子宮內(nèi)膜異位癥-復(fù)旦課程

子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病復(fù)旦精品課程子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis）和子宮腺肌?。╝denomyosis）均為婦科常見病均為內(nèi)膜異位引發(fā)的疾病臨床常可合并存在發(fā)病機(jī)制和組織發(fā)生學(xué)并不相同臨床表現(xiàn)、對(duì)卵巢激素反應(yīng)性有差異實(shí)際是兩種不同的疾病子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis）的定義具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜、及宮體肌層以外的其他部位時(shí)。Endometriosisischaracterisedbythepresenceandgrowthofendometrialtissueoutsidetheuterusandisoftenassociatedwithsymptomsofdysmenorrhoea,dyspareunia,andsubfertility子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis）的基本特征生物學(xué)行為組織學(xué)為良性，但有增生、浸潤、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等惡性行為病變的范圍可以侵犯全身任何部位，最常侵犯宮骶韌帶、子宮直腸陷凹、卵巢等部位；子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis）的流行病學(xué)多見于生育年齡婦女，發(fā)病率為10~15%；內(nèi)異癥是激素依賴性疾病月經(jīng)周期短和經(jīng)期長的婦女患病危險(xiǎn)性高于周期長而經(jīng)期短的婦女絕經(jīng)后的婦女、或者男性會(huì)罹患此癥嗎？子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis）的發(fā)病機(jī)制1860年VonRokitansky首先描述內(nèi)異癥以來，發(fā)病機(jī)制至今仍未能完全闡明三種學(xué)說均不能完全闡釋內(nèi)異癥的所有方面（眾說不一）（1）種植學(xué)說（2）體腔上皮化生學(xué)說（3）誘導(dǎo)學(xué)說種植學(xué)說（Since1921）種植學(xué)說（Implantationtheory）異位的內(nèi)膜來源于子宮內(nèi)膜組織常見的傳播途徑（1）經(jīng)血逆流（Retrogrademenstruation）（2）醫(yī)源種植（3）淋巴及靜脈播散種植學(xué)說（Implantationtheory）的實(shí)證經(jīng)血逆流：種植和粘連最常見于子宮直腸陷凹及結(jié)腸旁溝；但無法解釋盆腔外內(nèi)異癥；醫(yī)源性種植：剖宮產(chǎn)術(shù)后繼發(fā)腹壁切口或陰道分娩后會(huì)陰切口內(nèi)異癥淋巴及靜脈播散：淋巴管、淋巴結(jié)以及盆腔靜脈內(nèi)有子宮內(nèi)膜細(xì)胞，可解釋遠(yuǎn)處內(nèi)異癥。體腔上皮化生學(xué)說

