網(wǎng)站及公務(wù)活動等場合使用中國醫(yī)療保障官方標志及徽標?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店等經(jīng)批準，可以在基本醫(yī)療保險辦理場所使用中國醫(yī)療保障官方標志及徽標。未經(jīng)許可的單位、組織和個人，不得使用或仿制中國醫(yī)療保障官方標志及徽標。截至2020年底，全口徑基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達13億6100萬人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。全年基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）總收入24638.61億元、總支出20949.26億元，年末基本醫(yī)療保險（含生育保險）累計結(jié)存31373.38億元。2020年，醫(yī)保扶貧累計資助7837.2萬貧困人口（含動態(tài)調(diào)出）參加基本醫(yī)療保險，參保率穩(wěn)定在99.9%以上。各項醫(yī)保扶貧政策累計惠及貧困人口就醫(yī)1.8億人次，減輕貧困人口醫(yī)療費用負擔1188.3億元。2020年中央財政投入醫(yī)療救助補助資金260億元，比去年增長6%，另外安排40億元補助資金專門用于提高“三區(qū)三州”等深度貧困地區(qū)農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平，安排15億元特殊轉(zhuǎn)移支付醫(yī)療救助補助資金。2021年底前，中國將實現(xiàn)跨省通辦社會保障卡的申請、激活、更換和臨時掛失。我國居民社會保障卡分為實物社會保障卡和電子社會保障卡。截至2020年10月底，實體社?？ǔ挚ㄈ藬?shù)已達13.29億人，每5名持卡人中就有1人同時申請了電子社?？āＴ摽▍R總了公民身份、就業(yè)、保險、醫(yī)療、金融等信息。是全國各地醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)結(jié)算的載體。國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進政務(wù)服務(wù)“跨省通辦”的指導(dǎo)意見（2020）4政府投入不足醫(yī)療資源分配不均衡醫(yī)保制度不完善重醫(yī)療，輕防治；重城市，輕鄉(xiāng)村公立醫(yī)院功利藥價虛高我國醫(yī)療事業(yè)的改革與發(fā)展社會醫(yī)療保險支付方式目錄0103醫(yī)療保險支付類型醫(yī)療保險付費現(xiàn)狀02醫(yī)療保險付費改革醫(yī)療保險支付類型

隨著我國經(jīng)濟和技術(shù)的都在不斷發(fā)展，醫(yī)療水平也在提高的同時。這也導(dǎo)致了醫(yī)療費用支出在不斷的攀升。那么國家如何來控制今后的醫(yī)療費用膨脹，這也是一件非常重要的事情了，而醫(yī)療保險的支付方式與此有著千絲萬縷的關(guān)系。要知道，我國的醫(yī)療機構(gòu)對服務(wù)方的控制是通過支付方式來確定的。

醫(yī)療保險費用的支付方式可以統(tǒng)分為兩大方式。01預(yù)付制包括了總額預(yù)算制和按病種付費、按人頭付費、按服務(wù)單元付費02后付制主要指按服務(wù)項目付費制度

不同的醫(yī)療保險的支付方式也會對社會和人們造成不同的影響，合理的支付方式才能保障人們的就醫(yī)治療，所以下面讓我們來了解一下有哪些付費方式吧。

按人頭付費。它主要是根據(jù)醫(yī)院提供服務(wù)的人口數(shù)量來規(guī)定每個人的定額標準，實際上就是一種預(yù)付制。它的好處是管理較簡單且費用低，并能自覺控制費用。當然缺點是病情較于簡單的患者更容易被醫(yī)院所接受。付費方式-預(yù)付制12

按平均定額付費。也叫按服務(wù)人次付費，醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)院事先就確定好門診和住院人次的平均定額標準，按照此標準來進行結(jié)算。當費用低于標準時，就按實際費用結(jié)算，高于標準時，在經(jīng)過定額標準結(jié)算后，超出標準并符合條件的部分，由雙方按比例分擔。這類支付方式簡單，管理要求低，但也有可能導(dǎo)致人次過多而降低服務(wù)質(zhì)量的事件出現(xiàn)。

按病種付費。實際就是按診斷疾病分類來定額支付，它是最直接最有效率的一項支付方式，縮短了大量的時間并提高了工作效率。但其的缺點是管理要求以及成本過高，全面實施太難。付費方式-預(yù)付制34

總額預(yù)算制。也是由機構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商好后確定一年的總額預(yù)算，不論實際醫(yī)療費用有多少，都以這個總額為標準限度，并且醫(yī)療機構(gòu)必須保證符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。

