子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的研究與治療

子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的研究與治療【摘要】子宮內(nèi)膜癌是現(xiàn)今一種較為常見的婦科惡性腫瘤疾病，且發(fā)病人群逐年呈年輕化趨勢。年輕的子宮內(nèi)膜癌患者多為尚未生育的婦女，其患者通常會具有強(qiáng)烈保留生育功能的愿望。在治療上，如何使年輕子宮內(nèi)膜癌患者盡可能的保留其生育功能以及改善生活質(zhì)量已成為醫(yī)療界密切關(guān)注的課題。本文現(xiàn)就對年輕子宮內(nèi)膜癌患者其保留生育功能的研究與治療問題作簡單綜述。關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)膜癌；保留生育功能；治療；子宮內(nèi)膜癌（endometrialcancer，EC）是如今較常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一。在傳統(tǒng)的臨床治療上，多采用進(jìn)行全子宮加雙附件切除手術(shù)，部分患者則需進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)切除。此類方法雖具有一定的臨床療效，但也會使患者徹底喪失生育功能。由于此病多發(fā)于絕經(jīng)后以及圍絕經(jīng)期的婦女，故此種影響一直被臨床忽視。近年來，此病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升且年輕化趨勢。其此病的年輕患者所占比例已從往年的5%上升到了3%至14%。大多數(shù)的年輕患者是在進(jìn)行不孕檢查時發(fā)現(xiàn)此病癥，故多數(shù)都具有強(qiáng)烈的要求保留生育功能的要求與愿望[1，2]。如何使年輕子宮內(nèi)膜癌患者盡可能的保留其生育功能以及改善生活質(zhì)量已成為現(xiàn)今婦科醫(yī)療密切關(guān)注的課題。1.子宮內(nèi)膜癌保育治療前評估首先，因多數(shù)年輕的子宮內(nèi)膜癌患者是在進(jìn)行不孕檢查中發(fā)現(xiàn)此病癥的，患者均屬于生育年齡階段，相對子宮內(nèi)膜癌癥狀出現(xiàn)較早，且病癥分化程度要比絕經(jīng)婦女要好，預(yù)后優(yōu)勢也相對明顯。在實(shí)施子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的治療過程前，對患者進(jìn)行詳細(xì)的病情評估有著非常重要的作用。且在患者采取治療措施前有多種方法能有效的對病情進(jìn)行評估。臨床上要根據(jù)多次的內(nèi)膜診刮來有效確定其患者病理類型及分級情況。通常經(jīng)過診刮確定后，保育功能治療以癌癥分級為限于I期的高分化階段內(nèi)膜腺癌患者為益?；颊吣挲g以小于40歲為最佳，且排除患者有其它婦科腫瘤家族病史，無藥物禁忌癥等。在宮腔鏡下對病情評估屬于現(xiàn)階段仍有爭議的評估方法。在宮腔鏡下進(jìn)行診刮雖可以準(zhǔn)確的對病灶形狀、位置及大小作出診斷，但是有相關(guān)報道稱在經(jīng)宮腔鏡檢查后的患者腹腔沖洗液里含有癌細(xì)胞，說明宮腔鏡下診刮可能會致使腫瘤產(chǎn)生擴(kuò)散[3，4，5]。采用對患者雌、孕激素受體的測定對病情進(jìn)行評估。患者不僅應(yīng)對子宮內(nèi)膜組織進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，還應(yīng)該對雌、孕激素受體進(jìn)行詳細(xì)測定。據(jù)相關(guān)資料顯示，測定結(jié)果雌、孕激素受體呈陽性的高分化的患者對孕激素治療的反應(yīng)率相對較高。陽性腫瘤患者針對孕激素治療反應(yīng)率高達(dá)75%左右，而陰性腫瘤患者針對孕激素治療反應(yīng)率則只有15%左右[6，7，8]。采用對患者癌抗原（CA）125的測定對病情進(jìn)行評估。故因癌抗原125的測定可以清晰顯示患者出現(xiàn)腫瘤擴(kuò)散以及合并卵巢惡性腫瘤，且可明顯增加卵巢受累的檢出率。