巨細(xì)胞病毒感染

巨細(xì)胞病毒感染

巨細(xì)胞病毒（CMV）感染的診斷與治療進(jìn)展

巨細(xì)胞病毒的發(fā)現(xiàn)1956年Smith首先從死亡患兒的唾液腺和腎臟中成功分離出一種能使被感染細(xì)胞及細(xì)胞核發(fā)生巨大化的病毒,并在電鏡下找到由許多病毒顆粒組成的核內(nèi)包涵體,1960年正式將該病毒命名為巨細(xì)胞病毒(cyotomegalovirusCMV)。巨細(xì)胞病毒的生物學(xué)特點(diǎn)CMV屬皰疹科、雙鏈線狀DNA病毒,具有潛伏－活化的生物學(xué)特性。CMV感染的靶器官與宿主年齡密切相關(guān)。我國(guó)小兒CMV感染的現(xiàn)狀新生兒感染狀況：新生兒血CMV－IgM陽(yáng)性率約為0.6%～8.5%；尿CMV－DNA陽(yáng)性率為6.5%～27.3%，有個(gè)別報(bào)道高達(dá)44.4%,明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家。我國(guó)小兒CMV感染的現(xiàn)狀嬰幼兒及兒童感染狀況：

不同年齡組CMV-IgG陽(yáng)性率如下<1歲～3歲～7歲～14歲80.2%83.2%;83.7%;87.3％巨細(xì)胞病毒感染的危害巨細(xì)胞病毒(CMV)是已知病原微生物中最易引起胎兒、新生兒和嬰幼兒急、慢性感染及神經(jīng)系統(tǒng)遲發(fā)后遺癥的病毒之一。重癥先天性CMV感染的新生兒死亡率可達(dá)30%,幸存者絕大多數(shù)伴永久性神經(jīng)系統(tǒng)損害。出生時(shí)無(wú)癥狀感染患兒亦有5%～17%可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)遲發(fā)后遺癥,包括感覺(jué)神經(jīng)性耳聾、智力發(fā)育延遲、運(yùn)動(dòng)障礙、癲癇、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等。兒童CMV感染對(duì)優(yōu)生優(yōu)育和兒童健康的重要影響使其成為全球普遍關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。巨細(xì)胞病毒感染的致病機(jī)理CMV的細(xì)胞和組織嗜性三大特征:廣泛分布的細(xì)胞類型如上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和(或)成纖維細(xì)胞是CMV感染的主要靶細(xì)胞;外周血循環(huán)中的白細(xì)胞是CMV易感細(xì)胞；特殊的實(shí)質(zhì)細(xì)胞如腦和視網(wǎng)膜的神經(jīng)細(xì)胞、胃腸道的平滑肌細(xì)胞和肝細(xì)胞也能被感染。巨細(xì)胞病毒感染的致病機(jī)理CMV與宿主細(xì)胞的相互作用:產(chǎn)毒性感染潛伏性感染細(xì)胞轉(zhuǎn)化不全感染巨細(xì)胞病毒感染的致病機(jī)理CMV的致病性：

CMV是一種弱致病因子，對(duì)免疫正常的健康個(gè)體并不具有明顯毒力，卻能產(chǎn)生一些逃逸宿主免疫攻擊的機(jī)制。CMV一旦侵入宿主機(jī)體后,得以在宿主體內(nèi)長(zhǎng)期存在。巨細(xì)胞病毒感染的診斷

CMV感染的分類CMV感染的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)CMV感染的分類

根據(jù)病毒在體內(nèi)的復(fù)制情況：產(chǎn)毒型感染或活動(dòng)性感染－－病毒在宿主體內(nèi)完成復(fù)制，并擴(kuò)散。潛伏型感染或非產(chǎn)毒性感染－－CMV進(jìn)入宿主細(xì)胞后，沒(méi)有子代病毒產(chǎn)生，也不引起宿主細(xì)胞病變，但受感染的細(xì)胞內(nèi)有CMVDNA存在。

CMV感染的分類根據(jù)感染的次序分:原發(fā)感染－－指初次感染。再發(fā)感染－－指內(nèi)源性潛伏病毒激活或再次感染外源性不同的病毒株或更大劑量的同種病毒株。CMV感染的分類

根據(jù)感染的時(shí)間：先天性感染－－母親CMV感染＋子女于出生14天內(nèi)(含14天)CMV感染。圍生期感染－－母親CMV感染＋子女于出生3～12周內(nèi)CMV感染（出生14天內(nèi)沒(méi)有CMV感染）。生后感染或獲得性感染－－指在出生12周后才發(fā)現(xiàn)CMV感染。CMV感染的分類

根據(jù)臨床征象分為:癥狀性感染－－出現(xiàn)與CMV感染相關(guān)的癥狀、體征，并排除其他病因。全身性感染、局部性感染。無(wú)癥狀性感染－－可有2種情況:(1)患兒癥狀、體征全無(wú)。

