中國(guó)痔病診療指南(2020版)

中國(guó)痔病診療指南（2020）痔的分類(lèi)與臨床表現(xiàn)痔的診斷痔的保守治療器械治療手術(shù)治療特殊痔患者的治療痔是臨床上最常見(jiàn)的肛腸疾病之一，美國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，痔的患病率介于4%～55%，每年就診人數(shù)接近400萬(wàn)，45～65歲人群患痔的風(fēng)險(xiǎn)最高。我國(guó)中醫(yī)肛腸學(xué)會(huì)于1975—1997年組織的疾病普查結(jié)果顯示，國(guó)內(nèi)肛腸疾病總的發(fā)病率為59.1%（33837/57297），其中痔的發(fā)病率最高（51.56%），占所有肛腸疾病的87.25%，當(dāng)中內(nèi)痔發(fā)病率最高（52.23%），其次為混合痔（21.05%）和外痔（14.04%）。一項(xiàng)于2013—2014年開(kāi)展的對(duì)我國(guó)大陸地區(qū)31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）城市居民常見(jiàn)肛腸疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，報(bào)告患有肛腸疾病的成年人占總調(diào)查人群的51.14%（21885/42792），其中痔的發(fā)病率最高（50.28%）。流行病學(xué)根據(jù)發(fā)病部位的不同，可將痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。痔的分類(lèi)與臨床表現(xiàn)內(nèi)痔推薦意見(jiàn)：1.建議采用Goligher分類(lèi)法對(duì)內(nèi)痔進(jìn)行分度（5B）。內(nèi)痔是肛門(mén)齒狀線以上，直腸末端黏膜下的痔內(nèi)靜脈叢擴(kuò)大曲張和充血而形成的柔軟靜脈團(tuán)。內(nèi)痔的主要臨床表現(xiàn)是出血、脫出、肛周潮濕、瘙癢，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排糞困難。痔的分類(lèi)與臨床表現(xiàn)內(nèi)痔分度外痔外痔是發(fā)生于齒狀線以下，由痔外靜脈叢擴(kuò)張或痔外靜脈叢破裂或反復(fù)發(fā)炎、血流瘀滯、血栓形成或組織增生而成的疾病。外痔表面被皮膚覆蓋，不易出血，主要臨床表現(xiàn)為肛門(mén)部軟組織團(tuán)塊，有肛門(mén)不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥時(shí)可有疼痛。根據(jù)組織的病理特點(diǎn)，外痔可分為結(jié)締組織性外痔、血栓性外痔、靜脈曲張性外痔和炎性外痔4類(lèi)。痔的分類(lèi)與臨床表現(xiàn)混合痔混合痔是內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢跨齒狀線相互融合成一個(gè)整體，主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時(shí)存在，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。痔的分類(lèi)與臨床表現(xiàn)推薦意見(jiàn)：2.臨床醫(yī)師應(yīng)有針對(duì)性地詢問(wèn)就診者的病史信息，并行體格檢查（5A）；3.如果患者有直腸出血或其他結(jié)直腸癌高危風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)行進(jìn)一步檢查（糞便隱血試驗(yàn)或/和結(jié)腸鏡檢查）（1A）；4.