重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制課件

重癥加強(qiáng)治療病房醫(yī)院感染的預(yù)防與控制重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制ICU患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素

基礎(chǔ)疾病

免疫力低下

大量使用廣譜抗菌素

侵入性操作

環(huán)境

其他重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制ICU醫(yī)院感染的結(jié)構(gòu)性影響因素及管理措施1、ICU布局ICU應(yīng)該有特殊的地理位置ICU開放式病床每床的占地面積、床單位的設(shè)置ICU的基本輔助用房ICU各區(qū)域劃分重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制ICU醫(yī)院感染的結(jié)構(gòu)性影響因素及管理措施2、普通環(huán)境管理ICU應(yīng)具備良好的通風(fēng)，采光條件，能獨(dú)立控制室內(nèi)的溫度和濕度。醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在(24±1。

5)℃左右。每個(gè)單間的空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)應(yīng)該獨(dú)立控制。

普通ICU：建議開窗換氣每日定時(shí)開窗，可使用動(dòng)態(tài)空氣消毒器，不建議紫外線照射或消毒劑噴灑消毒空氣。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制ICU醫(yī)院感染的結(jié)構(gòu)性影響因素及管理措施人、物潔污流線明確，不得交叉、逆行ICU要有合理的包括人員流動(dòng)和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，最好通過(guò)不同的進(jìn)出通道實(shí)現(xiàn)，以最大限度減少各種干擾和交叉感染。設(shè)計(jì)要求應(yīng)該滿足提供醫(yī)護(hù)人員便利的觀察條件和在必要時(shí)盡快接觸病人的通道。ICU病房建筑裝飾必須遵循不產(chǎn)塵，不積塵，耐腐蝕，防潮防霉，防靜電，容易清潔和符合防火要求的總原則。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制ICU醫(yī)院感染的結(jié)構(gòu)性影響因素及管理措施

各類物表：應(yīng)保持無(wú)塵和清潔——清水擦拭；血跡、體液污染多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)——消毒劑擦拭；

潔具管理：不同區(qū)域的潔具應(yīng)分開使用，使用后清洗消毒，晾干分類放置。

其他重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制ICU醫(yī)院感染的結(jié)構(gòu)性影響因素及管理措施

3、潔凈環(huán)境管理

布局合理：潔凈ICU包括潔凈區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)。

各區(qū)分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚，不同區(qū)域間設(shè)置緩沖區(qū)，并有屏障，各區(qū)域的門應(yīng)保持關(guān)閉狀態(tài)，不得同時(shí)打開出入門。

人、物潔污流線明確，不得交叉、逆行。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制3、潔凈環(huán)境管理

溫濕度、壓差：

潔凈ICU內(nèi)溫度應(yīng)在20℃—25℃，相對(duì)濕度為50%—60%，噪音為40—50分貝，照明的平均照度為150--200LX，室內(nèi)壓力應(yīng)保持正壓狀態(tài)，潔凈區(qū)對(duì)非潔凈區(qū)的靜壓差為10Pa、負(fù)壓病室與緩沖間的靜壓差為-30Pa。

日常監(jiān)測(cè)：

每月一次病室內(nèi)的空氣、物表細(xì)菌濃度監(jiān)測(cè)。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制3、潔凈環(huán)境管理

潔凈系統(tǒng)每年年檢一次，內(nèi)容為：

⑴潔凈區(qū)工作截面風(fēng)速；

⑵潔凈區(qū)的潔凈度；

⑶潔凈區(qū)細(xì)菌濃度；

⑷潔凈區(qū)對(duì)外的靜壓差；

⑸輔助潔凈用房的換氣次數(shù)，負(fù)壓病室的送風(fēng)、排風(fēng)量、負(fù)壓值；

⑹日常監(jiān)測(cè)報(bào)表。

年檢結(jié)果評(píng)定：日常監(jiān)測(cè)報(bào)表不合格或⑴－⑸項(xiàng)中一項(xiàng)經(jīng)補(bǔ)測(cè)仍不合格的潔凈ICU應(yīng)停止使用。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制3、潔凈環(huán)境管理

每日對(duì)潔凈區(qū)物表、回風(fēng)口全面清潔一次；送風(fēng)口清潔：1次/周。

不同區(qū)域間的潔具應(yīng)分開使用；拖把、抹布應(yīng)選用不易掉纖維的材質(zhì)為宜。

凈化空調(diào)系統(tǒng)的檢查、維護(hù)（專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)、ICU管理人員督查、備案）。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制3、潔凈環(huán)境管理

