中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南-塵肺病

中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南——塵肺病目錄TOC\o"1-2"\h\u3531西醫(yī)診斷 2191832中醫(yī)診斷 2283722.1病名診斷 2134152.2證候診斷 2304943中醫(yī)鑒別診斷 3161533.1肺癰 360043.2哮病 370153.3肺癆 3201474臨床治療與推薦意見 31234附錄A 62592附件1:改良的Jaded評(píng)分量表 1031785附件2:MINORS條目： 1130050附件3:文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)AMSTAR量表 1223593AMSTAR量表 12塵肺病1范圍本指南提出了塵肺病的診斷、辨證、治療、預(yù)防和調(diào)護(hù)建議。本指南適用于國家現(xiàn)行職業(yè)病名單中規(guī)定的各種塵肺病的診斷。本指南適合中醫(yī)科、職業(yè)病科等相關(guān)臨床醫(yī)生使用。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南塵肺病pneumoconiosis塵肺病是在職業(yè)活動(dòng)中長期吸入生產(chǎn)性礦物性粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的疾病［1-3］。適用于我國法定職業(yè)病名單的塵肺：矽肺、煤工塵肺、石墨塵肺、碳墨塵肺、滑石塵肺、水泥塵肺、云母塵肺、陶工塵肺、鋁塵肺、電焊工塵肺、鑄工塵肺、石棉肺及其他塵肺。歸屬中醫(yī)“咳嗽”、“肺萎”、“肺脹”、“肺痹”、“喘證”等范疇。3臨床診斷3.1西醫(yī)診斷塵肺病的西醫(yī)診斷參照國家衛(wèi)生計(jì)生委《職業(yè)塵肺病的診斷》（GBZ70-2015）第1號(hào)修改單［1］。3.2中醫(yī)診斷3.2.1病名診斷塵肺病是在職業(yè)活動(dòng)中長期吸入生產(chǎn)性礦物性粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的疾?。?-3］。歸屬中醫(yī)“咳嗽”、“肺萎”、“肺脹”、“肺痹”、“喘證”等范疇。3.2.2證候診斷基于《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]、《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》[7]、《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)--中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.1—94）》[8]及塵肺病的臨床特征[1-3]，分辨寒熱、虛實(shí)、臟腑、氣血，臨床常見證候如下：痰濕蘊(yùn)肺證咳嗽痰多,咳聲重濁,痰白黏膩或稠厚或稀薄,每于清晨咯痰尤甚,因痰而嗽,痰出則咳緩,胸悶,脘腹脹滿,納差,舌苔白膩,脈濡滑。痰熱郁肺證咳嗽氣息粗促,或喉中有痰聲,痰多,痰質(zhì)黏厚或稠黃,咯吐不爽,或有熱腥味,或吐血痰,胸脅脹滿,咳時(shí)引痛,面赤,或有身熱,口干欲飲,舌質(zhì)紅,苔薄黃膩,脈滑數(shù)。痰瘀互結(jié)證咳嗽痰多，痰多為黑色塊狀，質(zhì)黏難咯，胸滿悶痛，氣促心悸，動(dòng)則尤甚，唇甲紫紺，失眠心煩，口干便秘，舌嫩紅或淡暗，邊有瘀斑，苔少或薄白膩，脈細(xì)或細(xì)澀。肺腎氣虛證呼吸淺短難續(xù)，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸悶心慌，形寒汗出，或腰膝酸軟，小便清長，或尿后余瀝，或咳則小便自遺，舌淡或暗紫，苔白潤，脈沉細(xì)虛數(shù)無力，或有結(jié)代。