前列腺增生教材

良性前列腺增生的診治王林輝長海醫(yī)院泌尿外科前列腺解剖Littlegland,Bigproblems.小小腺體，大大問題

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Walson前列腺疾病有幾種？前列腺炎

良性前列腺增生前列腺癌其它流行病學(xué)特征當(dāng)一個(gè)男人步入他的不惑之年時(shí),他的前列腺通常就開始增大。在一些病例中，增大的前列腺甚至?xí)需肿幽敲创?，它?yán)重壓迫尿道并阻止尿流的通過。50歲：50％80歲：80％年齡：最主要的風(fēng)險(xiǎn)因素

BPH發(fā)生在前列腺的移行區(qū)增生由纖維、肌肉和腺體組成增生結(jié)節(jié)將其余部分壓迫形成所謂的“外科包膜”病理學(xué)特征病理生理學(xué)特征BPH導(dǎo)致排尿困難原因

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靜力因素(增大的前列腺對(duì)尿道的機(jī)械性壓迫

)

-

動(dòng)力因素(膀胱和前列腺尿道的平滑肌張力增高

)主要臨床表現(xiàn)兩大類型:

★

儲(chǔ)尿期的刺激癥狀夜尿增多尿頻、尿急、尿痛

★排尿期的梗阻癥狀排尿延遲尿線中斷尿末滴瀝缺少睡眠不去無廁所的地方睡前限制飲水出行前限制飲水受累患者的百分比對(duì)生活質(zhì)量的影響1：反復(fù)血尿2：反復(fù)尿潴留3：膀胱結(jié)石4：尿路感染5：雙腎積水6：腹股溝疝、內(nèi)痔等并發(fā)癥膀胱結(jié)石尿潴留

70-79歲的老年男性在5年中急性尿潴留的發(fā)生率為10%，即10個(gè)人中會(huì)有1個(gè)發(fā)生急性尿潴留診斷步驟1：男性2：50歲以上3：排尿癥狀4：除外其他原因尿感、中風(fēng)、尿道狹窄診斷方法1：主觀癥狀評(píng)估

IPSS評(píng)分系統(tǒng)

QOL評(píng)分系統(tǒng)2：客觀指標(biāo)評(píng)估前列腺大?。褐冈\和B超前列腺癌篩查：PSA尿流率（全套尿流動(dòng)力學(xué)）殘余尿主觀癥狀評(píng)估國際前列腺癥狀評(píng)分表(IPSS)總的評(píng)分范圍是0-35分(無癥狀--非常嚴(yán)重的癥狀)0-7=輕度：密切觀察8-19=中度：需要適當(dāng)藥物治療20-35=重度：需要積極治療國際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)排尿癥狀對(duì)生活質(zhì)量的影響非常好好多數(shù)滿意滿意和不滿意各半多數(shù)不滿意不愉快很痛苦假如按照現(xiàn)在排尿情況

0123456你覺得今后生活質(zhì)量如何?客觀指標(biāo)評(píng)估土雞蛋洋雞蛋鴨蛋鵝蛋直腸指診判斷前列腺體積05101520253035%低估的程度30-39cc40-49cc>50ccRoehrborn

etal1997前列腺體積

直腸指診低估前列腺體積前列腺體積判斷方法的準(zhǔn)確性直腸指診★經(jīng)直腸腔內(nèi)B超腹部B超前列腺體積大臨床癥狀嚴(yán)重前列腺體積大臨床常見誤區(qū)（一）測量指標(biāo)PSA水平(ng/mL)PSA的年變化率(ng/mL)游離PSA/總PSA比(%)PSA密度(ng/mL/cm3)參考值范圍（ng/ml）＜4＜0.75

＞20＜0.15PSA（前列腺特異性抗原）的篩查尿流率檢查排尿量大于150ml：最大尿流率小于10毫升/秒（明確梗阻）

最大尿流率大于15毫升/秒（排除梗阻）最大尿流率介于10～15毫升/秒之間（可疑梗阻）

根據(jù)國際良性前列腺增生癥咨詢委員會(huì)推薦意見(1998)，該疾病的任何治療中必須達(dá)到以下目的之一改善癥狀減輕梗阻防治遠(yuǎn)期合并癥的發(fā)生BPH的治療目的BPH的治療方法1：警惕觀察2：藥物治療3：手術(shù)治療4：介入治療癥狀較輕(IPSS評(píng)分<7分)，前列腺體積較小(<30毫升)，可以采用警惕性觀察需要定期檢查，一旦病情進(jìn)展，則要積極處理，以免產(chǎn)生嚴(yán)重后果警惕性觀察一般不超過半年警惕觀察縮小前列腺靜力因素↓減低前列腺張力動(dòng)力因素↓效果多方面作用難確定5α還原酶抑制劑保列治α受體阻滯劑植物提取物前列腺BPH藥物治療的機(jī)理5α－還原酶睪酮雙氫睪酮保列治的治療機(jī)制急性尿潴留的改善7%48%77%小中大手術(shù)需要率的改善51%52%74%小中大保列治療效評(píng)價(jià)服用保列治一年，可縮小前列腺體積約20%，繼續(xù)服藥，前列腺體積縮小比例不再增高對(duì)梗阻癥狀緩解程度為輕至中度長期服用可降低PSA約50%適用于因前列腺體積增大導(dǎo)致機(jī)械性梗阻的患者，這類患者僅占BPH患者的35-40％

