醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2024 年版)

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2024年版)一、前言

為加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保障患者權益，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國檔案法》、《中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，特制定本規(guī)定。本規(guī)定適用于我院所有病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復制、封存和啟封以及質(zhì)量管理等工作。

二、病歷保存管理

1.病歷保存期限：門急診病歷保存期限不少于30年，住院病歷保存期限不少于60年。特殊病例需長期保存的，應根據(jù)具體情況確定保存期限。

2.病歷保存方式：采用紙質(zhì)病歷和電子病歷并行保存。紙質(zhì)病歷應存放于專用病歷柜中，確保安全、防潮、防火、防盜；電子病歷應存儲于我院電子病歷系統(tǒng)中，確保數(shù)據(jù)安全、可靠。

3.病歷保存要求：病歷應按照規(guī)定進行分類、編號，便于查找和檢索。病歷保存期間，不得擅自修改、刪除、泄露病歷內(nèi)容。

4.病歷銷毀：達到保存期限的病歷，經(jīng)審核確認無保留價值的，可按照規(guī)定程序進行銷毀。銷毀過程應有相關責任人參與，并做好銷毀記錄。

5.病歷移交：患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或死亡時，應按照規(guī)定程序?qū)⒉v進行移交，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

6.病歷保存環(huán)境：應保證病歷保存環(huán)境整潔、安靜、安全，避免陽光直射、高溫、高濕等不良環(huán)境因素。

7.定期檢查：病案室應定期對病歷保存情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷安全。

8.人員培訓：加強病歷管理人員培訓，提高病歷管理水平和業(yè)務素質(zhì)，確保病歷管理工作順利進行。

三、病歷書寫

1.書寫原則：

a.實事求是，準確反映患者病情、診療經(jīng)過和結(jié)果。

b.及時書寫，確保病歷內(nèi)容的時效性。

c.規(guī)范書寫，字跡清楚，不得隨意涂改。

d.完整書寫，不得遺漏重要病史、體征和檢查結(jié)果。

2.書寫要求：

a.采用藍黑或碳素墨水書寫，不得使用圓珠筆、鉛筆。

b.病歷內(nèi)容應包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計劃等。

c.醫(yī)生應在規(guī)定時間內(nèi)完成病歷書寫，不得拖延。

3.病歷修改：

a.如需修改病歷，應在錯誤處劃線，并在旁邊注明修改日期、簽名。

b.不得使用涂改液、刀片等工具進行修改。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔程序：

a.病歷書寫完畢后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師進行初步審核，確保病歷內(nèi)容的完整、準確。

b.病歷室工作人員負責對病歷進行整理、分類、編號，確保病歷歸檔的規(guī)范。

c.歸檔病歷應按照規(guī)定順序排列，便于查閱。

2.歸檔要求：

a.紙質(zhì)病歷應采用專用病歷袋或病歷盒進行封裝，確保病歷的整潔、完好。

b.電子病歷應按照規(guī)定格式進行存儲，確保數(shù)據(jù)安全。

c.病歷歸檔后，不得隨意更改病歷內(nèi)容。

3.病歷歸檔期限：

a.門急診病歷應在患者就診后30日內(nèi)歸檔。

b.住院病歷應在患者出院后30日內(nèi)歸檔。

4.病歷歸檔環(huán)境：

a.病歷歸檔室應保持干燥、通風、避光、防火、防盜。

b.病歷歸檔室應配備必要的消防、防盜設施，確保病歷安全。

5.定期檢查與維護：

a.病歷室應定期對歸檔病歷進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

b.對損壞、老化病歷，應及時進行修復、復制，確保病歷的長期保存。

五、病歷查閱管理

1.查閱權限：

a.只有具備相應執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員及患者本人或其授權代理人有權查閱病歷。

b.醫(yī)務人員查閱病歷應限于履行職務需要，不得泄露患者隱私。

c.患者或其授權代理人查閱病歷，應提供有效身份證明及授權委托書。

2.查閱程序：

a.醫(yī)務人員查閱病歷，需向病案室提出申請，經(jīng)批準后方可查閱。

b.患者或其授權代理人查閱病歷，應向病案室提交書面申請，經(jīng)審核同意后，安排查閱時間。

3.查閱范圍：

a.醫(yī)務人員查閱病歷，應限于患者就診期間的相關病歷資料。

b.患者或其授權代理人查閱病歷，可查閱門急診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告等。

4.查閱方式：

a.紙質(zhì)病歷查閱：在病案室指定地點進行，不得攜帶病歷外出。

b.電子病歷查閱：通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)進行，查閱過程中應確保數(shù)據(jù)安全。