肺陰虧虛證干咳,咳聲短促,痰少黏白,或痰中見血,或聲音逐漸嘶啞,午后潮熱,顴紅,手足心熱,夜寐盜汗,口干咽燥,起病緩慢,日漸消瘦,神疲,舌質(zhì)紅,少苔,脈細(xì)數(shù)。陽虛水泛證喘咳不能平臥，咯痰清稀，心悸，胸滿氣憋，面浮，下肢腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿有水，尿少，脘痞，納差，怕冷，面唇青紫，舌胖質(zhì)暗，苔白滑，脈沉細(xì)滑或結(jié)代。3.3中醫(yī)鑒別診斷3.3.1肺癰肺癰是指由于熱毒瘀結(jié)于肺，以致肺葉生瘡，肉敗血腐，形成膿瘍，以發(fā)熱，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭濁痰，甚則咯吐膿血痰為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。3.3.2哮病哮病是由于宿痰伏肺，遇誘因或感邪引觸，以致痰阻氣道，肺失肅降，痰氣搏擊所引起的發(fā)作性痰鳴氣喘疾患。發(fā)作時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚至喘息不能平臥為主要表現(xiàn)。發(fā)作的基本病理變化為“伏痰”遇感引觸，邪氣觸動(dòng)停積之痰，痰隨氣升，氣因痰阻，痰氣壅塞于氣道，氣道狹窄攣急，通暢不利，肺氣宣降失常而喘促，痰氣相互搏擊而致痰鳴有聲。哮病發(fā)作時(shí)的病理環(huán)節(jié)為痰阻氣閉，以邪實(shí)為主。3.3.3肺癆肺癆是具有傳染性的慢性消耗性疾患。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的肺結(jié)核，是肺病中的常見病。本病病位在肺，指出本病的病因?yàn)楦腥景A蟲。病理特點(diǎn)主在陰虛，進(jìn)而陰虛火旺，或氣陰兩虛，病久陰損及陽，可見陰陽兩虛。4臨床治療與推薦意見4.1辨證論治4.1.1痰濕蘊(yùn)肺證病機(jī):痰濕內(nèi)阻,肺失宣降。治法:燥濕化痰,理氣止咳。推薦方藥:二陳湯(出自《太平惠民和劑局方》)（IIa級(jí)證據(jù)，有選擇性的推薦）合三子養(yǎng)親湯(出自《韓氏醫(yī)通》)（IIIb級(jí)證據(jù)，有選擇性的推薦）加減。［9-11］常用藥：法半夏，茯苓，陳皮，蒼術(shù)，白芥子，萊菔子，紫蘇子，炙甘草。4.1.2痰熱郁肺證病機(jī):痰熱郁肺,肺失清肅,熱邪久郁,熱傷肺絡(luò)。治法:清熱化痰,肅肺止咳。推薦方藥:清金化痰湯(出自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》)（IIa級(jí)證據(jù)，有選擇性的推薦）或桑白皮湯（出自《古今醫(yī)統(tǒng)》）（IIIb級(jí)證據(jù)，有選擇性的推薦）加減。［12-14］常用藥：桑白皮，黃芩，梔子，知母，浙貝母，瓜蔞仁，桔梗，橘紅，半夏，蘇子，杏仁，山梔，\o"中藥材：黃芩"黃芩，\o"中藥材：黃連"黃連。推薦中成藥：痰熱清注射液:成份：黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹、輔料為丙二醇。性狀：本品為棕紅色澄明液體。功能主治：清熱、化痰、解毒。用于風(fēng)溫肺熱病痰熱阻肺證，癥見：發(fā)熱、咳嗽、咯痰不爽、咽喉腫痛、口渴、舌紅、苔黃；肺炎早期、急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作以及上呼吸道感染屬上述證候者。規(guī)格：每支裝10ml。用法用量：常用量