特殊感染、不明或新發(fā)現(xiàn)病原體、呼吸道傳播疾病患者的管理：

⑴必須入住在具有正負(fù)壓轉(zhuǎn)換功能的病室內(nèi)，并使用負(fù)壓通風(fēng)系統(tǒng)；

⑵一間負(fù)壓病室僅能安排一個(gè)患者、無(wú)條件時(shí)可安排同類患者，限制患者到本病室外活動(dòng)；

⑶啟用負(fù)壓通風(fēng)系統(tǒng)時(shí)病室門應(yīng)保持關(guān)閉狀態(tài)，緩沖間兩側(cè)的門不得同時(shí)開啟并減少出入頻率；

⑷患者離開病室后負(fù)壓通風(fēng)系統(tǒng)應(yīng)持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)15分鐘后再進(jìn)行消毒、清潔工作；⑸患者離開病室后立即更換高效過(guò)濾器、回風(fēng)口過(guò)濾器、排風(fēng)機(jī)組中的中、高效過(guò)濾器，消毒劑擦拭回風(fēng)口內(nèi)外表面；重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制負(fù)壓病房

負(fù)壓病房應(yīng)由緩沖間、病室和衛(wèi)生間組成。病室室內(nèi)壓力相對(duì)于大氣壓應(yīng)為-30Pa；

醫(yī)護(hù)人員通過(guò)緩沖間進(jìn)入病室。緩沖間包括前室或氣閘室、更衣室，能有效防止壓差的喪失，同時(shí)也阻止在門打開時(shí)污染空氣流出病室

病室至少應(yīng)設(shè)置一扇自然通風(fēng)窗，平時(shí)關(guān)閉，但在通風(fēng)系統(tǒng)發(fā)生故障或斷電情況下開啟實(shí)現(xiàn)自然通風(fēng)。自然通風(fēng)窗的鎖栓應(yīng)放置在病室外部。所有門必須安裝閉門器，除衛(wèi)生間門外，所有門應(yīng)設(shè)置門鎖，通向病室外部的門應(yīng)有防止室內(nèi)病員開啟的措施。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制負(fù)壓病房

負(fù)壓病房必須安裝獨(dú)立新風(fēng)空調(diào)系統(tǒng)，以實(shí)現(xiàn)負(fù)壓及病室與緩沖間、衛(wèi)生間之間的壓強(qiáng)梯度要求，并控制病房?jī)?nèi)氣流方向。進(jìn)風(fēng)與排風(fēng)采用上送風(fēng)、下排風(fēng)的方式；

病室內(nèi)的氣流從“輕污染區(qū)”到“重污染區(qū)”作定向流動(dòng)，即氣流應(yīng)首先通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的工作位置，然后經(jīng)過(guò)感染源（病床床頭附近），再到排風(fēng)口。這樣的氣流組織形式，可以防止醫(yī)護(hù)人員因?yàn)樘幵诟腥驹春团棚L(fēng)口之間而受到感染的可能。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制4、手衛(wèi)生管理

ICS11.020

C05

WS

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

WS/T313—2009

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范

Standardforhandhygieneforhealthcareworkers

Inhealthcaresettings

2009-04-01發(fā)布2009-12-01實(shí)施

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制4、手衛(wèi)生管理1、手衛(wèi)生(handhygiene):為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。2、洗手(handwashing):醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎悄和部分致病菌的過(guò)程。3、衛(wèi)生手消毒(handantisepsis)：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過(guò)程。4、外科手消毒(surgicalhandantisepsis)外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制4、手衛(wèi)生管理洗手與衛(wèi)生手消毒洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則：a）當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。b）手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制4、手衛(wèi)生管理在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑：a）直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。b）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。c）穿脫隔離衣前后，摘手套后。d）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。f）處理藥物或配餐前。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制4、手衛(wèi)生管理醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下方法：a）取適量的速干手消毒劑于掌心。b）嚴(yán)格按照”六部洗手法”的步驟進(jìn)行揉搓。c）揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制4、手衛(wèi)生管理

洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施：

設(shè)置流動(dòng)水洗手設(shè)施。配備非手觸式水龍頭

備清潔劑

備干手物品或者設(shè)施

備合格的速干手消毒劑

手衛(wèi)生生設(shè)施的設(shè)置

應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員使用重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制4、手衛(wèi)生管理ICU洗手設(shè)施的要求重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制4、人員管理