可考慮根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行中醫(yī)藥辨證施治（5B）。痔的診斷（1）病情：主訴癥狀如脫出、便血或疼痛等誘發(fā)因素和發(fā)病特點(diǎn)；（2）飲食和生活習(xí)慣：包括水和纖維素的攝入情況、衛(wèi)生問(wèn)題、排糞的頻率和糞便性狀、是否有久坐久蹲等不良生活習(xí)慣；（3）既往病史：包括患者的個(gè)人病史和腸道腫瘤家族史，對(duì)于直腸出血患者，應(yīng)重點(diǎn)排查結(jié)直腸情況；（4）用藥史：重點(diǎn)了解患者當(dāng)前服藥情況尤其是抗凝藥、降壓藥和降糖藥；（5）如果患者為女性，應(yīng)詢問(wèn)孕產(chǎn)史和月經(jīng)情況。病史就診患者應(yīng)按次序先視診，再直腸指診和肛門(mén)鏡檢查，為了準(zhǔn)確診斷痔的形態(tài)和分布特點(diǎn)并排除其他肛門(mén)病變，條件許可時(shí)，應(yīng)對(duì)整個(gè)肛管和直腸進(jìn)行可視化檢查（如肛門(mén)直腸鏡檢查）。視診主要觀察靜息狀態(tài)下肛外皮膚是否有紅腫、瘺口、濕疹等，有無(wú)外痔突起或內(nèi)痔外翻以及肛管形態(tài)異常。臨床體征所有就診患者應(yīng)常規(guī)行直腸指診，肛門(mén)狹窄或是劇烈疼痛者除外。檢查體位首選左側(cè)臥位，以脫出為主訴者應(yīng)同時(shí)取蹲位并模擬排糞動(dòng)作，醫(yī)師應(yīng)觀察脫出物形態(tài)和組織特點(diǎn)，并以圖片記錄。肛管直腸指診前應(yīng)與患者進(jìn)行必要溝通和提示，輔以油性物充分潤(rùn)滑手套，動(dòng)作輕柔，用指腹輕柔按壓再徐徐進(jìn)指，判斷肛管是否狹窄、肛門(mén)括約肌緊張度、肛管表面是否光滑，然后沿解剖學(xué)走行檢查直腸中下段黏膜表面是否光滑、是否觸及腫物或糞塊，并通過(guò)靜息、力排、提肛判斷肛直角變化和肛門(mén)括約肌的協(xié)調(diào)性。退指動(dòng)作亦要慢，同時(shí)觀察指套是否沾染黏液膿血等分泌物。肛門(mén)鏡檢查前，囑患者張口呼吸用以配合檢查，鏡下應(yīng)觀察齒狀線上下痔核形態(tài)和組織特點(diǎn)，同時(shí)判斷是否合并有潰瘍、裂損、肛乳頭肥大、出血點(diǎn)和腸腔內(nèi)積存的異常分泌物等。臨床體征糞便隱血試驗(yàn)：作為最簡(jiǎn)便廉價(jià)的篩查手段，推薦常規(guī)應(yīng)用，在知情同意下可推薦行糞便基因檢測(cè)，該方法是一種無(wú)需腸道準(zhǔn)備的新型腸癌檢測(cè)技術(shù)，具有無(wú)創(chuàng)、方便和精準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)被納入國(guó)際結(jié)直腸癌篩查指南。輔助檢查結(jié)腸鏡檢查指征輔助檢查（1）風(fēng)傷腸絡(luò)證證候：糞便帶血、滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，或有肛門(mén)瘙癢；舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。治法：清熱涼血祛風(fēng)。方藥：涼血地黃湯加減。中醫(yī)辨證（2）濕熱下注證證候：便血色鮮紅，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行還納，肛門(mén)灼熱；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治法：清熱利濕止血。方藥：臟連丸加減。中醫(yī)辨證（3）氣滯血瘀證證候：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則肛緣水腫、血栓形成，觸痛明顯；舌質(zhì)紅或暗紅，苔白或黃，脈弦細(xì)澀。