慢性乙肝抗病毒藥物選擇

慢乙肝的抗病毒藥物選擇點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本目錄CONTENTS慢乙肝診斷評估抗病毒藥物選擇抗病毒治療適應(yīng)癥抗病毒治療的監(jiān)測01020304目錄點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本1.我國一般人群的HBsAg陽性率為9.09%。接種與未接種乙型肝炎疫苗人群的HBsAg陽性率分別為4.51%和9.51%.2.我國1992年將乙型肝炎疫苗納入計劃免疫管理，但疫苗及其接種費(fèi)用需收費(fèi)；自2002年起正式納入計劃免疫，對所有新生兒免費(fèi)接種乙型肝炎疫苗，但需支付接種費(fèi)；自2005年6月1日起改為全部免費(fèi)。前言慢乙肝治療目標(biāo):在最大限度地長期抑制HBV復(fù)制的基礎(chǔ)上，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間，盡可能追求慢性乙型肝炎的臨床治愈。治療終點(diǎn)：理想的終點(diǎn)：停藥后HBsAg持久消失;滿意的終點(diǎn)：停藥后HBV-DNA、ALT復(fù)常和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換;基本的終點(diǎn)：即抗病毒治療期間長期維持病毒學(xué)應(yīng)答。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本診斷評估血常規(guī)、肝腎功能、膽堿酯酶、AFP、肝纖四項、凝血四項、生物化學(xué)檢查乙肝兩對半定量、HBV-DNA、丙肝、甲肝、戊肝、丁肝。乙肝彩超、CT、MRI、Fibroscan、肝穿刺病理影像病理乙肝點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本抗病毒適應(yīng)癥持續(xù)HBVDNA陽性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)存在明顯的肝臟炎癥或纖維化，特別是肝纖維化2級以上ALT持續(xù)處于(1～2)×ULN，特別是年齡＞40歲，建議行肝穿刺或無創(chuàng)性檢查明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療。ALT持續(xù)正常(每3個月檢查1次，持續(xù)12個月)，年齡＞30歲，伴有肝硬化或肝癌家族史。存在肝硬化的客觀依據(jù)時，無論ALT和HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療。ALT正常

ALT≥2×ULNHBeAg陽性，HBVDNA≥105

拷貝/mlHBeAg陰性，HBVDNA≥104拷貝/mlALT<2×ULN肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2一般適應(yīng)癥點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本抗乙肝病毒藥物拉米夫定上市最早（1999）研究最多的強(qiáng)效藥物五年耐藥率高達(dá)70%干擾素雙向治療作用有效率低（30-40%）副作用多阿德福韋酯2005年中國上市耐藥率高20%對鈣磷及腎的影響替比夫定2007年中國上市HBeAg轉(zhuǎn)換率77%2年耐藥率3%有一定腎保護(hù)作用橫紋肌溶解恩替卡韋2005年中國上市快速強(qiáng)效藥物8年耐藥率11.1%10年不良反應(yīng)0.2%潛在腎臟和骨骼疾病風(fēng)險替諾福韋酯2014年中國上市快速強(qiáng)效抗乙肝病毒藥物8年耐藥率0%3年HBeAg轉(zhuǎn)換率30.6%潛在腎臟和骨骼疾病風(fēng)險TAF替諾福韋艾拉酚胺點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本初治患者1.阿德福韋酯（ADV）、拉米夫定（LAM）或替比夫定（LdT）等單藥治療時HBV-DNA低于檢測下限的比率較低且耐藥變異發(fā)生率較高。2.替諾福韋酯（TDF）和恩替卡韋（ETV）強(qiáng)效低耐藥，治療發(fā)生原發(fā)無應(yīng)答的概率較小，推薦首選高HBVDNA點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本特殊人群12歲以下1歲以上：ＩＦＮα－２ｂ2歲以上：拉米夫定和恩替卡12歲以上：替諾福韋妊娠期推薦HBsAg陽性且HBVDNA＞20000IU/ml的孕婦接受抗病毒治療替諾福韋，以降低圍產(chǎn)期傳播HBV的風(fēng)險。接受免疫抑制劑和細(xì)胞毒性藥物治療1.建議該治療前應(yīng)檢測HBsAg和抗-HBc。2.抗-HBc陽性者在接受該治療前應(yīng)預(yù)防性抗HBV治療。3.HBsAg陰性、抗-HBc陽性者應(yīng)密切監(jiān)測ALT、HBV-DNA和HBsAg以便按需抗HBV治療；推薦接受抗-CD20抗體治療（如利妥昔單抗）和干細(xì)胞移植者行預(yù)防性HBV治療。4.在符合治療指征的情況下，建議接受免疫抑制劑治療前或至少同時進(jìn)行預(yù)防性抗HBV治療。5.抗HBV治療應(yīng)優(yōu)選耐藥屏障高的藥物（ＴＤＦ或ＴＡＦ、恩替卡韋、）。6.建議未接受預(yù)防性治療的患者應(yīng)每隔1-3個月檢測1次HBV-DNA水平。7.抗HBV治療結(jié)束后應(yīng)監(jiān)測12個月?！獭獭虖V東省第二中醫(yī)院感染性疾病科-肝病門診點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本經(jīng)治耐藥患者拉米夫定替比夫定阿德福韋酯恩替卡韋LAM/LdT治療無應(yīng)答時換用TDF治療可提高病毒學(xué)應(yīng)答率。不推薦換用存在交點(diǎn)耐藥位點(diǎn)的ETV繼續(xù)治療。換用TDF或ETV治療可提高病毒學(xué)應(yīng)答率。對于ETV、TDF這類強(qiáng)效、低耐藥的NAs，初始無應(yīng)答的發(fā)生率極低，一旦出現(xiàn)，可使用ETV、TDF聯(lián)合治療。治療的終