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計I期子宮內(nèi)膜癌患者的卵巢受累率為5%。故患者癌抗原125符合正常標(biāo)準(zhǔn)是保育治療的前提[10]。通過采用影像學(xué)及腹腔鏡檢查對病情進(jìn)行評估。為了準(zhǔn)確進(jìn)行其臨床病情的診斷分期，患者應(yīng)采取進(jìn)行影像學(xué)檢查，MRI，CT以及超聲檢查能準(zhǔn)確的評估患者肌層浸潤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等病情。有條件的患者更應(yīng)進(jìn)行腹腔鏡檢查，患者可通過進(jìn)行對腹腔沖洗液的細(xì)胞學(xué)檢查以及盆腔淋巴結(jié)取樣來對患者附件有無受累情況進(jìn)行評估[11]。2.保育治療的適應(yīng)癥通過以上對患者多方面的治療前評估后，則符合以下條件者為治療的適益者：患者年齡小于40歲，且具有強(qiáng)烈的生育愿望；高分化子宮內(nèi)膜腺癌；經(jīng)測定結(jié)果孕激素受體呈陽性患者；經(jīng)測定血清癌抗原125水平正?；颊撸唤?jīng)影像學(xué)檢查子宮未出現(xiàn)肌層浸潤以及其它轉(zhuǎn)移病灶；未伴隨其它合并癥；治療依從性佳且能隨訪患者[12]。3.保育治療方法現(xiàn)階段公認(rèn)最佳的治療策略則是采用孕激素治療以及保守手術(shù)治療。孕激素治療現(xiàn)階段主要應(yīng)用的是醋酸甲羥孕酮(MPA)、甲地孕酮，個別患者也采用己酸羥孕酮以及左炔諾孕酮節(jié)育器，激素均采用大劑量化。保守手術(shù)治療則為宮腔鏡手術(shù)以及開腹手術(shù),但手術(shù)后均需以孕激素進(jìn)行輔助治療。3.1孕激素治療：自1970年據(jù)O`Neill報道，首例17歲的子宮內(nèi)膜癌患者經(jīng)孕激素治療后成功妊娠并分娩。孕激素治療至今已有50年的歷史，據(jù)相關(guān)資料顯示，臨床采用孕激素治療子宮內(nèi)膜癌其60%以上患者取得良好療效。臨床上常用的孕激素治療方法通常為以下幾種。3.1.1孕激素單藥治療，通常采用給予醋酸甲羥孕酮(medroxyprogesteroneacetate,MPA)行每日口服250至1000mg或者給予醋酸甲地孕酮(megestrolacetate)行每日口服80至160mg；個別患者也可采用給予己酸羥孕酮(hydroxylprogesterone)行隔天肌注125至250mg。在患者孕激素治療的初期，通常藥物使用的劑量較大。治療中患者副作用主要表現(xiàn)為肥胖以及肝腎功能損傷。若出現(xiàn)患者有副作用不耐受時可以根據(jù)情進(jìn)行減量，若經(jīng)治療緩解后出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，則可根據(jù)情況采取更改治療藥物以及加大藥物劑量[3-12]。3.1.2孕激素聯(lián)合他莫昔芬治療，使用大劑量孕激素治療的患者容易出現(xiàn)孕激素受體下降表現(xiàn)，導(dǎo)致影響治療效果。他莫昔芬則能夠使孕激素得到有效調(diào)節(jié)，患者孕激素治療過程中可加用他莫昔芬，行每天2次，每次10mg[13，14].3.1.3孕激素聯(lián)合激素緩釋節(jié)育器治療，若患者由于肝臟作用出現(xiàn)口服孕激素生物利用度偏低時，則可以采用放置子宮內(nèi)左炔諾孕酮節(jié)育器進(jìn)行治療。此節(jié)育器能有效增加子宮內(nèi)膜局部的孕激素濃度及生物利用度，以提高療效。對于因肝臟副作用而減輕孕激素劑量的患者也可采用此方法[15，16]。3.1.4孕激素治療效果評估：患者一般在開始治療后每3周進(jìn)行一次診刮，以便準(zhǔn)確了解子宮內(nèi)情況。通常孕激素對于病灶作用出現(xiàn)在治療后10周期間，故孕激素的療效評估應(yīng)在治療后12周開始進(jìn)行[17]。對于診刮結(jié)果未見異?；颊咴u價為激素療效明顯。對于出現(xiàn)異常以及病灶未緩解患者可考慮追加療程或者更改治療計劃。