（metaplasiatheoryofcoelomicepithelium）RobertMeyer：異位內(nèi)膜細(xì)胞來源于盆腔腹膜的體腔上皮化生基礎(chǔ)：苗勒管、生殖上皮和盆腔腹膜具有相同的來源，即均是由具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來，在卵巢激素、經(jīng)血及慢性炎癥刺激后，被激活而轉(zhuǎn)化為內(nèi)膜組織。質(zhì)疑：內(nèi)異癥病灶分布缺乏與體腔上皮（腹膜、胸膜）的一致性。誘導(dǎo)學(xué)說（inductiontheory）并非所有經(jīng)血逆流婦女都發(fā)生內(nèi)異癥，種植的內(nèi)膜釋放某種物質(zhì)誘導(dǎo)未分化的間充質(zhì)形成子宮內(nèi)膜異位組織；實(shí)際是體腔上皮化生學(xué)說的延伸。遺傳因素具有遺傳傾向和家族聚集性免疫因素（種子、土壤、化肥）經(jīng)血逆流普遍存在而內(nèi)異癥相對(duì)少見，腹腔內(nèi)環(huán)境是重要的因素之一。隨經(jīng)血逆流至腹腔的子宮內(nèi)膜在腹腔巨噬細(xì)胞分泌的各種生長因子共同作用下異位種植生長；反過來，子宮內(nèi)膜和腹膜間皮細(xì)胞分泌IL-8等細(xì)胞因子募集巨噬細(xì)胞等，T細(xì)胞和NK細(xì)胞反應(yīng)缺陷，導(dǎo)致內(nèi)膜異位形成。子宮內(nèi)膜異位癥的病理主要病理變化異位種植的子宮內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，病灶局部反復(fù)出血和緩慢吸收導(dǎo)致周圍纖維組織增生、粘連，出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡，最終發(fā)展為大小不等的實(shí)質(zhì)性瘢痕結(jié)節(jié)或形成囊腫。臨床病理類型（1）卵巢子宮內(nèi)膜異位癥（2）腹膜子宮內(nèi)膜異位癥（3）深部浸潤型內(nèi)異癥（deepinfiltratingendometriosis）（4）其他部位內(nèi)異癥（消化、泌尿、呼吸、瘢痕等）卵巢子宮內(nèi)膜異位癥一側(cè)或雙側(cè)卵巢受累。（1）微小病變型位于卵巢淺表層（2）典型病變型（囊腫型）異位內(nèi)膜在卵巢皮質(zhì)內(nèi)生長“巧克力囊腫”囊腫大小不一，直徑多<5cm

巧克力囊腫都是內(nèi)異癥嗎？腹膜子宮內(nèi)膜異位癥以子宮骶骨韌帶、子宮直腸陷凹和子宮后壁下段漿膜常見（均為盆腔較低或最低處）；據(jù)其外觀，主要包括紅色病變（早期病變）、藍(lán)色病變（典型病變）及白色病變（陳舊病變）深部浸潤型內(nèi)異癥

病灶浸潤深度≥5mm，常見于宮骶韌帶、子宮直腸陷凹、陰道穹窿、直腸陰道膈等。其他部位內(nèi)異癥累及消化、泌尿、呼吸系統(tǒng)，以及瘢痕內(nèi)異癥其他少見遠(yuǎn)處內(nèi)異癥鏡檢子宮內(nèi)膜腺體子宮內(nèi)膜間質(zhì)纖維素紅細(xì)胞/含鐵血黃素確診需要2種以上成分

子宮腔及肌層以外見到內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞有時(shí)較腺體更具確診意義臨床表現(xiàn)

多與月經(jīng)周期密切相關(guān)，但約25%患者無任何癥狀。癥狀（1）痛經(jīng)和慢性盆腔痛典型癥狀：繼發(fā)性痛經(jīng)，隨病變進(jìn)展而漸進(jìn)性加重疼痛程度與病灶大小不一定成比例（2）性交痛（3）月經(jīng)異常經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或淋漓不凈（4）不孕（不孕率50%）

a.盆腔解剖結(jié)構(gòu)異常

b.盆腔內(nèi)環(huán)境改變

c.免疫功能異常

d.卵巢功能異常（LUFS）

e.自然流產(chǎn)率升高臨床表現(xiàn)