1、醫(yī)務(wù)人員與患者比例：

醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為0.8-1:1以上，

護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為2.5-3:1以上，

以根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員，

有條件的醫(yī)院可配備相關(guān)的設(shè)備技術(shù)與維修人員。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制4、患者的安置1、應(yīng)將感染與非感染病人分開安置。2、對(duì)于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨(dú)房間。對(duì)于空氣傳播的感染，如開放性肺結(jié)核，應(yīng)隔離于負(fù)壓病房。3、對(duì)于MRSA、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等多重耐藥菌感染或攜帶者，盡量隔離于單獨(dú)房間，并有醒目的標(biāo)識(shí)。如房間不足，可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制4、患者的安置4、對(duì)于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，建議分組護(hù)理，固定人員。5、接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應(yīng)安置于單間病房?jī)?nèi)。6、醫(yī)務(wù)人員不可同時(shí)照顧正、負(fù)壓隔離室內(nèi)的病人。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制5、探視管理

1盡量減少不必要的訪客探視，或每日定時(shí)探視（0.5h,一人）。

2建議穿訪客專用的清潔隔離衣。穿鞋套或更換ICU內(nèi)專用鞋入ICU。3探視呼吸道感染病人，建議戴一次性口罩。對(duì)于疑似有高傳染性的感染如禽流感、SARS等，應(yīng)避免探視。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制5、探視管理4進(jìn)入病室探視病人前，和結(jié)束探視離開病室時(shí)，應(yīng)洗手或用酒精擦手液消毒雙手；5探視期間，盡量避免觸摸病人周圍物體表面。6探視者有疑似或證實(shí)呼吸道感染癥狀時(shí)，或嬰、幼兒童，應(yīng)避免進(jìn)入ICU探視。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制二、ICU醫(yī)院感染管理制度及操作規(guī)程

1、醫(yī)院感染管理制度

重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度

消毒滅菌與隔離制度消毒藥械的管理制度

一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理制度

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度

手衛(wèi)生制度

特殊感染與多重耐藥菌感染消毒隔離制度

抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度

工作人員進(jìn)出管理制度

探視制度等重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制二、ICU醫(yī)院感染管理制度及操作規(guī)程

2、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程：

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染

切口感染

其他重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)

ICU目標(biāo)監(jiān)測(cè)內(nèi)容：

ICU患者醫(yī)院感染率

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

導(dǎo)尿管相關(guān)感染

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

多重耐藥菌監(jiān)測(cè)等。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制靜脈導(dǎo)管的種類重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制三、ICU常見(jiàn)醫(yī)院感染預(yù)防與控制

導(dǎo)管相關(guān)性感染

定義（美國(guó)CDC2002）導(dǎo)管相關(guān)性感染

(catheter-relatedinfectionCRI)：由靜脈插管引起的感染稱為靜脈導(dǎo)管感染或稱導(dǎo)管相關(guān)性感染。導(dǎo)管局部定植：導(dǎo)管中心、導(dǎo)管尖端和導(dǎo)管皮下段發(fā)現(xiàn)有意義的細(xì)菌生長(zhǎng)（＞15CFU）。穿刺部位感染：導(dǎo)管出口部位有2cm的紅腫或硬結(jié)，沒(méi)用伴血流感染，沒(méi)有化膿。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床穿刺部位感染（或隧道感染）：穿刺部位有觸痛或紅腫＞2cm的硬結(jié)，從插管位置沿著隧道式導(dǎo)管皮下走行，沒(méi)有伴隨血流感染。植入部位感染：完全植入式血管內(nèi)的皮下植入?yún)^(qū)有膿液，伴或不伴植入?yún)^(qū)的皮膚裂開引流或壞疽，沒(méi)有伴隨血流感染。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter-relatedbloodstreaminfectionCR-BSLs）：帶有血管內(nèi)導(dǎo)管病人的菌血癥或真菌血癥，至少一項(xiàng)外周靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性，并有相應(yīng)的感染表現(xiàn)（如發(fā)熱、寒顫或血壓降低），除導(dǎo)管外沒(méi)有明顯的感染源。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防

