新型冠狀病毒感染的肺炎病例個(gè)案調(diào)查表(第二版)

-4-新型冠狀病毒感染的肺炎病例個(gè)案調(diào)查表（第二版）問卷編號(hào)：身份證號(hào)：第一部分：初步調(diào)查信息1.姓名：；若為兒童，則監(jiān)護(hù)人姓名2.性別：□男□女（是否孕婦：□是□否）3.民族：4.出生日期：年月日（陽歷）（如出生日期不詳，則實(shí)足年齡：歲或月）5.現(xiàn)住址：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）號(hào)6.聯(lián)系電話：7.是否為醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員：□是□否8.發(fā)病前14天內(nèi)，是否有武漢居住史：□是□否；是否有武漢旅行史：□是□否9.發(fā)病前14天內(nèi)，是否有新型冠狀病毒感染的肺炎確診病例接觸史：□是□否10.同一家庭、工作單位、托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W校是否有聚集性發(fā)?。俊跏恰醴瘛醪磺宄?1.既往病史（可多選）：□無□高血壓□糖尿病□心腦血管疾病□肺部疾?。ㄈ缦⒎涡牟?、肺纖維化、矽肺等）□慢性腎病□慢性肝病□免疫缺陷類疾病□其他12.發(fā)病日期：年月日13.癥狀和體征：□發(fā)熱：最高溫度℃□乏力□干咳□咳痰□鼻塞□流涕□寒戰(zhàn)□氣促□呼吸困難□咽痛□頭痛□肌肉酸痛□關(guān)節(jié)酸痛□胸悶□嘔吐□腹瀉□其他14.臨床嚴(yán)重程度：□肺炎病例（□普通肺炎□重癥□危重癥）□非肺炎病例15.是否住院：□是（住院日期：年月日）□否16.是否收住ICU治療：□是□否17.采集標(biāo)本類型（可多選）：□咽拭子□鼻拭子□痰液□氣管分泌物□氣管吸取物□肺泡灌洗液□血標(biāo)本□糞便□其他18.采樣日期：年月日19.新型冠狀病毒檢測結(jié)果：□陽性□陰性□待測20.診斷類型：□肺炎病例（□疑似病例□確診病例）□非肺炎病例第二部分：確診病例調(diào)查信息（一）診治信息1.前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診前，是否自行服藥：□否□不知道□是如果是，□退熱藥□抗生素類藥物□抗病毒類藥物□其他藥物2.確診前就診過____家醫(yī)療機(jī)構(gòu)？醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱分別3.確診時(shí)間：年月日，確診時(shí)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：4.是否出院：□否□是（出院日期：年月日）5.轉(zhuǎn)歸情況：□痊愈□好轉(zhuǎn)□加重□死亡（死亡時(shí)間：年月日）6.血常規(guī)檢查是否異常：□否□是若是，則WBC×109/L；L×109/L；L％；N％；檢測時(shí)間：年月日7.胸部Ｘ線檢查是否異常：□否□是檢測時(shí)間年月日；初步印象：8.胸部CT檢查是否異常：□否□是檢測時(shí)間年月日；初步印象：9.除新型冠狀病毒病原學(xué)和血清學(xué)檢查外，是否還開展過其他病原檢測？□否□是，若是，請(qǐng)?zhí)顚懴卤順?biāo)本類型*采集時(shí)間檢測病原**檢測方法***檢測結(jié)果****檢測時(shí)間檢測單位備注：*標(biāo)本類型：1.咽拭子2.鼻拭子3.痰液4.氣管分泌物5.氣管吸取物6.肺泡灌洗液7.血液標(biāo)本8.糞便9.其他**檢測病原：1.流感病毒2.呼吸道合胞病毒3.腺病毒4.副流感病毒5.偏肺病毒6.鼻病毒7.SARS冠狀病毒8.MERS冠狀病毒9.其他病原***檢測方法：1.核酸檢測2.血清學(xué)檢測3.其他****檢測結(jié)果：1.