（5）急腹痛卵巢內(nèi)異癥囊腫存在經(jīng)期囊內(nèi)出血，癥狀類似輸卵管妊娠破裂（6）其他特殊部位癥狀

a.腸道：腹痛、腹瀉、周期性少量便血、腸梗阻等；

b.膀胱：經(jīng)期尿痛、血尿等；

c.呼吸道：經(jīng)期咯血及氣胸；

d.瘢痕：瘢痕結(jié)節(jié)于經(jīng)期增大、疼痛加重。體征典型者于婦檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)，子宮后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等部位可捫及觸痛性結(jié)節(jié)，一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)捫及囊實(shí)性包塊，活動(dòng)度差，輕壓痛。診斷病史與體征育齡婦女有繼發(fā)痛經(jīng)，進(jìn)行性加重、不孕或慢性盆腔痛、性交痛等，盆腔檢查有觸痛性結(jié)節(jié)或子宮旁有不活動(dòng)的囊性包塊，應(yīng)高度懷疑子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡檢查是確診首選，對(duì)典型病灶或?qū)梢刹∽冞M(jìn)行活檢即可確診，術(shù)中所見亦是臨床分期的重要依據(jù)。少數(shù)情況病理未發(fā)現(xiàn)異位子宮內(nèi)膜的證據(jù)，但臨床表現(xiàn)和術(shù)中所見符合內(nèi)異癥特征，也可診斷。影像學(xué)檢查

B超、盆腔CT、MRI診斷價(jià)值相當(dāng)血清CA125

多低于100IU/L抗子宮內(nèi)膜抗體是內(nèi)異癥的標(biāo)志抗體，特異性高，但敏感性不高。臨床分期

多采用1997年ASRM“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法”需經(jīng)腹腔鏡或剖腹探查確診，根據(jù)內(nèi)異癥的部位、大小、深度、粘連程度進(jìn)行評(píng)分。該分期法分為4期：Ⅰ期（微小病變）：1~5分；Ⅱ期（輕度）：6~15分；Ⅲ期（中度）：16~40分；Ⅳ期（重度）：>40分對(duì)于評(píng)估病情嚴(yán)重程度、治療方案選擇、等方面有一定作用鑒別診斷卵巢惡性腫瘤病情發(fā)展快，CA125值多顯著升高盆腔炎性包塊疼痛無周期性，抗菌素治療有效子宮腺肌病痛經(jīng)癥狀與內(nèi)異癥相似，但程度更劇烈，子宮均勻性增大呈球形，質(zhì)硬治療原則：（1）減輕和控制疼痛；（2）縮減和去除病灶；（3）治療和促進(jìn)生育；（4）預(yù)防和減少復(fù)發(fā)；根據(jù)患者年齡、癥狀、體征、病變范圍、生育要求選擇治療方案，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。方法藥物治療和手術(shù)治療（保守性或根治性）

1.期待治療適用于輕度內(nèi)異癥且無嚴(yán)重癥狀的患者，應(yīng)用非甾體類抗炎藥（吲哚美辛、布洛芬等）治療2.藥物治療（1）對(duì)癥藥物治療非甾體類抗炎藥緩解痛經(jīng)和慢性盆腔痛（2）激素抑制治療

主要原理：造成體內(nèi)低雌激素環(huán)境，形成假孕、或假絕經(jīng)，或藥物性卵巢切除，導(dǎo)致異位內(nèi)膜萎縮、退化、壞死。假孕治療（pseudopregnancytherapy）

a.口服避孕藥長期連續(xù)服用，造成類似妊娠的人工閉經(jīng)

b.孕激素類引起子宮內(nèi)膜蛻膜化，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和閉經(jīng)假絕經(jīng)治療（pseudomenopausetherapy）

a.促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）治療假絕經(jīng)治療（pseudomenopausetherapy）

a.促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）對(duì)GnRH受體親和力強(qiáng)，效價(jià)是GnRH的100倍垂體促性腺激素FSH/LH↓

卵巢分泌的性激素（E2）↓暫時(shí)性絕經(jīng)（藥物性垂體切除或藥物性卵巢切除）治療常用的GnRHa有：亮丙瑞林（抑那通），3.75mg月經(jīng)第一天皮下注射后，每隔28天注射一次，共3-6次。戈舍瑞林（諾雷德）3.6mg，用法同上。曲普瑞林（達(dá)菲林）3.75mg，肌肉注射。主要副作用：血管運(yùn)動(dòng)綜合征與骨質(zhì)疏松。反加療法（add-backtherapy）假絕經(jīng)治療（pseudomenopausetherapy）

b.達(dá)那唑（danazol）

合成的17a乙炔睪酮衍生物抑制FSH/LH峰↓直接與子宮內(nèi)膜T、P受體結(jié)合抑制卵巢甾體激素生成（E2）↓子宮內(nèi)膜萎縮，形成短暫閉經(jīng)