臨床常見誤區(qū)（二）吃了幾盒保列治怎么不見效呢？

-1Aadrenoreceptors

-1Dadrenoreceptors

1受體在膀胱和前列腺的分布

1受體阻滯劑改善LUTS癥狀的機(jī)理阻滯α1受體

1受體阻滯劑主要通過松弛前列腺和膀胱頸部平滑肌張力進(jìn)而改善排尿期以及儲(chǔ)尿期兩方面的下尿路癥狀

1受體滯斷劑的發(fā)展酚芐明80年代中特拉唑嗪1987年多沙唑嗪1990年坦索羅辛1992年可多華2000年

非選擇性

1受體阻滯劑長效

1受體阻滯劑高選擇性

1A受體阻滯劑

第一個(gè)應(yīng)用控釋技術(shù)的

1受體阻滯劑可多華GITS控釋技術(shù)半透膜的外包膜藥物層聚合物推動(dòng)層，吸水后膨脹，將藥物恒速推出ChungM,etal.BrJClinPharmacol.1999(48):678–687GITS：GastroIntestinalTherapeuticSystem,胃腸道治療系統(tǒng)

可多華:目前第一個(gè)也是唯一應(yīng)用GITS控釋技術(shù)的alpha受體阻滯劑可多華與普通劑型藥代動(dòng)力學(xué)比較可多華首劑足量4mg，迅速達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度，無需逐漸加量0610812421214血漿藥物濃度24(小時(shí))(ng/ml)GotzenR.Perfusion.1998;11:485-492.可多華GITS控釋技術(shù)三大優(yōu)點(diǎn)降低不良反應(yīng)藥物和緩吸收，血藥濃度波動(dòng)小，減少首劑效應(yīng)發(fā)生快速起效無需劑量調(diào)整，迅速達(dá)到治療濃度增強(qiáng)依從性藥物恒速釋放，維持24小時(shí)有效濃度，每日服用一次，方便患者，保證患者依從性可多華第一天即改善患者癥狀ClausGRoehrborn,etal.[abstractno.1796];AUA2004服用可多華后第一天癥狀即明顯改善的患者比例高達(dá)60.6％癥狀未改善癥狀改善(N＝108)可多華第三天充分解除LUTS癥狀I(lǐng)PSS評(píng)分Qmax(ml/s)評(píng)分變化Qmax變化(分)ClausGRoehrborn,etal.[abstractno.1796];AUA2004可多華第三天即明顯降低IPSS評(píng)分，并提高Qmax***與安慰劑比較p≤0.02治療8周可多華解除刺激癥狀

顯著優(yōu)于坦索羅辛IPSS總分梗阻癥狀評(píng)分刺激癥狀評(píng)分p=0.019p=0.001評(píng)分變化治療8周時(shí)的IPSS評(píng)分變化KirbyRS,etal.IntJClinPract.2004;58(1):6-10可多華總體安全性優(yōu)于坦索羅辛不良反應(yīng)發(fā)生率(%)總結(jié)可多華控釋技術(shù)塑造優(yōu)質(zhì)劑型，成就理想藥代動(dòng)力學(xué)恒速釋放、和緩吸收，血藥濃度平穩(wěn)“削峰平谷”，推遲達(dá)峰時(shí)間，減少體位性低血壓等不良反應(yīng)可多華快速高效改善LUTS癥狀，顯著優(yōu)于多沙唑嗪普通片和坦索羅辛可多華安全性大大提高，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于坦索羅辛和特拉唑嗪

MTOPS研究

安慰劑多沙唑嗪非那雄胺多沙唑嗪＋非那雄胺AUA評(píng)分較基線值的改變McConnellJD,etal.TheNEnglJMed.2003;349(25):2397-2398多沙唑嗪普通片治療4年后癥狀評(píng)分的改善

MTOPS研究

Qmax較基線值的改變(mL/s)安慰劑多沙唑嗪非那雄胺多沙唑嗪＋非那雄胺McConnellJD,etal.TheNEnglJMed.2003;349(25):2397-2398多沙唑嗪普通片治療4年后Qmax的改善結(jié)論“Combinationtherapynotonly

providesbetterlong-lastingsymptomrelief,butbecausefinasteridereducesprostatesize,patientshavefewerepisodesofurinaryretentionandinvasivetreatments"JohnMcConnell,M.D.,MTOPSPrimaryInvestigator1：開放手術(shù)（逐漸被微創(chuàng)手術(shù)取代）2：微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)尿道前列腺電切（金標(biāo)準(zhǔn)）經(jīng)尿道前列腺等離子電切經(jīng)尿道前列腺激光汽化經(jīng)尿道前列腺激光剜除微波、冷凍、內(nèi)支架等

最新的不等于最好的BPH的手術(shù)治療方式臨床常見誤區(qū)（三）我切了前列腺就不會(huì)得前列腺癌前列腺癌：橘子皮前列腺增生：橘子肉BPH的手術(shù)指征1：出現(xiàn)并發(fā)癥（血尿、尿潴留、膀胱結(jié)石等）2：IPSS評(píng)分大于21分，藥物治療效果