心衰合并多臟器功能不全矛盾中的藝術(shù)

心衰合并多臟器功能不全

—矛盾中的藝術(shù)電子科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院·四川省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科黃曉波整理pptICU醫(yī)生很累很矛盾

整理ppt病史簡(jiǎn)介

夏**，男，72歲主訴：反復(fù)活動(dòng)后心前區(qū)疼痛2+年，加重2+天于2014年1月10日16:00入院整理ppt病史簡(jiǎn)介現(xiàn)病史2+年前活動(dòng)后心前區(qū)疼痛，持續(xù)約1分鐘，伴大汗、頭暈，偶感心悸，自服硝酸甘油后緩解。2+天前活動(dòng)后再次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖提示II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，以“急性心梗”入我院整理ppt病史簡(jiǎn)介既往史高血壓糖尿病吸煙35+年，10支/天整理ppt病史簡(jiǎn)介查體T36℃，P152次/分，RR22次/分，BP126/85mmHgECG：心房顫動(dòng)伴快速心室率，ST段下移0.2-0.5mV（V5-V6），T波低平,II、III、avF呈Qr型整理ppt病史簡(jiǎn)介入院診斷冠心病非ST段抬高性心肌梗死心房顫動(dòng)心功II~III級(jí)高血壓2級(jí)極高危2型糖尿病整理ppt入院處理抗聚（拜阿司匹林、泰嘉）抗凝（低分子肝素）穩(wěn)定斑塊（可定）擴(kuò)冠（硝酸甘油）整理ppt17:25突發(fā)眼球向右凝視，不能正視，口齒不清，嘴角向右偏斜心電監(jiān)護(hù)心率180次/分，血壓140/79mmHg,ECG示房顫心律，血氧飽和度下降至78%左右立即轉(zhuǎn)入ICU治療整理ppt血?dú)夥治觯篒型呼吸衰竭床旁胸片：雙肺見斑片影及網(wǎng)狀影，考慮雙肺水腫可能大，疑伴有感染肌鈣蛋白：>50ng/mlWBC21.57*10E9/LN88.4%BNP1094ng/ml整理ppt心肌梗死，心功能衰竭肺部感染？呼吸衰竭整理ppt泰嘉+拜阿司匹林抗血小板、低分子肝素抗凝新活素持續(xù)靜脈泵入無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h預(yù)防感染整理ppt氧和無明顯好轉(zhuǎn)85-88%血壓85/62mmHg,反復(fù)房性心律失常血?dú)夥治觯篜H7.39PCO24.1kpaPO26.5kpaWBC25.77*10E9/LN89.4%Cr187umol/L，小便20ml/h整理ppt氧和差了血壓低了血象高了小便少了整理ppt怎么辦？整理ppt需要考慮機(jī)械通氣嗎？整理ppt

既往觀點(diǎn)

目前觀點(diǎn)影響循環(huán)VS降前負(fù)荷降低氧耗整理ppt需要輔助裝置（IABP）嗎？整理ppt超聲：提示左室收縮功能極差整理ppt2013ACCF/AHAST段抬高性心梗指南藥物治療不能快速穩(wěn)定病情的STEMI后心源性休克患者推薦使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（證據(jù)級(jí)別B）整理ppt插管帶機(jī)泵入速尿10mg/h：減輕前負(fù)荷血管活性藥物維持血壓

多巴胺10ug/kg.min

去甲腎0.39ug/kg.min整理ppt1月12日13：00安置IABP

改善心功能，改善冠脈灌注整理ppt但患者尿量仍極少約10ml/h反復(fù)檢查IABP位置正確，腎動(dòng)脈開口以上整理ppt怎么辦？還繼續(xù)泵入速尿嗎？整理pptAKI整理ppt心腎綜合征（CardiorenalSyndrome,CRS）

J

AmCollcardiol2008;52;1527-1539整理pptKDIGO指南3.4.1我們推薦不要使用利尿劑來預(yù)防AKI（1B）3.4.2我們建議不要使用利尿劑來治療AKI，除非是在治療高容量負(fù)荷時(shí)（2C）整理ppt何時(shí)開始CRRT？最佳時(shí)機(jī)？整理pptBUN/Cr？尿量？RIFLE標(biāo)準(zhǔn)、AKIN標(biāo)準(zhǔn)？ICU住院時(shí)間？整理pptKDIGO指南AKI伴有多器官功能衰竭就是適應(yīng)癥（1B）當(dāng)AKI作為多器官功能不全的一部分，需要提前進(jìn)入腎臟替代治療（1C）整理pptKDIGO指南不要僅使用BUN和肌酐的閾值來決定是否開始CRRT而需要考慮更廣泛的臨床背景、是否存在可以通過CRRT改善的疾病狀態(tài)，以及實(shí)驗(yàn)室檢查的變化趨勢(shì)整理ppt出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)，可通過超濾等方法除去多余的水負(fù)荷SOLVD和PRAISE研究證實(shí)，大劑量利尿劑增加心衰和/或腎衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率CritCareMed,2008,36:S75-88GreggC，AmJMed2006：119：s17整理ppt鑒于上述證據(jù)，結(jié)合臨床12日17：oo行床旁CRRT在保證血壓的前提下穩(wěn)定緩慢超濾整理ppt19:00心率突然降至49次/分，室性逸搏心律立即CPR，約4分鐘左右恢復(fù)竇性心律約50分鐘后患者瞳孔對(duì)光反射恢復(fù)，但雙側(cè)瞳孔不等大繼續(xù)鎮(zhèn)靜帶機(jī)整理ppt1月13日心率再次下降至45次/分，并出現(xiàn)長(zhǎng)間隙給予安置臨時(shí)起搏器整理ppt后患者反復(fù)高熱鑒于全身管路多，給予萬古霉素0.5gq12h抗感染（計(jì)算肌酐清除率及根據(jù)萬古霉素血藥濃度調(diào)整劑量）整理ppt1月16日循環(huán)趨于穩(wěn)定，9:00停用IABP9:00停用鎮(zhèn)靜劑準(zhǔn)備停機(jī)拔管整理ppt17:00患者未蘇醒查體：雙瞳不等大，右3mm、左2mm，光反射靈敏；疼痛刺激無反應(yīng)整理ppt顱內(nèi)出血？克賽抗凝IABP血小板下降至62*10E9/L等各種高危因素鎮(zhèn)靜劑代謝？納洛酮、氟馬西尼促醒無效…整理ppt再次外出CT確診…整理ppt檢查過程中患者口腔內(nèi)嘔出大量暗紅色血液消化道出血……整理ppt急診頭顱CT腦萎縮，白質(zhì)脫髓鞘改變左側(cè)小腦半球大片低密度灶，考慮梗塞或轉(zhuǎn)移等，環(huán)池、基底池消失，腦疝待排整理ppt頭顱CT片整理ppt怎么辦？整理ppt再次陷入矛盾中…合并AGI，大面積小腦梗塞出血?。。∪毖。。≌韕ptACS合并GIB的患者預(yù)后差，死亡率高達(dá)36.3%。但是，導(dǎo)致ACS合并GIB患者死亡的直接原因不一定是消化道出血本身。