病原學(xué)：引起CRI的致病菌可能的來(lái)源：1、皮膚插管部位（約50%）2、導(dǎo)管接頭（約40%）3、其他感染灶的血行播散4、靜脈輸液的污染感染率：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染占醫(yī)院獲得性菌血癥的20－30％，病死率可達(dá)10％－20％。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制靜脈插管系統(tǒng)微生物可能入侵的途徑重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防CR-BSLs的發(fā)病機(jī)制：1、穿刺部位皮膚定植菌在穿刺時(shí)或穿刺后沿導(dǎo)管表面侵入血液；2、導(dǎo)管軸（包括接頭及輸注物的污染等），最常見(jiàn)的原因可能是長(zhǎng)期血管插入裝置腔內(nèi)感染；3、遠(yuǎn)處部位引起的血源性播散。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防

影響CR-BSLs的因素：①微生物因素：主要為葡萄球菌屬細(xì)菌的黏附能力；②病人因素：與病人的年齡、病情、及宿主的免疫功能與導(dǎo)管感染密切相關(guān)；③導(dǎo)管相關(guān)素:如導(dǎo)管的材料（硅膠導(dǎo)管、聚氯已烯導(dǎo)管、聚已烯導(dǎo)管的感染率分別是1.25％、18.9％、9.5％）、導(dǎo)管腔、抗菌物質(zhì)包裹等；④皮膚消毒及屏障隔離；⑤插管技術(shù)及置管位置；⑥其他：導(dǎo)管留置的時(shí)間、導(dǎo)管和輸液系統(tǒng)的開放和使用頻率及輸注液的性質(zhì)等。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制預(yù)防加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行防治靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染感染的教育和培訓(xùn)；①、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，除非有醫(yī)學(xué)指征，否則避免導(dǎo)管插入，置管后應(yīng)每日評(píng)估感染的危險(xiǎn)因素；②、插管時(shí)必須戴口罩、帽子，無(wú)菌手套和穿隔離衣（中心靜脈導(dǎo)管）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制預(yù)防③、醫(yī)護(hù)人員在插入導(dǎo)管和放置導(dǎo)管時(shí)要求按外科洗手或用消毒劑擦手，手套不能取代對(duì)洗手的要求。執(zhí)行最大的無(wú)菌屏障；④、導(dǎo)管日常護(hù)理要保持高水平的無(wú)菌狀態(tài)，皮膚消毒劑最好使用2％的氯已定，它較10％的碘伏和75％乙醇能降低感染率，應(yīng)讓消毒劑停留于注射部位并待自然風(fēng)干，不要在插管部位使用溶劑例如：丙酮或乙醚或抗微生物軟膏；重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制預(yù)防⑤、導(dǎo)管在使用過(guò)程中保持系統(tǒng)密閉。不要頻繁更換輸液管，但在輸血、血制品、脂肪乳劑后及時(shí)更換輸液器；⑥、穿刺口皮膚使用通透性良好透明敷料覆蓋，若敷料松動(dòng)，潮濕、污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料，若應(yīng)用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺口應(yīng)每日更換紗布，更換敷料時(shí)應(yīng)洗手、佩戴清潔手套或無(wú)菌手套；重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制預(yù)防⑦、在穿刺部位上可以考慮經(jīng)肘部血管插入中心血管導(dǎo)管（PICC），鎖骨下靜脈穿刺優(yōu)于頸內(nèi)靜脈和股靜脈穿刺；⑧、對(duì)需長(zhǎng)期（>30天）使用者，使用經(jīng)遂道置管、選擇抗菌藥物包裹的導(dǎo)管或材料中含有抗菌成份的抗菌型導(dǎo)管，或盡可能選用特氟綸、聚亞安酯、硅膠材質(zhì)制成的導(dǎo)管（硅膠導(dǎo)管、聚氯已烯導(dǎo)管、聚已烯導(dǎo)管的感染率分別是1.25％、18.9％、9.5％）；重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制預(yù)防⑨、除非必須使用多孔導(dǎo)管，一般情況下選擇單孔導(dǎo)管，常規(guī)使用抗凝劑沖洗中心靜脈導(dǎo)管；⑩、可植入的中心靜脈導(dǎo)管在植入前要求病人洗澡，并在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行植入手術(shù)。⑾、一旦懷疑感染，不能回放導(dǎo)引鋼絲，應(yīng)重新穿刺置管。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制預(yù)防

⑿、及時(shí)去除任何已不再需要的靜脈導(dǎo)管；

⒀、當(dāng)穿刺時(shí)無(wú)菌技術(shù)未徹底執(zhí)行，應(yīng)盡快于48小時(shí)內(nèi)重新放置導(dǎo)管。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的套餐手衛(wèi)生無(wú)菌技術(shù)最大的無(wú)菌屏障重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制循證醫(yī)學(xué)不推薦的預(yù)防措施