按服務(wù)項目付費。這是我國運用的最早、最廣泛的支付方式，屬于事后付費。但醫(yī)療費用難以控制，就會造成費用上漲的問題。付費方式-后付制5

綜上所述，我國的醫(yī)保支付方式還是有許多種的，但是每種方式都各有利弊，如何保證人們的就醫(yī)質(zhì)量是比較關(guān)鍵性的一個問題，單一的支付方式很難達到想要的效果，因此今后的醫(yī)療保險支付方式將會更加完善與多層次是必然的發(fā)展方向。醫(yī)療保險付費改革

1980年代以前，大多實行的是傳統(tǒng)的按項目付費，供方主導(dǎo)；1990年代西方國家福利和醫(yī)療改革過程中，付費方式改革成為重要內(nèi)容付費方式改革以強化醫(yī)保購買方功能和責任（保險方、購買方主導(dǎo)）、促進積極的購買為前提改革的方向：從后付制到預(yù)付制，從單一的費用控制到費用控制、服務(wù)質(zhì)量兼顧（DRGs成為主流付費方式）

1.國際付費方式的發(fā)展趨勢付費方式改革大多從（總額）預(yù)算約束開始（從供方主導(dǎo)的按項目付費轉(zhuǎn)向購買方主導(dǎo)的總額預(yù)算）；住院支付：向DRGs發(fā)展；門診支付：實行醫(yī)藥分開；醫(yī)師服務(wù)實行按人頭付費并精細化人頭費計算方法；門診藥品實行總額控制下的按量付費（FFS），且增加個人對藥品的支付責任（個人付費）各國的醫(yī)療保險支付制度都是各種支付方式的多元組合

2.各國付費方式改革的基本路徑醫(yī)療保險付費現(xiàn)狀醫(yī)療保險支付方式從一開始的單一的按項目付費逐步向混合式多元支付方式發(fā)展

一些地區(qū)實行了總額預(yù)算，很多地區(qū)對部分病種實行了單病種付費，并且病種范圍不斷擴大

總的來說，按項目付費仍然是各地醫(yī)療保險支付方式的主流，實行總額預(yù)算的地方比較少，單病種付費的病種比較少、所占費用支付比重也比較小，支付方式還比較落后、傳統(tǒng)010203國家醫(yī)療保險

國家醫(yī)療保險亦稱政府醫(yī)療保險，是指由政府直接舉辦醫(yī)療保險事業(yè)，通過稅收形式籌集醫(yī)療保險基金，并采用國家財政預(yù)算撥款的形式將醫(yī)療保險資金分配給醫(yī)療機構(gòu)，向國民提供免費或低收費的服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的控制權(quán)及所有權(quán)歸政府所有?！敬韲遥河⑷鸬?、丹麥、愛爾蘭、加拿大等】籌資方式4.其它3.患者自付部分（3%左右）2.國家衛(wèi)生服務(wù)收入部分（10%社會保險費）1.國家財政撥款（80%以上）：：：服務(wù)提供01社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供初級醫(yī)療服務(wù)由全科醫(yī)生、護士、接待員等進行02大區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供綜合醫(yī)療服務(wù)與?？漆t(yī)療服務(wù)，由醫(yī)院的?？漆t(yī)師進行03中央醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供疑難病的診治與醫(yī)學研究1.財政預(yù)算撥款；2.國家壟斷性；3.公平分配與福利性；4.高度計劃與控制性。1.財政壓力極大；2.機構(gòu)缺乏活力，服務(wù)人員缺乏積極性。綜合評價特點問題社會醫(yī)療保險