副反應(yīng)：卵巢功能抑制癥狀與雄性化作用假絕經(jīng)治療（pseudomenopausetherapy）

c.孕三烯酮（Gestrinone）

19-去甲睪酮甾體類藥物，與達(dá)那唑相比，療效相近而副作用較低。用法：每周僅需服藥2次，每次2.5mg，月經(jīng)第一天開始口服，連續(xù)用藥6個(gè)月。對(duì)肝功能影響較小，但仍需隨訪肝功能變化。

目的（1）明確診斷和臨床分期；（2）清除異位病灶及囊腫（3）分離粘連及恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)（4）治療不孕（5）緩解和治療疼痛等癥狀指征

（1）附件包塊；（2）盆腔疼痛；（3）不孕方式（1）開腹手術(shù)（2）腹腔鏡手術(shù)確診、手術(shù)+術(shù)后藥物治療（金標(biāo)準(zhǔn)）3.手術(shù)治療保留生育功能的手術(shù)

（1）適用于年輕患者和有生育要求的患者（I、II期）（2）保留子宮和雙側(cè)或一側(cè)附件保留卵巢功能的手術(shù)（1）適用于癥狀明顯且無生育要求的45歲以下患者（III、IV期）（2）切除子宮，保留至少一側(cè)或部分卵巢（半根治）根治性手術(shù)（1）去勢(shì)手術(shù)：切除雙側(cè)附件，保留子宮。（2）全子宮、雙附件及內(nèi)異病灶切除術(shù)緩解疼痛的手術(shù)（1）宮骶神經(jīng)切除術(shù)（LUNA）（2）骶前神經(jīng)離斷術(shù)（PSN）：有盆腔中央疼痛嚴(yán)重而藥物治療無效者手術(shù)+藥物或藥物+手術(shù)+藥物聯(lián)合治療

不孕的治療藥物治療對(duì)改善生育狀況幫助不大；腹腔鏡手術(shù)能提高術(shù)后妊娠率；效果取決于病變程度；術(shù)后促排卵等治療，爭(zhēng)取盡早妊娠；中重度內(nèi)異癥，ART（IVF-ET）預(yù)防措施（1）防止經(jīng)血逆流

發(fā)現(xiàn)并治療導(dǎo)致經(jīng)血逆流的疾?。?）藥物避孕

（3）防止醫(yī)源性異位內(nèi)膜種植月經(jīng)期避免性交及婦檢避免在經(jīng)前進(jìn)行宮頸陰道的手術(shù)操作孕中期剖宮取胎術(shù)中注意事項(xiàng)子宮腺肌?。╝denomyosis）的定義子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)存在于子宮肌層中，伴隨周圍肌層細(xì)胞的代償性肥大和增生。病因至今不明人體所有空腔器官都有粘膜下層，唯有子宮例外粘膜下層阻止腺體向肌層內(nèi)生長，而保持向空腔方向生長遺傳、損傷、高雌激素血癥、病毒感染病理均勻增大呈球形，一般不超過12周妊娠子宮大小子宮腺肌瘤

子宮內(nèi)膜在子宮肌層中呈局限性生長形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，類似子宮肌壁間肌瘤臨床表現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長，逐漸加劇的進(jìn)行性痛經(jīng)35%的患者無任何臨床癥狀與內(nèi)異癥并存約半數(shù)患者合并子宮肌瘤，術(shù)前診斷困難診斷與治療根據(jù)典型癥狀及體征可初步診斷B超等影像學(xué)檢查與子宮肌瘤和子宮內(nèi)膜異位癥鑒別藥物治療（無有效根治藥物）GnRHa

曼月樂（左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器）治療手術(shù)治療

一、全子宮切除術(shù)