不提倡常規(guī)對(duì)拔出的導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，除非懷疑有CR-BSI；

不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏；

不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來(lái)預(yù)防CR-BSI；重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制循證醫(yī)學(xué)不推薦的預(yù)防措施

不推薦通過(guò)全身用抗菌藥物預(yù)防CR-BSI；

不要為了預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管；

不要為了預(yù)防感染而常規(guī)通過(guò)導(dǎo)絲更換非隧道式導(dǎo)管；

不要常規(guī)在中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)放置過(guò)濾器預(yù)防CR-BSI。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防一個(gè)仍被嚴(yán)重忽視的臨床難題重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制概念呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：ventilator-associatedpneumoniaVAP是指建立人工氣道（氣管插管/切開）同時(shí)接受機(jī)械通氣24（４８）小時(shí)后，或停用通氣和拔除人工氣道48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎，是NP一種常見(jiàn)而又嚴(yán)重的的類型。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制病原學(xué)細(xì)菌是NP最常見(jiàn)的病原，約占90%，40%為混合感染。革蘭陰性桿菌75％，革蘭陽(yáng)性球菌52％。常見(jiàn)病原菌為：革蘭陰性菌（銅綠假單胞菌、腸桿菌屬）金葡菌厭氧菌流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌軍團(tuán)菌、病毒、真菌等。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制病原學(xué)不同起病時(shí)間、基礎(chǔ)狀況、病情嚴(yán)重程度、甚至不同地區(qū)醫(yī)院和部門，NP的病原譜存在著明顯的差異:輕、中度或早發(fā)者以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金葡菌、腸桿菌科為常見(jiàn)；重癥、晚發(fā)和免疫損害者以革蘭陰性菌、MRSA、真菌、病毒為常見(jiàn)；產(chǎn)ESBL菌株：肺炎克雷伯菌、大腸桿菌已在國(guó)內(nèi)許多地區(qū)和醫(yī)院流行并成為早、晚發(fā)NP的重要病原菌。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制發(fā)病機(jī)制

１、誤吸口咽部定植菌

定植菌增加的因素：抗菌素的應(yīng)用，胃液反流、大手術(shù)、基礎(chǔ)基病、內(nèi)環(huán)境紊亂等；胃內(nèi)細(xì)菌是口腔定植致病菌的重要來(lái)源。

老年人、意識(shí)障礙、食道疾患、氣管插管、鼻胃管、胃排空延遲及張力降低者更易發(fā)生誤吸。

２、帶菌氣溶膠吸入

以多種呼吸道病毒、結(jié)核桿菌、軍團(tuán)菌、曲霉菌等常見(jiàn)，呼吸機(jī)、霧化器、氧氣濕化瓶水污染引起的NP的危險(xiǎn)不可低估。