社會醫(yī)療保險是國家通過立法形式強制實施，由雇主和個人按一定比例繳納保險費，建立社會保險基金，用于支付雇員（有時可包括其家屬）醫(yī)療費用的一種醫(yī)療保險制度?！敬韲遥旱聡?、日本、法國、韓國】奧托·愛德華·利奧德·馮·俾斯麥1815——18981、雇員、雇主和政府共同擔負社會保障資金的籌集，三者互助共濟。2、強調(diào)了受保人權(quán)利和義務(wù)的對等性，要享有受社會保障的權(quán)利，就必須盡繳納社會保險或進行勞動的義務(wù)。3、更好的處理了市場效率與社會公平之間的關(guān)系機構(gòu)進行管理。德國社會保險起源——俾斯麥社會保障特點一，建立政府、雇主(企業(yè))和雇員(個人)之間責任共擔機制，實現(xiàn)風險保障的互助共濟二，強調(diào)受保障者權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合的原則，勞動者要享受社會保障的權(quán)利，就必須盡交費或勞動的義務(wù)三，以解除勞動者后顧之憂為其核心，社會保障的對象主要是勞動者及其家屬四，實行社會公平與市場效率相協(xié)調(diào)的機制，在處理公平與效率的關(guān)系上，并不只是強調(diào)社會公平，在某個時候可能更重視市場效率主要表現(xiàn)1．以勞動者為核心。即勞動保險制度面向勞動者，且主要是工薪勞動者2．責任分擔。勞動保險強調(diào)雇主與勞動者個人分擔勞動保險繳費責任，國家財政給予適當支持3．權(quán)利與義務(wù)有機結(jié)合。勞動保險強調(diào)勞動者享受勞動保險的權(quán)利與繳納勞動保險費的義務(wù)相聯(lián)系4．互助共濟。雇主與勞動者個人繳納的勞動保險費形成保險基金，當勞動者遭遇保險事件時，享受相應(yīng)的勞動保險待遇，勞動保險基金在受保成員之間調(diào)劑使用，充分體現(xiàn)出互助互濟、共擔風險的原則。5．現(xiàn)收現(xiàn)付。勞動保險基金的籌集以現(xiàn)收現(xiàn)付方式為主。商業(yè)醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險又稱健康保險，是以人的身體為保險標的，對被保險人因疾病或意外傷害造成的醫(yī)療費和收入損失進行補償?！敬韲遥好绹糠菭I利性商業(yè)醫(yī)療保險3.健康維護組織1.藍盾保險計劃4.選擇性的服務(wù)組織2.藍十字保險計劃2.醫(yī)療困難補助保險1.老年醫(yī)療照顧保險3.工人補償制度4.軍人及轉(zhuǎn)業(yè)復(fù)員軍人醫(yī)療保險5.少數(shù)民族免費醫(yī)療保險美國的社會醫(yī)療保險美國醫(yī)療保障制度的現(xiàn)況體制構(gòu)成美國的醫(yī)療保險體制分為“三大部分、三個層次”：1、三大部分：一是指的是美國的社會醫(yī)療保險二是指商業(yè)保險，為盈利提供給個人和團體的醫(yī)療保險三是指管理式醫(yī)療組織，是一種由保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者聯(lián)合提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保險形式（1）社會醫(yī)療保險聯(lián)邦政府建立了三種社會醫(yī)療保險，分別是老年“醫(yī)療照顧”保險（65歲以上的老人）和貧民“醫(yī)療救濟”保險（政府向收入低于貧困線的６５歲以上老年人、殘疾人和有幼兒的家庭提供醫(yī)療服務(wù)的救濟措施）。以及為兒童服務(wù)的兒童健康保險計劃（SCHIP）（2）私人醫(yī)療保險私營保險公司分為盈利性和非盈利性兩種。非營利性保險公司的代表就是大多數(shù)藍十字和藍盾，藍十字和藍盾保險公司共有65家，它們在各州獨立經(jīng)營，互不干涉，只是使用同一品牌，進行區(qū)域內(nèi)的特許經(jīng)營。藍十字和藍盾公司為1億多美國人提供醫(yī)療保險，占據(jù)市場大約一半以上。藍十字和藍盾成員公司還為聯(lián)邦政府雇員提供醫(yī)療保險（3）管控式醫(yī)療組織雇主提供和個人自行購買的，絕大多數(shù)都是管控型醫(yī)療保險。管控既是針對投保人，即病人或潛在的病人，也是針對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。既為病人求醫(yī)設(shè)置門檻，也對醫(yī)療提供方的行醫(yī)行為進行監(jiān)控，目的是壓低醫(yī)療費用，謀取自身的利潤。從客觀上講，這種管控型醫(yī)療保險在一定程度上減少了對醫(yī)療資源的濫用2、三個層次：（1）第一層次；指的是由雇主提供的、有工作中等收入的中產(chǎn)階級的私人醫(yī)療保險。是美國的主流醫(yī)療保險系統(tǒng)，也是美國最好的醫(yī)療保險體系。參加者可以享受最好的醫(yī)療服務(wù)。主要非營利性的和盈利性的私人醫(yī)療保險組織或保險公司提供保險服務(wù)。主要代表有藍十字、藍盾醫(yī)療保險組織、凱撒永恒、健康維護組織、優(yōu)惠提供者組織等。第二層次；以美國政府五個權(quán)利法案為基礎(chǔ)的公共醫(yī)療保障體系具體是針對老年和失能者的醫(yī)療照顧計劃，貧困、失業(yè)、傷殘者的醫(yī)療資助計劃，軍人醫(yī)療保障，退伍軍人管理，現(xiàn)役、退役軍人家屬和遺屬，公共衛(wèi)生部門、國家海洋和原子能局等領(lǐng)域人員的醫(yī)療保健、印第安人醫(yī)療服務(wù)計劃等。這些均是由聯(lián)邦和州及地方政府為不同的特殊人群設(shè)立的、互不關(guān)聯(lián)的保險系統(tǒng)（3）第三層次；是由州、市和縣醫(yī)院等州及地方政府衛(wèi)生機構(gòu)提供給低收入、失業(yè)、無保險者的醫(yī)療服務(wù)保障系統(tǒng)窮人可以免費看病的窗口。由于這些醫(yī)院是公立、公營、公助的，它們所提供的是