75%的死亡原因?yàn)楦腥竞投嗯K器功能衰竭。腎功能衰竭、出血所致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定以及輸血的潛在危害，都可能增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。另外，出血還可誘發(fā)血栓形成和炎癥狀態(tài)。而最主要的風(fēng)險(xiǎn)來自出血后需停用抗血小板和抗血栓藥物。Predictorsandoutcomesassociatedwithgastrointestinalbleedinginpatientswithacutecoronarysyndromes［J］．JThrombThrombolysis，2007，23（1）：51－55Characterizationofgastrointestinalbleedinginseverelyillhospitalizedpatients.CritCareMed.2000;28(1):46-50整理ppt再次陷入矛盾中…合并AGI消化道出血：停用一切抗凝藥物？止血？腦梗塞：抗凝？心梗：抗凝？整理pptACS抗栓共識(shí)

ACS合并GIB時(shí)：

（1）避免使用全身性止血藥物

（2）禁食、胃腸減壓

（3）質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素

（4）內(nèi)鏡下止血，使用內(nèi)鏡時(shí)充分鎮(zhèn)靜，警惕誘發(fā)冠脈痙攣

（5）DSA整理ppt中國急性缺血性腦卒中診治指南

2010整理ppt禁忌腦梗溶栓指南—溶栓指征確診的缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)缺失體征持續(xù)存在（超過1小時(shí)）沒有發(fā)現(xiàn)活動(dòng)出血證據(jù)既往3個(gè)月內(nèi)沒有心梗，3周內(nèi)無胃腸或泌尿系統(tǒng)出血等…整理ppt腦?？鼓改霞毙云诳鼓写嬖跔?zhēng)議，一般不推薦立即使用抗凝劑容易復(fù)發(fā)卒中或長(zhǎng)期臥床為避免深靜脈血栓或肺栓塞可酌情使用抗凝劑抗凝嗎？整理ppt腦?？寡“逯改隙鄶?shù)無禁忌不溶栓患者應(yīng)盡早使用阿司匹林抗聚嗎？整理ppt暫停一切全身性抗凝藥物止血方案：輸入血漿，胃管注入冰鹽水+凝血酶凍干粉，注入云南白藥等整理ppt次日消化道出血明顯好轉(zhuǎn)考慮到患者多重血栓因素，給予低分子肝素2000iuih消化道再次出血…整理ppt大會(huì)診，醫(yī)患溝通

抗栓VS不抗栓整理ppt神經(jīng)外科會(huì)診：擬行去骨瓣減壓術(shù)緩解顱內(nèi)高壓整理ppt是否采取手術(shù)家屬溝通意見：保住生命最重要神經(jīng)外科：建議開窗減壓ICU醫(yī)生意見：保守治療整理ppt再次陷入矛盾中……opertationwithholdwithdraw整理ppt反復(fù)向家屬溝通病情，患者預(yù)后極差，家屬表示理解，并決定保守治療，維持目前現(xiàn)有治療方式withhold整理ppt5天后患者清醒，意識(shí)恢復(fù)……整理ppt假如當(dāng)時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)，結(jié)局會(huì)不一樣嗎？整理pptMedicineisascienceofuncertaintyandanartofprobabilityMedcineartmayoutweighthesurgeon'sknifeorthechemist'sdrug整理ppt假如患者未清醒，一直處于植物狀態(tài)，下一步怎么辦？整理pptICU不能回避的課題生命支持系統(tǒng)的撤除--withdraw整理ppt隨著ICU的發(fā)展,很多器官功能衰竭、毫無意識(shí)的患者仍然可以靠呼吸機(jī)為代表的生命支持系統(tǒng)的無微不至的照顧下長(zhǎng)久地活著健康和死亡之間存在著一個(gè)模糊狀態(tài)家屬承受著巨大的心理壓力整理ppt治療不能使患者恢復(fù)有意義的生活，該治療是