３、經(jīng)人工氣道或鼻腔/口腔吸痰過(guò)程中細(xì)菌的直接種植。

4、血行播撒

引起的NP較少，多見(jiàn)于免疫機(jī)能低下、嚴(yán)重腹腔感染、大面積燒傷者。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制VAP的預(yù)防經(jīng)循癥醫(yī)學(xué)證實(shí)VAP的預(yù)防的預(yù)防措施策略循癥等級(jí)策略循癥等級(jí)保護(hù)病人針對(duì)有創(chuàng)裝置的措施穿隔離衣、戴手套B氣管內(nèi)氣囊壓力足夠C足夠的營(yíng)養(yǎng)支持C盡早去除鼻胃管和氣管內(nèi)插管C避免過(guò)度胃擴(kuò)張B應(yīng)用頭面部濕化器進(jìn)行濕化A體位改變、斜臥位B呼吸機(jī)管道內(nèi)冷凝物引流C限制預(yù)防應(yīng)激潰瘍藥B聲門下引流A經(jīng)口插管D重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制VAP的預(yù)防經(jīng)循癥醫(yī)學(xué)證實(shí)VAP的預(yù)防的預(yù)防措施策略循癥等級(jí)針對(duì)微生物措施洗手、泰利比妥漱口B制定控制感染計(jì)劃C選擇去腸道污染A昏迷病人常規(guī)胃腸道外使用抗生素B重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制VAP的預(yù)防預(yù)防VAP的具體措施：1、一般性預(yù)防措施：⑴、醫(yī)務(wù)人員在接觸病人和操作前后要嚴(yán)格洗手，戴口罩、手套，嚴(yán)格規(guī)范無(wú)菌操作（醫(yī)療器械的消毒滅菌）是最有效的預(yù)防措施之一（尤其是在控制耐藥菌爆發(fā)方面起著重要的作用）；⑵、保持室內(nèi)良好通風(fēng)，對(duì)室內(nèi)空氣、所以可再利用的物品和器械定時(shí)消毒；⑶、加強(qiáng)對(duì)ICU內(nèi)感染病原菌監(jiān)測(cè)、通報(bào)，為經(jīng)驗(yàn)用藥提供依據(jù)；重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制VAP的預(yù)防⑷、減少病人外出檢查、治療次數(shù)；適時(shí)隔離某些特殊感染、耐藥菌株和易感人群，減少交叉感染和感染爆發(fā)流行的發(fā)生；⑸氣管腔內(nèi)吸引時(shí)吸痰管保持無(wú)菌、密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)、使用濕鼻替代加熱的濕化器；2、積極使用無(wú)創(chuàng)通氣：嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，在急性呼吸衰竭的病人無(wú)創(chuàng)通氣可用來(lái)替代人工氣道以避免感染并發(fā)癥和氣管損傷，對(duì)于人工氣道/機(jī)械通氣患者，每天評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)；重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制VAP的預(yù)防3減少誤吸：⑴、正確管理病人體位：取半臥位（30-45°）可將胃內(nèi)容物誤吸降到最低限度；⑵、聲門下分泌物引流（SSD）：使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流；連續(xù)或間斷地進(jìn)行口咽部分泌物吸引，可避免插管病人的分泌物通過(guò)氣囊造成慢性誤吸。氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除；重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制VAP的預(yù)防氣囊壓力要求CP＜18.5mmHg(25cmH2O)有研究顯示：氣管粘膜的毛細(xì)血管灌注壓為20-30mmHg，壓力＞37mmHg時(shí)可完全阻斷血流

傳統(tǒng)觀點(diǎn)：每4-6小時(shí)氣囊放氣5-10分鐘目前研究：氣囊不需要定時(shí)放氣重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制MOV、MLT最小閉合容量

(MOV)最小漏氣技術(shù)（MLT)定義：氣囊充氣后吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出氣囊充氣后吸氣時(shí)有少量氣體漏出方法：1.將聽(tīng)診器放于氣管處,向氣囊1.同MOV內(nèi)注氣直到聽(tīng)不到漏氣聲2.抽出0.5ml氣體，可聞及少量2.抽出氣體，從0.1ml開始，直到漏氣聲吸氣時(shí)聽(tīng)到少量漏氣聲3.再緩慢注氣，直到吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏氣聲優(yōu)點(diǎn)：1.不易發(fā)生誤吸1.減少潛在的氣管損傷2.不影響潮氣量缺點(diǎn)：1.比MLT易發(fā)生氣道損傷1.易發(fā)生誤吸2.有少量漏氣，可影響潮氣量3.氣囊上氣道粘膜干燥重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制VAP的預(yù)防⑶鼓勵(lì)手術(shù)后患者（尤其胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動(dòng)；⑷指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引流；⑸、震蕩床和轉(zhuǎn)動(dòng)床的使用：目的在于最大限度的減少體位不變時(shí)造成的肺不張，同時(shí)促進(jìn)分泌物引流及痰液排出，減少口咽部、胃內(nèi)容物誤吸而致肺炎。一研究表明側(cè)轉(zhuǎn)向床能顯著減少肺炎的發(fā)病率，其中包括肺炎早期發(fā)生（＜5天）和MA的發(fā)生。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制閉合式氣管內(nèi)吸引系統(tǒng)重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制VAP的預(yù)防⑹、注意糾正鼻胃管和胃腸營(yíng)養(yǎng)所帶來(lái)的誤吸：鼻胃管可增加口咽部細(xì)菌的定植及分泌物的滯留，降低食管下端括約肌功能而增加反流和誤吸，可選用小號(hào)鼻胃管或小孔徑導(dǎo)管進(jìn)行胃腸喂養(yǎng)，或使用超過(guò)幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管；同時(shí)檢查殘留胃容積，防止胃過(guò)度擴(kuò)張，最后為容積增加150ml則終止胃腸營(yíng)養(yǎng)。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制VAP的預(yù)防

4、減少口咽部、消化道內(nèi)定植菌：

⑴對(duì)存在HAP高危因素的患者，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時(shí)一次