成人一般一次20ml，重癥患者一次可用40ml，加入5％葡萄糖注射液或0.9％氯化鈉注射液250-500ml，靜脈滴注，控制滴數(shù)每分鐘不超過60滴，一日1次；或遵醫(yī)囑。［15-18］（IV級(jí)證據(jù)，推薦使用）4.1.3痰瘀互結(jié)證病機(jī)：痰瘀互結(jié)，阻滯肺絡(luò)。治法：化痰止咳、活血化瘀。推薦方藥：血府逐瘀湯（出自《\o"中醫(yī)書籍：醫(yī)林改錯(cuò)"醫(yī)林改錯(cuò)》）（IIa級(jí)證據(jù)，有選擇性的推薦）和二陳湯(出自《太平惠民和劑局方》)（IIa級(jí)證據(jù)，有選擇性的推薦）加減。［19-22］常用藥：\o"中藥材：當(dāng)歸"當(dāng)歸，生地，\o"中藥材：桃仁"桃仁，\o"中藥材：紅花"紅花，\o"中藥材：枳殼"枳殼，\o"中藥材：赤芍"赤芍，\o"中藥材：柴胡"柴胡，\o"中藥材：甘草"甘草，\o"中藥材：桔梗"桔梗，川芎，\o"中藥材：牛膝"牛膝，法半夏，茯苓，陳皮。4.1.4肺腎氣虛證病機(jī)：寒飲伏肺，腎虛水泛，肺腎兩虛，氣失攝納。治法：補(bǔ)肺納腎，降氣平喘。推薦方藥：平喘固本湯合補(bǔ)肺湯（出自《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》）（IV級(jí)證據(jù)，有選擇性的推薦）加減。［12,23-26］常用藥：黃芪，山萸肉，五味子，肉蓯蓉，淫羊藿，沉香后下，紫菀，款冬花，紫蘇子，法半夏，橘紅，炙甘草。推薦中成藥：百令膠囊：成份：發(fā)酵冬蟲夏草菌粉。輔料為糊精、蔗糖、羥丙甲纖維素、微晶纖維素、羧甲基淀粉鈉、聚丙烯酸樹脂Ⅱ。性狀；本品為薄膜衣片，除去薄膜衣后，顯灰白色至灰黃色；氣微腥，味微咸。功能主治：補(bǔ)肺腎，益精氣。用于肺腎兩虛引起的咳嗽、氣喘、腰背酸痛；慢性支氣管炎的輔助治療。規(guī)格：每粒重0.45克（相當(dāng)于發(fā)酵冬蟲夏草菌粉0.2克）用法用量：口服。一次6粒，一日3次。［27-29］（IV級(jí)證據(jù)，推薦使用）4.1.5肺陰虧虛證病機(jī):肺陰虧虛,虛熱內(nèi)灼,肺失滋潤,肅降無權(quán)。治法:養(yǎng)陰清熱,潤肺止咳。推薦方藥:沙參麥冬湯(出自《溫病條辨》)（Ⅱa級(jí)證據(jù)，有選擇性的推薦）加減。［12,30,31］常用藥：北沙參，麥冬，天花粉，玉竹，桑葉，知母，川貝粉，等。推薦中成藥：參麥注射液：成份：紅參、麥冬。輔料為聚山梨酯80、氯化鈉。性狀：本品為微黃色至淡棕色的澄明液體。功能主治：益氣固脫，養(yǎng)陰生津，生脈。用于治療氣陰兩虛型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒細(xì)胞減少癥。能提高腫瘤病人的免疫機(jī)能，與化療藥物合用時(shí)，有一定的增效作用，并能減少化療藥物所引起的毒副反應(yīng)。規(guī)格：每瓶裝100ml。用法用量：肌內(nèi)注射，一次2～4ml，一日1次。靜脈滴注，一次20～100ml(用5％葡萄糖注射液250～500ml稀釋后應(yīng)用)或遵醫(yī)囑，也可直接滴注。［32-34］（IV級(jí)證據(jù)，推薦使用）4.1.6陽虛水泛證病機(jī)：脾腎陽虛，氣不化水，水邪泛濫，凌心射肺。治法：溫腎健脾，化飲利水。推薦方藥：真武湯合五苓散（出自《傷寒論》）（IV級(jí)證據(jù)，推薦使用）加減。［14,35,36］常用藥：附片先煎，桂枝，茯苓，白術(shù)，豬苓，澤瀉，生姜，赤芍，甘草。4.2其他療法4.2.1針刺治療發(fā)作期取天突、定喘配孔最，宣通肺氣，豐隆、足三里健脾化痰。胸悶取膻中、氣海與內(nèi)關(guān)相配，寬胸利氣平喘。緩解期選取大椎、肺俞、關(guān)元、足三里以減少發(fā)作。［37,38］（IV級(jí)證據(jù)，推薦使用）4.2.2穴位敷貼治療對(duì)患者取穴位常規(guī)消毒，然后把穴位敷貼治療貼置于天突、膻中、大椎、定喘、心俞、肺俞、腎俞等穴位，治療6－8小時(shí)后取下，每天換一次治療貼，1周為1個(gè)療程，重者20天1個(gè)療程。皮膚過敏者慎用。［39-42］（IV級(jí)證據(jù)，有選擇性的推薦）4.3預(yù)防與調(diào)護(hù)4.3.1預(yù)防塵肺病患者應(yīng)及時(shí)脫離粉塵作業(yè)。