治法：清熱利濕，祛風(fēng)活血。方藥：止痛如神湯加減。中醫(yī)辨證（4）脾虛氣陷證證候：肛門(mén)松弛，痔核脫出須手法復(fù)位，便血色鮮紅或淡；面白少華，神疲乏力，少氣懶言，納少便溏；舌質(zhì)淡，邊有齒印，苔薄白，脈弱。治法：補(bǔ)中益氣。方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。貧血較甚時(shí)合四物湯。中醫(yī)辨證推薦意見(jiàn)：5.膳食纖維和纖維素類(lèi)緩瀉劑可改善痔癥狀和減少出血，應(yīng)鼓勵(lì)痔患者攝入足夠的膳食纖維（1A）；6.MPFF（純化微?；S酮成份，柑橘黃酮片）可有效緩解痔患者的出血、疼痛、瘙癢和里急后重等癥狀，并減少癥狀復(fù)發(fā)，MPFF可作為首選的靜脈活性藥物用于治療Ⅰ～Ⅳ度痔患者（1A）；7.可將MPFF作為器械療法和手術(shù)療法的輔助藥物（1A）；8.建議使用非甾體類(lèi)抗炎藥物或MPFF及含硫酸鋁成分外用藥物用于輔助痔患者改善術(shù)后癥狀（1A）。痔的保守治療調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，包括攝入足量的液體和膳食纖維，以及形成良好的排糞習(xí)慣，對(duì)預(yù)防痔和痔的非手術(shù)治療有重要意義。目前尚無(wú)研究證實(shí)水分?jǐn)z入和痔的關(guān)系，但多數(shù)指南和共識(shí)均推薦攝入足夠的水分來(lái)改善痔的癥狀。此外，便秘和異常的排糞習(xí)慣，如緊張、久坐、頻繁排糞會(huì)增加患痔的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)師應(yīng)告知患者保持正確的排糞習(xí)慣，如避免緊張、限制排糞時(shí)間。飲食療法坐浴是治療痔的傳統(tǒng)方法，常被臨床醫(yī)師所推薦，但目前缺乏RCT來(lái)證實(shí)溫水坐浴在治療痔病相關(guān)癥狀中的作用，也無(wú)研究去證明最佳的坐浴溫度、時(shí)間和坐浴方式，坐浴還可能引起皰疹傳播、母嬰鏈球菌暴發(fā)和皮膚灼傷等并發(fā)癥。傳統(tǒng)中醫(yī)熏洗坐浴基本方：苦參五倍子湯加減（苦參、黃柏、馬齒莧、五倍子、芒硝、花椒、石榴皮）有消炎、消腫、鎮(zhèn)痛功效，適用于治療痔急性炎性水腫疼痛患者。坐浴近年來(lái)，磁療也被臨床醫(yī)師推薦用于緩解痔急性發(fā)作期癥狀或痔術(shù)后水腫、疼痛等癥狀的治療，其原理是磁療棒在肛管內(nèi)產(chǎn)生的橫向、豎向磁場(chǎng)能改善血液微循環(huán)障礙，糾正組織缺血、缺氧，促進(jìn)滲出物吸收，消除炎癥。但目前仍缺乏RCT證實(shí)磁療在治療痔相關(guān)癥狀中的作用。磁療緩瀉劑主要包括以下四種類(lèi)型：（1）口服纖維類(lèi)緩瀉劑：高纖維飲食或膨化劑，如小麥纖維素顆粒、卵葉車(chē)前子、車(chē)前草；（2）刺激性緩瀉劑：番瀉葉和比沙可得；（3）糞便軟化劑：如液體石蠟、種籽油；（4）滲透劑：如乳果糖、氫氧化鎂、山梨醇和乳酸。藥物療法靜脈活性藥物靜脈活性藥物是一類(lèi)由植物提取物或合成化合物組成的異質(zhì)類(lèi)藥物，可用于治療急性和慢性痔，其確切的作用機(jī)制尚不清楚，但已證明可改善靜脈張力，穩(wěn)定毛細(xì)血管通透性和增加淋巴引流。這類(lèi)藥物通常耐受性良好，有少量輕微的不良反應(yīng)，如頭痛、胃腸癥狀或刺痛感。純化微?；S酮成份（MPFF）又名柑橘黃酮片，提取自天然柑橘，是地奧司明（90%）和其他活性黃酮類(lèi)化合物（10%）的微?；旌衔铮鳛樽罹叽硇缘囊环N靜脈活性藥物，MPFF對(duì)痔癥狀和體征的顯著改善作用已在大量的臨床研究中得到證實(shí)。