3.2保守手術(shù)治療：個別病灶有局限性的患者，也可以采取保守手術(shù)治療方式。手術(shù)方式則是對患者病灶進(jìn)行切除，可采用宮腔鏡以及開腹手術(shù)進(jìn)行。此類手術(shù)局限于患者病灶僅限于宮腔一則及近宮角，且手術(shù)須切緣無瘤。若對患者子宮組織切除過多，則會對生育功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。手術(shù)應(yīng)輔助以藥物進(jìn)行治療。據(jù)相關(guān)資料顯示，患者經(jīng)此類手術(shù)后加以孕激素輔助治療取得滿意療效[18-20]。4.保育治療后的處理患者使用孕激素單一治療當(dāng)病情緩解后，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行鞏固治療3至9個月。當(dāng)鞏固治療結(jié)束后未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，則可以考慮進(jìn)行妊娠。保守手術(shù)治療的患者在結(jié)束手術(shù)后孕激素輔助治療則就可以考慮進(jìn)行妊娠。若治療前就有合并不孕者治療后觀察3個月未見自然妊娠，則應(yīng)采取進(jìn)行輔助生育助孕。子宮內(nèi)膜癌患者通常會出現(xiàn)肥胖、多囊卵巢綜合征以及長期無排卵等合并癥,此類因素均會對妊娠產(chǎn)生影響，故子宮內(nèi)膜癌患者確定治療成功后的妊娠率難以確定。又因?yàn)槎鄶?shù)年輕的子宮內(nèi)膜癌患者是在進(jìn)行不孕檢查中發(fā)現(xiàn)此病癥的，故有不孕史患者待療程結(jié)束后應(yīng)盡快采取輔助生育助孕，以致減短病癥緩解與妊娠的時間間隔?；颊叩淖匀蝗焉飳τ谧訉m內(nèi)膜癌的病情無任何作用，且由于保育治療后患者體內(nèi)的激素水平持續(xù)在較高的標(biāo)準(zhǔn)下，導(dǎo)致會有復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。故對治療完成且成功妊娠后的患者行子宮雙側(cè)附件切除手術(shù)。對于不愿意行手術(shù)的患者也應(yīng)采取使用避孕藥及放置孕激素宮內(nèi)節(jié)育器維持治療。患者自身應(yīng)定期按時進(jìn)行各項(xiàng)檢查，醫(yī)院仔細(xì)隨訪，以使得復(fù)發(fā)情況能盡早發(fā)現(xiàn)[21，22]。綜上所述，年輕的子宮內(nèi)膜癌患者多為尚未生育的婦女，其患者通常會具有強(qiáng)烈保留生育功能的愿望。在治療上，進(jìn)行準(zhǔn)確的患者病情評估，針對患者病情選擇合理的保育治療方案。此類治療策略是安全有效及切實(shí)可行的。治療后加強(qiáng)對患者各項(xiàng)預(yù)后情況的檢測，對于療效不明顯者應(yīng)盡早采取更換治療方法及施行手術(shù)治療?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】【1】HurstSA,HartzfeldKM,DelPrioreG,eta.lOccultmyometrialrecurrenceafterprogesteronetherapytopreservefertilityinayoungpatientwithendometrialcancer[J].ObstetGyneco,2008,89(3):724，e1-e3【2】ElizurSE,BeinerME,KorachJ,eta.lOutcomeofinvitrofertilizationtreatmentininfertilewomenconservativelytreatedforendometrialadenocarcinoma[J].Fertilsteri,l2007,88(6):1562-1567【3】LeeCL,HuangKG,ChenHL,eta.lTherolesofendoscopyinendometrialcancer[J].TaiwanJObstetGyneco,l2008,47(4):379-383【4】MazzonI,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