4.3.2調(diào)護(hù)注意休息。注意臨床觀察，及早發(fā)現(xiàn)變證，并及時(shí)對(duì)癥治療。附錄A（資料性附錄）指南質(zhì)量方法學(xué)策略A1臨床證據(jù)的檢索策略以篇名為“塵肺病”“職業(yè)病”“咳嗽”“呼吸困難”“診斷”“治療”“中醫(yī)藥”“中西醫(yī)結(jié)合”等作為檢索詞組合，檢索中國學(xué)術(shù)期刊（網(wǎng)絡(luò)版）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫等，檢索年限從1999年1月到2016年3月；以“ADHD”“attentiondeficit/hyperactivitydisorder”“Diagnosis”“ChineseMedicine”“IntegratedTraditionalandWesternMedicine”等作為檢索詞，檢索MEDLINE、COCHRANE圖書館、ClinicalTrial、美國國立指南庫（TheNationalGuidelineClearinghouse，NGC）等，檢索年限近17年內(nèi)，選擇中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療性文獻(xiàn)作為評(píng)價(jià)對(duì)象，對(duì)于來自同一單位同一時(shí)間段的研究和報(bào)道以及署名為同一作者的實(shí)質(zhì)內(nèi)容重復(fù)的研究和報(bào)道，則選擇其中一篇作為目標(biāo)文獻(xiàn)。根據(jù)以上檢索策略，項(xiàng)目工作組在文獻(xiàn)檢索階段共檢索到與本病相關(guān)的文獻(xiàn)共78篇。A2質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)強(qiáng)度A2.1文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)對(duì)于檢索到的每篇臨床文獻(xiàn)均按以下方法分別作出文獻(xiàn)評(píng)價(jià)。（1）隨機(jī)臨床試驗(yàn)的評(píng)價(jià)：結(jié)合Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià)，選出采用改良Jaded量表評(píng)分大于等于3分的文獻(xiàn)作為指南的證據(jù)（Jaded量表見附件1）。文獻(xiàn)總體質(zhì)量較差，Jaded評(píng)分大于3分的有2篇。（2）非隨機(jī)臨床試驗(yàn)的評(píng)價(jià)：采用MINORS條目評(píng)分。評(píng)分指標(biāo)共12條，每一條分為0~2分，前8條針對(duì)無對(duì)照組的研究，最高分為16分；后4條一起針對(duì)有對(duì)照組的研究，最高分共24分。0分表示未報(bào)道；1分表示報(bào)道了但信息不充分；2分表示報(bào)道了且提供了充分的信息。選擇總分大于等于13分的文獻(xiàn)作為治療性建議證據(jù)（MINORS條目見附件2）。文獻(xiàn)總體質(zhì)量較差，MINORS評(píng)分大于13分的有2篇。非隨機(jī)臨床試驗(yàn)的判定標(biāo)準(zhǔn)：指受試對(duì)象以非隨機(jī)的方式進(jìn)行了分組或者施以某種干預(yù)過程。對(duì)于分組方式為交替分組，即以生日、住院日、住院號(hào)等的末尾數(shù)字為奇數(shù)或偶數(shù)等情況進(jìn)行分組的情況，定義為非隨機(jī)。（3）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：Meta分析的評(píng)價(jià)采用AMSTAR量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。