藥物療法靜脈活性藥物MPFF吸收率高、起效快、可有效緩解痔癥狀和體征、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和有輔助術(shù)后恢復(fù)的作用，因此，本指南推薦MPFF作為主要藥物用于治療Ⅰ～Ⅳ度痔患者。藥物療法傳統(tǒng)中藥一項(xiàng)收錄9個(gè)試驗(yàn)的Cochrane綜述將傳統(tǒng)中藥分為兩類(lèi)，即專(zhuān)利草藥和人工合成化合物。常用的藥材有：地榆、地黃、槐角、當(dāng)歸、黃芩、側(cè)柏葉。該綜述指出，這些中藥被報(bào)道可減輕痔的部分癥狀，對(duì)癥狀性痔的治療是有效的。藥物治療局部外用藥物局部外用藥物包括栓劑、軟膏和洗劑。軟膏常用于齒狀線以下的病灶，而栓劑則用于齒狀線以上的病灶。痔局部外用藥物常含有麻醉鎮(zhèn)痛成分，如丁卡因及利多卡因；或含激素類(lèi)成分，如可的松。此類(lèi)含麻醉鎮(zhèn)痛成分或激素的局部外用藥物雖然可暫時(shí)緩解痔患者的疼痛、腫脹和出血，但缺乏高級(jí)別證據(jù)支持，且長(zhǎng)期使用效果不明顯，并可能引起局部反應(yīng)或致敏。多項(xiàng)RCT的結(jié)果表明，含硫酸鋁成分的外用藥物可通過(guò)為創(chuàng)口提供保護(hù)屏障來(lái)改善傷口愈合，從而減輕痔器械治療或手術(shù)后的急性疼痛，加速傷口恢復(fù)，并且能減少鎮(zhèn)痛藥的使用。此類(lèi)硫酸鋁成分外用藥一般使用周期為4周。藥物治療推薦意見(jiàn)：9.保守治療無(wú)效的Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔患者和不愿意接受手術(shù)治療或存在手術(shù)禁忌證的Ⅳ度內(nèi)痔患者，建議采用膠圈套扎法（1A），也可考慮注射療法（1B），如消痔靈、芍倍、葡萄糖溶液、氯化鈉溶液等。器械治療膠圈套扎法（RBL）RBL是應(yīng)用橡膠圈對(duì)內(nèi)痔進(jìn)行彈性結(jié)扎的一種方法，其原理是通過(guò)器械將小型膠圈套扎在內(nèi)痔的基底部，通常位于齒狀線上方的不敏感區(qū)域，利用膠圈持續(xù)的彈性束扎力來(lái)阻斷內(nèi)痔的血液供給，造成組織缺血壞死、粘連和殘存黏膜的脫落，壞死的組織通常會(huì)在術(shù)后7～10天內(nèi)脫落。器械治療膠圈套扎法（RBL）以下情況禁止施行RBL：（1）凝血功能障礙或正在使用抗凝藥物；（2）血栓性外痔；（3）嚴(yán)重免疫功能缺陷；（4）直腸及肛管有嚴(yán)重感染或炎性病變，如肛門(mén)直腸敗血癥、肛瘺、膿腫和瘺管、結(jié)腸炎、結(jié)直腸腫瘤；（5）有盆腔放療史；（6）近3個(gè)月內(nèi)有行硬化劑注射治療史；（7）妊娠期婦女；（8）糖尿病患者。器械治療注射療法注射療法的基本原理是通過(guò)將藥物注射到痔組織內(nèi)及周?chē)M織中，從而誘發(fā)痔血管閉塞、組織纖維化而使痔組織萎縮、出血停止等，其作用機(jī)制根據(jù)注射藥物的不同而有所區(qū)別。常用的注射藥物有消痔靈、芍倍、15%氯化鈉溶液、50%葡萄糖溶液。芍倍注射療法適用于Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔和靜脈曲張性混合痔患者，該方法與消痔靈注射法的近、遠(yuǎn)期療效相似甚至更好，且芍倍注射療法發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)可能更低。器械治療注射療法根據(jù)痔芍倍注射療法臨床應(yīng)用指南，以下情況禁用芍倍注射療法：（1）纖維化明顯的內(nèi)痔；（2）結(jié)締組織性外痔和血栓性外痔；（3）妊娠期婦女；（4）處于肛管急性炎性期或合并炎性腸病；（5）對(duì)芍倍注射液過(guò)敏；（6）合并嚴(yán)重的高血壓病，心、肝、腎等臟器疾病，病情不穩(wěn)定。