陽性2.陰性3.待定（二）感染來源相關(guān)信息1.發(fā)病前14天內(nèi)，是否有發(fā)熱呼吸道癥狀患者接觸情況？□否□是，若是，請(qǐng)?zhí)顚懴卤硇彰?lián)系方式性別關(guān)系最早接觸時(shí)間最后接觸時(shí)間接觸頻率接觸地點(diǎn)接觸方式采取防護(hù)措施情況備注（注明單次暴露時(shí)間）□經(jīng)?！跻话恪跖紶枴跫抑小踽t(yī)療機(jī)構(gòu)：□工作場所：□娛樂場所：□同餐□同住□同屋□同床□同室工作學(xué)習(xí)□診療、護(hù)理□同病房□娛樂活動(dòng)□其他□是□否□經(jīng)?！跻话恪跖紶枴跫抑小踽t(yī)療機(jī)構(gòu)：□工作場所：□娛樂場所：□同餐□同住□同屋□同床□同室工作學(xué)習(xí)□診療、護(hù)理□同病房□娛樂活動(dòng)□其他□是□否□經(jīng)?！跻话恪跖紶枴跫抑小踽t(yī)療機(jī)構(gòu)：□工作場所：□娛樂場所：□同餐□同住□同屋□同床□同室工作學(xué)習(xí)□診療、護(hù)理□同病房□娛樂活動(dòng)□其他□是□否2.發(fā)病前14天內(nèi)農(nóng)貿(mào)市場活動(dòng)史（1）是否去過農(nóng)貿(mào)市場：□是□否（請(qǐng)?zhí)?.病例居住環(huán)境及暴露情況部分）若去過，您是農(nóng)貿(mào)市場的：□市場從業(yè)人員□供貨／進(jìn)貨商□消費(fèi)者□其他（含送飯、找人、途經(jīng)等）（2）從業(yè)市場是否售賣野生動(dòng)物：□是（市場名稱動(dòng)物名稱）□否（3）是否接觸野生動(dòng)物：□是（動(dòng)物名稱）□否（4）是否發(fā)現(xiàn)野生動(dòng)物出現(xiàn)不正常死亡：□是（動(dòng)物名稱）□否（5）從業(yè)市場是否售賣其他動(dòng)物：□是（市場名稱動(dòng)物名稱）□否（6）是否接觸其他售賣動(dòng)物：□是（動(dòng)物名稱）□否（7）是否發(fā)現(xiàn)其他售賣動(dòng)物不正常死亡：□是（動(dòng)物名稱）□否（8）是否見過市場內(nèi)出現(xiàn)過非商品類動(dòng)物（如老鼠、黃鼠狼等）：□是（市場名稱動(dòng)物名稱）□否是否接觸過上述動(dòng)物：□是（動(dòng)物名稱）□否是否發(fā)現(xiàn)上述動(dòng)物出現(xiàn)不正常死亡：□是（動(dòng)物名稱）□否若為市場從業(yè)人員或供貨／進(jìn)貨商，請(qǐng)回答（9）您從業(yè)相關(guān)市場名稱及攤位：①售賣市場：②送貨市場：③進(jìn)貨市場：（10）相關(guān)店鋪經(jīng)營品類（可多選）：□水產(chǎn)，具體品種：□家禽，具體品種：□野味，具體品種：□生鮮家畜，具體品種：□蔬菜□水果□其他（11）所從事具體工種為（可多選）：□市場管理人員□店鋪老板□加工、宰殺、分揀□售賣□搬運(yùn)配送□清潔□供貨／進(jìn)貨□開票／收銀□其他__若為消費(fèi)者或其他人員（含送飯、找人、途經(jīng)等），請(qǐng)?zhí)钕卤恚喝掌谑袌雒Q接觸商品種類動(dòng)物名稱接觸方式備注年月日□水產(chǎn)□禽□家畜□野生動(dòng)物□其他□購買□途經(jīng)□其他年月日□水產(chǎn)□禽□家畜□野生動(dòng)物□其他□購買□途經(jīng)□其他年月日□水產(chǎn)□禽□家畜□野生動(dòng)物□其他□購買□途經(jīng)□其他3.病例居住環(huán)境及暴露情況（1）家中是否養(yǎng)寵物/動(dòng)物：□是（動(dòng)物名稱）□否（2）鄰居家中是否養(yǎng)寵物/動(dòng)物：□是（動(dòng)物名稱）□否（3）發(fā)病前14天內(nèi)，是否接觸過其他動(dòng)物（老鼠、黃鼠狼等）：□是（動(dòng)物名稱