每個(gè)條目評(píng)價(jià)結(jié)果可以分為“是”、“否”、“不清楚”或“未提及”三種，并給予計(jì)分，如“是”為1分，“否”、“不清楚”或“未提及”為0分?？偡?1分。AMSTAR量表得分0～4分為低質(zhì)量，5～8分為中等質(zhì)量，9～11分為高質(zhì)量。共選取≥5分文獻(xiàn)38篇為證據(jù)。A2.2證據(jù)評(píng)價(jià)分級(jí)參照中國劉建平教授提出的關(guān)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)的建議對(duì)證據(jù)評(píng)價(jià)分級(jí)。此外，我們依據(jù)文獻(xiàn)研究的成果經(jīng)專家共識(shí)，形成推薦建議。表1證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)ⅠaⅠbⅡaⅡbⅢaⅢbⅣⅤ由隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、病例系列這四種研究中至少2種不同類型的研究構(gòu)成的證據(jù)體，且不同研究結(jié)果的效應(yīng)一致具有足夠把握度的單個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)半隨機(jī)對(duì)照研究或隊(duì)列研究病例對(duì)照試驗(yàn)歷史性對(duì)照的病例系列自身前后對(duì)照的病例系列長期在臨床上廣泛運(yùn)用的病例報(bào)告和歷史記載的療法未經(jīng)系統(tǒng)研究驗(yàn)證的專家觀點(diǎn)和臨床試驗(yàn)，以及沒有長期在臨床上廣泛運(yùn)用的病例報(bào)告和歷史記載的療法A3推薦等級(jí)參照證據(jù)分級(jí)工作組提出的推薦分級(jí)：推薦使用：有充分的證據(jù)支持其治療，應(yīng)當(dāng)使用（基于Ⅰ級(jí)證據(jù)）。有選擇性的推薦：有一定的證據(jù)支持，但不夠充分，在一定條件下可以使用（基于Ⅱ、Ⅲ級(jí)證據(jù)）建議不要使用：大多數(shù)證據(jù)表明效果不良或弊大于利（基于Ⅱ、Ⅲ級(jí)證據(jù)）禁止使用：有充分的證據(jù)表明無效或明顯地弊大于利（基于I級(jí)證據(jù)）A4指南工具的評(píng)價(jià)AGREE評(píng)測結(jié)果包括臨床領(lǐng)域和方法學(xué)方面的專家共計(jì)4位評(píng)估員，運(yùn)用AGREE對(duì)本指南進(jìn)行評(píng)價(jià)。4位專家對(duì)指南總體評(píng)價(jià)平均分為7分，并愿意推薦使用該指南。參考文獻(xiàn)[1]國家衛(wèi)生計(jì)生委.《職業(yè)塵肺病的診斷》（GBZ70-2015）第1號(hào)修改單[Z].2016-6-27.[2]中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)匯編.職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)卷.北京:中國標(biāo)準(zhǔn)出版社,2014:149-158.[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范（GBZ/T218-2009）.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009,47-59.[4]李德鴻.職業(yè)病醫(yī)師培訓(xùn)教材.北京:人民日報(bào)出版社,2004:108-120.[5]劉世杰.中華人民共和國職業(yè)病防治法與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