器械治療推薦意見(jiàn)：10.保守治療和/或器械治療沒(méi)有取得可接受結(jié)果的Ⅰ～Ⅲ痔患者或愿意接受手術(shù)治療的Ⅳ度痔患者，可考慮手術(shù)治療（1A）；11.醫(yī)師在術(shù)前應(yīng)與患者討論每種手術(shù)療法的優(yōu)缺點(diǎn)，在綜合考慮患者意見(jiàn)、操作可行性和進(jìn)一步操作的適用性后，選擇最佳的手術(shù)療法（5B）；12.痔切除術(shù)適用于Ⅲ~Ⅳ度內(nèi)痔、外痔或合并有脫垂的混合痔患者（1A）；13.吻合器痔切除固定術(shù)適用于環(huán)狀脫垂的Ⅲ~Ⅳ度內(nèi)痔和反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔（1A）；14.THD適用于Ⅱ~Ⅲ度內(nèi)痔患者（1A）。手術(shù)治療傳統(tǒng)的痔切除方法，采用的主要是外剝內(nèi)扎術(shù)。鑒于對(duì)手術(shù)創(chuàng)面處理的不同，存在開(kāi)放式和閉合式兩種手術(shù)類(lèi)型。其最具代表性的術(shù)式為Milli?gan-Morgan手術(shù)（創(chuàng)面開(kāi)放式）和Ferguson手術(shù)（創(chuàng)面閉合式）。痔切除術(shù)SH是一種利用圓形吻合器經(jīng)肛門(mén)環(huán)形切除齒狀線近端黏膜下層組織，從而引起肛墊側(cè)移和供血?jiǎng)用}中斷的一種手術(shù)技術(shù)。對(duì)于RBL治療后復(fù)發(fā)的痔患者和愿意接受手術(shù)的Ⅲ～Ⅳ度痔患者可行SH（環(huán)切/TST）。對(duì)于尋求較少痛苦的痔患者，SH可作為痔切除術(shù)的替代療法之一，但在計(jì)劃實(shí)施SH前，醫(yī)師應(yīng)告知患者，SH雖然短期效益較高，但該手術(shù)具有較高的復(fù)發(fā)率和脫垂風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有貧血、長(zhǎng)期有痔危險(xiǎn)因素的老年患者，不建議采用SH治療。吻合器痔切除術(shù)（SH）THD通過(guò)結(jié)扎阻斷供應(yīng)痔核的動(dòng)脈血管，阻斷痔供血，從而促使痔組織萎縮并減輕痔脫垂癥狀。與痔切除術(shù)相比，THD具有減輕術(shù)后疼痛和快速恢復(fù)工作能力的優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。1995年，Morinaga等報(bào)道了多普勒超聲引導(dǎo)痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，該方法通過(guò)多普勒超聲探頭探測(cè)供應(yīng)痔血流的動(dòng)脈并進(jìn)行縫合結(jié)扎來(lái)達(dá)到治療痔的目的。相比痔切除術(shù)和SH，THD術(shù)后患者疼痛輕，但與痔切除術(shù)相比，THD復(fù)發(fā)率較高，尤其是對(duì)于Ⅳ度痔患者，結(jié)合黏膜固定術(shù)能夠降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。經(jīng)肛痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（THD）血栓性外痔推薦意見(jiàn)：15.對(duì)于血栓性外痔患者，基本的治療方法是保守治療（1A）；16.如果患者出現(xiàn)痔的急癥，如有大血栓、劇烈疼痛或出血過(guò)多，則建議盡早（72小時(shí)內(nèi)）采取手術(shù)切除（1B）。特殊痔患者的治療痔合并免疫缺陷推薦意見(jiàn)