癥狀嚴(yán)重、年齡偏大、無生育要求、藥物治療無效

二、腹腔鏡骶前神經(jīng)切除術(shù)和骶骨神經(jīng)切除術(shù)

術(shù)后疼痛可消失或緩解Thankyou!EndometriosisinMenLesionscharacteristicofendometriosishavebeenreportedinmenundergoingtreatmentforprostatecancerwithorchiectomyandhigh-doseestrogentherapyIn3cases,lesionsinthebladdercausedhematuria.AfourthpatienthadendometriosisintheabdominalwallthatpresentedasapainfulmassinhissurgicalscarIn1989,Markhametalproposedaclassificationsystemthatdividedextragenitalendometriosisinto4differentclasses:classIinvolvingtheintestinaltract;classUinvolvingtheurinarysystem;classLinvolvingthelungandthoraciccavity;classOinvolving‘‘a(chǎn)llothersites’’includingskinandnervoustissueFactorstoconsiderwhenplanningendometriosistreatment?Age?Needtopreservefertility?Needforcontraception?Presentingsymptom(pain,infertilityorboth)?Severityofpainanditsimpactonqualityoflife?Type,extentandlocationofendometrioticlesions?Involvementofothernon-gynaecologicalsystems(e.g.renaltract,bowel)?Expertiseoftheclinician?Availabilityofresources?Patient’sreferenceTABLE2.IncreasedRiskInfertility4Redhair7Earlyageatmenarche4Shortermenstrualcycle4Hypermenorrhea4Nulliparity8Mulleriananomalies9Birthweight(<7pounds)11Oneofmultiplefetalgestation11DESexposure11Endometriosisinfirstdegreerelative14Tall16,17Dioxin/PCBexposure11Alcohol/caffeineexposureDiethighinfatandredmeat20ImmunedisordersHighrAFSscore22Priorsurgeriesormedicaltherapy22DESindicatesdiethylstilbestrol;PCB,polychlorinatedbiphenyl;rAFS,revisedAmericanFertilitySociety.TABLE1.DecreasedRiskGreaterparity8Lactation12Tobaccoexposureinutero12IncreasedBodyMassIndex16,17Increasedwaist-to-hipratios16,17CigarettesmokingExercise4,18Diethighinvegetables/fruits20TABLE3.ConflictingorNoChangeinRiskRace2Age3TamponusageIrregularmensesOCPusageIUDusage1IUDindicatesintrauterinedevice;OCP,oralcontraceptivepill.Indicationsforsurgeryforendometriosis

?Endometriosisdetectedduringdiagnosticlaparoscopy?Endometrioma?Deepinfiltratingdisease?Endometriosisassociatedwithinfertility?AfterfailureofmedicaltherapyCase1Jennifer,a36-year-oldwomanwhohashadonechild,presentswithalong-standinghistoryofdysmenorrheaanddyspareunia.Shetakesanoralcontraceptiveandmaximumdosesofibuprofenduringmenstruation.Shecomestoseeyounowbecausesheisfindingherdysmenorrheasevereenoughtoaffectherworkandhomelife.Herdaughterwasbornwhenshewas26yearsoldafter2yearsofunprotectedintercourse.Hersymptomshaveneverbeeninvestigated.Shedoesnotwanttohaveanotherchild.Case1resolutionJennifer’shistoryissuggestiveofendometriosis.Physicalexaminationrevealedlocalizedleft-sidedpelvictendernessanddecreaseduterinemobility.Resultsofultrasoundscanwerenormal,withnoendometrioma.Initialinvestigations(urinalysis,Papsmear,andswabs)hadnormalresults.IfJenniferhadwantedtoconceive,referraltoagynecologistwouldbewarranted.Sincethiswasnotthecase,continuousCOCPsormefenamicacidcouldbetried.Ifthesedidnotcontrolhersymptoms,aseco