⑵、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物的選擇：

胃液PH值和胃內(nèi)細(xì)菌、VAP的發(fā)生率有H2受體拮抗劑（不降低胃液PH值）。

⑶、選擇性消化道去污染術(shù)：通常在全身抗菌素治療基礎(chǔ)上加上口服不吸收的局部抗菌素，重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制VAP的預(yù)防與控制５、呼吸環(huán)路的正確管理：⑴、頻繁更換呼吸機(jī)管路（２４－４８小時(shí)）不僅無(wú)益于減少污染，而且可增加ＶAＰ的發(fā)生率，＞７２小時(shí)＜７天更換為宜，有明顯分泌物污染時(shí)則應(yīng)及時(shí)更換；冷凝液是高污染物應(yīng)避免流入肺部，應(yīng)定期排空收集瓶，濕化器添加水可使用蒸餾水，每天更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)做為污水清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向患者氣道；⑵呼吸環(huán)路串聯(lián)霧化器是機(jī)械通氣病人的重要治療裝置、每２４小時(shí)更換一次以避免交叉感染；每次治療后應(yīng)沖洗。消毒，室溫干燥霧化瓶，病人間不能混用同一霧化器，必要時(shí)嚴(yán)格消毒重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制VAP的預(yù)防⑶正確進(jìn)行呼吸機(jī)及相關(guān)配件的消毒：①消毒呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次②耐高溫的物品如呼吸機(jī)螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，首選清洗消毒機(jī)清洗消毒，干燥封閉保存；③不耐高溫的物品如某些材質(zhì)的呼吸機(jī)螺紋管、霧化器等，應(yīng)選擇高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化電位水、過(guò)氧乙酸或含氯消毒劑等浸泡消毒，蒸餾水沖洗、晾干密閉保存。也可選擇環(huán)氧乙烷滅菌（各醫(yī)院自行選擇其中之一的方法）；重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制VAP的預(yù)防④不必對(duì)呼吸機(jī)的內(nèi)部進(jìn)行常規(guī)消毒；⑷預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)壁細(xì)菌生物膜的形成：有研究發(fā)現(xiàn)：內(nèi)壁覆銀氣管導(dǎo)管可顯著減少近端導(dǎo)管的細(xì)菌負(fù)載量，導(dǎo)管腔內(nèi)慶大濃度較高時(shí)對(duì)生物膜的形成有一定的預(yù)防作用。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制VAP的預(yù)防６、預(yù)防性抗生素使用：全身預(yù)防性應(yīng)用抗生素：預(yù)防性胃腸外給予抗生素易導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐用性而增加ＶＡＰ相關(guān)病死率，現(xiàn)不主張采用。局部預(yù)防性使用抗生素：口咽部潔凈護(hù)理可減少分泌物積聚和微生物定植，可作為常規(guī)應(yīng)用。局部預(yù)防性使用抗生素后呼吸系統(tǒng)病原菌的耐藥率也顯著增加，故不建議常規(guī)使。７、增強(qiáng)機(jī)體免疫力：高價(jià)的免疫球蛋白靜脈滴注可減少ＶＡＰ的發(fā)生率、特別是格蘭陰性菌肺炎發(fā)生，粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用于中性粒細(xì)胞所致的感染可縮短發(fā)熱期及減少感染所致的并發(fā)癥。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制VAP的預(yù)防8對(duì)于器官移植、粒細(xì)胞減少癥等嚴(yán)重免疫功能抑制患者，應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離，包括安置于層流室，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室時(shí)須戴口罩、帽子，穿無(wú)菌隔離衣等；9有關(guān)預(yù)防措施對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員包括護(hù)工定期進(jìn)行教育培訓(xùn)。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制VAP的預(yù)防

美國(guó)衛(wèi)生保健促進(jìn)研究所(IHI)的“10萬(wàn)人生命挽救”計(jì)劃中,VAP或“呼吸機(jī)干預(yù)體系”(ventilatorbundle)創(chuàng)議包括5項(xiàng)簡(jiǎn)單措施:

1、床頭抬高30~45度,

2、每日鎮(zhèn)靜劑間斷停用,

3、每日評(píng)估拔管可能性,

4、預(yù)防消化性潰瘍和深靜脈血栓形成。

某些參與該計(jì)劃的醫(yī)院報(bào)告,已經(jīng)獲得非常明顯的效果。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染