(2)患兒無(wú)癥狀，卻有受損器官的體征和/或?qū)嶒?yàn)室檢查異常。后者又稱亞臨床型感染。CMV感染的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)病毒學(xué)檢查:：體液或組織中分離出CMV。組織細(xì)胞中見(jiàn)到巨細(xì)胞包涵體。從組織或細(xì)胞中檢測(cè)到CMV抗原如IEA、EA或pp65等，從外周血白細(xì)胞中查得CMV抗原，均提示產(chǎn)毒性感染。檢出CMVmRNA，表明產(chǎn)毒性感染；檢出CMVDNA特異片段，不能區(qū)分為產(chǎn)毒性或潛伏性感染。CMV感染的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)

血清學(xué)檢測(cè)－－抗CMVIgG：陽(yáng)性結(jié)果表明CMV感染，6個(gè)月內(nèi)嬰兒需除外胎傳抗體；從陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性表明原發(fā)性感染；雙份血清抗體滴度呈≥4倍增高，可以表明產(chǎn)毒性感染；在嚴(yán)重免疫缺陷者，可出現(xiàn)假陰性。CMV感染的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)

血清學(xué)檢測(cè)－－抗CMVIgM:陽(yáng)性結(jié)果表明活動(dòng)性感染，如同時(shí)抗CMVIgG陰性，則表明為原發(fā)性感染；新生兒和幼小嬰兒產(chǎn)生IgM的能力較弱，可出現(xiàn)假陰性；受患兒體內(nèi)高水平的IgG和類風(fēng)濕因子等干擾，實(shí)驗(yàn)結(jié)果可出現(xiàn)假陽(yáng)性。CMV肝炎的臨床診斷策略（理論）活動(dòng)性CMV感染一般只引起終末器官病變,以CMV感染性肺炎和肝炎最多見(jiàn)?；純撼醒蚰虿《九囵B(yǎng)、pp65抗原血癥、病毒mRNA、血清特異性IgM等活動(dòng)性感染指標(biāo)陽(yáng)性以外,必須具有受染器官病變的相應(yīng)癥狀/體征及該器官組織標(biāo)本中病毒檢測(cè)陽(yáng)性,方可診斷終末器官CMV感染性疾病。CMV肝炎的臨床診斷策略（供參考）血或尿病毒培養(yǎng)、pp65抗原血癥、病毒mRNA、血清特異性IgM等活動(dòng)性感染指標(biāo)陽(yáng)性，但呈無(wú)癥狀性感染者，可隨診觀察。CMV肝炎的臨床診斷策略（供參考）綜合患兒癥狀/體征及實(shí)驗(yàn)室多項(xiàng)指標(biāo)判斷：癥狀/體征/肝酶異常＋CMV-IgM陽(yáng)性癥狀/體征/肝酶異常＋CMV-PP653～4個(gè)陽(yáng)性細(xì)胞癥狀/體征＋CMV-DNA拷貝數(shù)大于5×102癥狀/體征＋CMV-PP651～2個(gè)陽(yáng)性細(xì)胞＋CMV-DNA陽(yáng)性癥狀/體征＋CMV-IgG滴度1280以上更昔洛韋作用機(jī)制可用于治療各種類型CMV感染：競(jìng)爭(zhēng)性抑制CMV－DNA多聚酶的合成。直接滲入病毒DNA終止病毒DNA延長(zhǎng)。更昔洛韋的療程（文獻(xiàn)）誘導(dǎo)治療5～7.5mg/kg，q12h，靜脈滴注，滴注時(shí)間>1h,連用14d。維持治療①5mg/kg,qd，靜脈滴注，每周7d，滴注時(shí)間>1h，維持2～3個(gè)月。②10mg/kg,qd，靜脈滴注，每周3d，滴注時(shí)間>1h，維持2～3個(gè)月。國(guó)外研究認(rèn)為，高劑量的誘導(dǎo)治療結(jié)合長(zhǎng)程的維持治療，療效明顯優(yōu)于低劑量的單個(gè)或多個(gè)療程。更昔洛韋的療程（我院）誘導(dǎo)治療5mg/kg，q12h，靜脈滴注，滴注時(shí)間>1h,連用14d。維持治療5mg/kg，qd，靜脈滴注，每周5d，滴注時(shí)間>1h，維持4～6周。更昔洛韋的副作用主要是骨髓抑制，偶見(jiàn)肝腎功能輕度異常。建議：①療程開(kāi)始前，應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)及肝腎功能。②誘導(dǎo)治療期間,每隔2d應(yīng)復(fù)查血常規(guī);每周復(fù)查肝腎功能。療程結(jié)束時(shí)復(fù)查血CMV-IgG、IgM和血、尿CMVDNA，觀察療效。③維持治療階段,每周復(fù)查血常規(guī),每2～4周復(fù)查肝腎功能。療程結(jié)束時(shí)復(fù)查血CMV-IgG、IgM、血、