5.查閱要求：

a.查閱病歷時，應保持病歷的整潔、完好，不得折疊、涂改、損壞病歷。

b.查閱病歷過程中，不得泄露患者隱私，不得擅自復制、拍攝病歷內(nèi)容。

6.查閱記錄：

a.病案室應建立病歷查閱記錄，詳細記錄查閱人員、查閱時間、查閱目的等信息。

b.查閱記錄應保存至少3年，以備核查。

7.異議處理：

a.如患者或其授權代理人對病歷內(nèi)容有異議，可向病案室提出書面申請，要求核實病歷真實性。

b.病案室應在收到申請后15個工作日內(nèi)進行調(diào)查核實，并將處理結(jié)果告知申請人。

8.法律責任：

a.查閱病歷過程中，如發(fā)現(xiàn)有違反規(guī)定泄露患者隱私、損壞病歷等行為，將依法追究相關人員法律責任。

b.查閱病歷相關人員應嚴格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)院病歷查閱管理制度，切實保護患者權益。

六、病歷復制管理

1.復制權限：

a.只有患者本人或其授權代理人才有權申請復制病歷。

b.醫(yī)務人員在履行職務過程中，因醫(yī)療、教學、科研等需要，可申請復制病歷，但需遵循患者隱私保護原則。

2.復制申請：

a.患者或其授權代理人申請復制病歷，應向病案室提交書面申請，并提供有效身份證明。

b.醫(yī)務人員申請復制病歷，需向病案室提出書面申請，并說明復制目的和范圍。

3.復制范圍：

a.患者或其授權代理人可復制門急診病歷、住院病歷摘要、檢查檢驗報告等。

b.醫(yī)務人員復制病歷內(nèi)容應限于工作需要，不得涉及患者隱私部分。

4.復制程序：

a.病案室收到復制申請后，應在3個工作日內(nèi)完成審核。

b.審核通過后，病案室負責安排病歷復制工作，并告知申請人。

5.復制要求：

a.復制的病歷內(nèi)容應真實、完整、清晰。

b.復制過程中應確保病歷安全，防止病歷信息泄露。

c.復制的病歷不得用于非法用途。

6.復制費用：

a.病歷復制費用按照相關規(guī)定執(zhí)行，由申請人承擔。

b.醫(yī)務人員因工作需要復制病歷，費用由所在科室承擔。

7.復制記錄：

a.病案室應建立病歷復制記錄，詳細記錄復制人員、復制時間、復制內(nèi)容等信息。

b.復制記錄應保存至少3年，以備核查。

8.法律責任：

a.未經(jīng)授權復制病歷，或泄露、濫用復制的病歷內(nèi)容，將依法追究相關人員法律責任。

b.病案室和相關人員應嚴格遵守病歷復制管理制度，確保患者隱私權益得到保護。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件：

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛或法律訴訟時，應按照相關規(guī)定封存相關病歷。

b.封存病歷應由醫(yī)療機構(gòu)、患者或其法定代理人、第三方見證人共同參與。

2.封存程序：

a.確定封存病歷的范圍和數(shù)量，確保封存病歷的完整性和真實性。

b.填寫病歷封存清單，注明封存日期、封存原因、封存人員等信息。

c.封存病歷應由封存人員共同簽字確認，并在病歷袋或病歷盒上粘貼封條。

3.啟封條件：

a.封存病歷在醫(yī)療糾紛調(diào)解、法律訴訟等過程中，需提交給相關部門時，可申請啟封。

b.啟封病歷應由原封存人員共同參與，并記錄啟封過程。

4.啟封程序：

a.提交啟封申請，說明啟封原因和目的。

b.經(jīng)批準后，原封存人員共同見證啟封過程，并記錄啟封時間、地點、參與人員等信息。

5.法律責任：

a.未經(jīng)允許擅自啟封病歷，或損壞封存病歷，將依法追究相關人員法律責任。

b.封存和啟封病歷過程中，相關人員應嚴格遵守規(guī)定，確保病歷的真實性和完整性。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則：

a.以患者為中心，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。

b.遵循國家相關規(guī)定，確保病歷內(nèi)容的真實、完整、準確。

2.質(zhì)量管理措施：

a.定期組織病歷質(zhì)量檢查，對存在的問題進行整改。

b.加強醫(yī)務人員培訓，提高病歷書寫質(zhì)量。

c.建立病歷質(zhì)量管理長效機制，持續(xù)改進病歷質(zhì)量。

3.質(zhì)量評價與考核：

a.設立病歷質(zhì)量評價標準，對病