概述

尿路感染（UrinaryTractInfection，UTI）

各種病原體所致泌尿系統(tǒng)的急、慢性炎癥。

上尿路感染包括輸尿管炎和腎盂腎炎，主要為腎盂腎炎

下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎，主要為膀胱炎。

1、發(fā)病率：

（NNIS）報(bào)告醫(yī)院內(nèi)尿路感染占醫(yī)院感染的35％－45％，居醫(yī)院感染的首位。

2001和2003年我國(guó)2次醫(yī)院內(nèi)感染現(xiàn)患率調(diào)查顯示，醫(yī)院內(nèi)尿路感染居醫(yī)院感染的第3位（10.9%）；

。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制2、流行病學(xué)

導(dǎo)尿管、雙J導(dǎo)管、腎、膀胱造瘺管等長(zhǎng)期留置體內(nèi)造成感染非常普遍、70—80%與導(dǎo)尿管有關(guān)；其次是經(jīng)尿道器械操作及開放性操作所致。單次短暫導(dǎo)管插入1~5％開放留置導(dǎo)尿4天以上100％密閉式導(dǎo)尿7天開始出現(xiàn)感染，15天以上者感染率可達(dá)100％.重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制3、病原學(xué)

醫(yī)院內(nèi)尿路感染的病原菌約80％為革蘭陰性桿菌，其中50％以上為大腸埃希菌，其他為變形桿菌、銅綠假單胞及克雷伯菌屬等。

引起醫(yī)院內(nèi)菌尿癥的革蘭陰性桿菌多數(shù)具有多重耐藥性。

革蘭陽(yáng)性菌占20％，以D群鏈球菌和葡萄球菌屬多見(jiàn)。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制3、病原學(xué)

醫(yī)院內(nèi)真菌性尿路感染發(fā)生率在增加，在病原體中占的比例也在增加。

與基礎(chǔ)疾病、大量廣譜抗生素、免疫抑制劑、插管和留置導(dǎo)尿管的廣泛使用有關(guān)。

可導(dǎo)致尿路感染的常見(jiàn)真菌有:酵母菌如念珠菌、隱球菌、曲霉菌、組織胞漿菌和毛霉菌等,最常見(jiàn)為白色念珠菌。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制4、感染源⑴內(nèi)源性多數(shù)為腸道正常菌群，以無(wú)癥狀菌尿病人為主。⑵外源性①10%~20%病原菌來(lái)自于集尿系統(tǒng)和尿袋，此種感染多發(fā)生在24~48h內(nèi)。②生殖道和外科手術(shù)感染經(jīng)血引起泌尿道感染。③滅菌不嚴(yán)的膀胱鏡、導(dǎo)尿管、沖洗液、消毒液污染等。④醫(yī)護(hù)人員的手：流行病學(xué)資料證明，病原體是通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的手污染導(dǎo)尿管而在留置導(dǎo)尿管的病人之間傳播重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制4、感染源

頻繁的導(dǎo)尿管沖洗是幾次流行性尿路感染中的一個(gè)很重要的隨機(jī)因素。

在幾次流行中發(fā)現(xiàn)攜帶細(xì)菌長(zhǎng)達(dá)幾周甚至幾個(gè)月的無(wú)癥狀病人作為重要傳染源引起繼發(fā)病例。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制5、感染途徑重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制5、感染途徑

⑴導(dǎo)尿時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)格而污染導(dǎo)尿管或?qū)⒛虻劳饪谥車?xì)菌種植于膀胱；

⑵細(xì)菌沿著導(dǎo)尿管腔內(nèi)上行于膀胱，細(xì)菌主要來(lái)自于集尿袋及收集系統(tǒng)；幾乎所有病人這種病原體沿尿液引流系統(tǒng)逆行擴(kuò)散至膀胱都是在24-48小時(shí)內(nèi)完成的。⑶導(dǎo)尿管與尿道粘膜之間存在空隙，在此間隙間有一層尿道分泌物，在導(dǎo)尿管壁上形成生物膜，細(xì)菌在粘液中生長(zhǎng)、繁殖，并上行感染膀胱。而生物膜內(nèi)的細(xì)菌可逃避抗菌素的作用，緩慢釋放細(xì)菌引起尿路反復(fù)感染。重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制6、UTI的危險(xiǎn)因素

1、女性患者、老年患者；

2、糖尿?。?/p>

3、慢性消耗性疾病，或長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，機(jī)體抵抗力低下

4、尿道周圍革蘭陽(yáng)性細(xì)菌繁殖；