青光眼的診斷與治療精講

青光眼的診斷與治療復旦大學附屬中山醫(yī)院老年科沈繼平

流行病學青光眼是我國的常見致盲眼病。人群中的發(fā)病率約為0．21％～1．64％。2024/6/52青光眼的概念當眼球內(nèi)的壓力（眼壓）超越了眼球內(nèi)部組織，特別是視神經(jīng)所能承受的限度，引起視神經(jīng)萎縮和視野缺損時，稱為青光眼（glaucoma）。2024/6/53

眼壓眼壓是眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力。正常值：1.47-2.79kPa（11-21mmHg）雙眼差<0.66kPa（5mmHg）24小時波動<1.06kPa（8mmHg）

正常眼壓青光眼眼壓在正常范圍，卻發(fā)生了典型青光眼視神經(jīng)萎縮和視野缺損。確認正常眼壓及病理眼壓，對青光眼的診斷和治療都有一定意義。2024/6/54[房水循環(huán)]1房水自睫狀突生成后后房前房前房角的小梁網(wǎng)Schlemm管鞏膜內(nèi)的集合管睫狀前靜脈。2少量房水通過虹膜或脈絡膜上腔吸收。2024/6/55[影響眼壓的因素]睫狀突生成房水的速率，房水通過小梁網(wǎng)流出的阻力和上鞏膜靜脈壓。三者的平衡狀態(tài)破壞，房水不能順利流通，眼壓即可升高。青光眼的治療也是要恢復這種平衡，降低眼壓，保存正常視功能。2024/6/56[分類]急性閉角G虹膜膨隆型G

閉角型G慢性閉角G虹膜高褶型G1、原發(fā)性G慢性單純性G開角型G正常眼壓G2、繼發(fā)性G嬰幼兒型G3、先天性G青少年型G先天性G伴其他先天異常2024/6/57病因

2.誘因閱讀、疲勞、情緒激動、暗室停留時間過長、局部或全身應用抗膽堿藥物1.局部解剖因素眼軸較短、角膜較小、前房淺、房角狹窄，而且晶狀體較厚，位置相對靠前，使瞳孔緣與晶狀體前表面接觸緊密，房水越過瞳孔時的阻力增加，后房壓力相對高于前房，推擠虹膜向前膨隆，前房更淺，房角更窄。這就是閉角型青光眼的瞳孔阻滯機制。一旦周邊虹膜與小梁網(wǎng)發(fā)生接觸，房角即告關(guān)閉，眼壓急劇升高，引起急性發(fā)作。2024/6/58

臨床表現(xiàn)及分期1.臨床前期在急性發(fā)作前無自覺癥狀，但前房淺，虹膜膨隆，房角狹窄等表現(xiàn)一定誘因條件下，如暗室域歇后眼壓明顯升高者診斷為急性閉角型青光眼臨床前期。閉角型青光眼是雙側(cè)性眼病。

2024/6/592.先兆期一過性或反復多次的小發(fā)作（1）癥狀：多出現(xiàn)在傍晚時分，突感霧視、虹視，可能有患側(cè)額部疼痛，或伴同側(cè)鼻根部酸脹。上述癥狀歷時短暫，休息后自行緩解或消失。2024/6/510（2）體征：A)發(fā)作時眼壓常在5.32kPa（40mmHg）以上B)眼局部輕充血或不充血C)角膜上皮水腫呈輕度霧狀，水腫之角膜具有色散效應，是產(chǎn)生虹視的原因。D)前房極淺E)但房水無混濁F)房角大范圍關(guān)閉G)瞳孔稍擴大，光反射遲鈍但不消失。小發(fā)作緩解后，除具有特征性淺前房外，大多不留永久性組織損害。2024/6/5113.急性發(fā)作期

癥狀：劇烈頭痛、眼痛、畏光、流淚，視力嚴重減退，常降到指數(shù)或手動，可伴有惡心、嘔吐等全身癥狀。2024/6/512急性閉角型青光眼，眼部充血，角膜霧狀混濁，瞳孔固定、散大2024/6/513體征：①眼瞼水腫②混合性充血或伴球結(jié)膜水腫③角膜上皮水腫，裂隙燈下上皮呈小水珠狀④

Kp(+)色素細點狀⑤前房極淺，周邊部前房幾乎完全消失。如虹膜有嚴重缺血壞死，房水可有混濁，甚至出現(xiàn)絮狀滲出物。⑥房角完全關(guān)閉，色素沉著⑦瞳孔中等散大，常呈豎橢圓形，光反射消失，有時可見局限性后粘連。2024/6/514⑧晶狀體前囊下小片狀白色混濁為青光眼斑⑨眼底多看不清，如能看到眼底，則可見視網(wǎng)膜動脈搏動⑩眼壓常在6.65kPa（50mmHg）以上。緩解后，癥狀減輕或消失，視力好轉(zhuǎn)，眼前段常留下永久性組織損傷，如角膜后色素沉著、怔膜節(jié)段性萎縮、色素脫失，局限性后粘連等，瞳孔無法恢復正常形態(tài)和大小，青光眼斑。房角有廣泛性粘連?？勺C實有過急性大發(fā)作。2024/6/5154.間歇期診斷標準：①有明確小發(fā)作后史②房角開放或大部開放③不用藥或單用少量縮瞳劑眼壓能穩(wěn)定在正常水平。從理論上講，急性大發(fā)作經(jīng)過積極治療后，也可進入間歇期，但實際上由于房角廣泛粘連，這種可能性很小。2024/6/5165.慢性期急性大發(fā)作或反復小發(fā)作后，房角已有廣泛粘連（通常>180。），小梁功能已遭受嚴重損害者，屬慢性期。

即使眼壓暫時不高，癥狀緩解，也不可誤認為間歇期。2024/6/5176.絕對期指高眼壓持續(xù)過久，眼組織，特別是視神經(jīng)已遭嚴重破壞，視力已降至無光感且無法挽救的晚期病例。偶爾可因眼壓過高或角膜變性而劇烈疼痛。2024/6/518

急性閉角型青光眼的發(fā)展過程：急性大發(fā)作┉間歇期慢性期絕對期臨床前期發(fā)作期（周邊虹膜切除，（周邊虹膜切除，先兆期小發(fā)作縮瞳治療）（對癥治療）縮瞳治療）（藥物）（濾過性手術(shù)）

2024/6/519鑒別診斷

急性閉角型青光眼急性虹膜炎急性結(jié)膜炎癥狀劇烈眼痛、頭痛，輕度眼痛異物感惡心、嘔吐畏光、流淚分泌物（+）視力高度減退不同程度減退不變充血混合性睫狀或混合性結(jié)膜充血角膜霧狀水腫透明Kp（+）透明

Kp（+）色素性灰白色多見瞳孔散大、垂直橢圓形縮小、不規(guī)則正常前房淺、房水輕度混濁正?；驕\、房水混濁正常眼壓明顯升高多數(shù)正常正常2024/6/520

治療原則：1.綜合藥物治療縮小瞳孔，使房角開放；2.迅速控制眼壓，減少組織損害。3.在眼壓降低，炎性反應控制后手術(shù)效果較好。2024/6/5211.縮小瞳孔主要縮瞳劑為：1％～2％的毛果蕓香堿（pilocarpine）。先兆期小發(fā)作：每半小時滴眼一次，2～3次后一般即可達到縮小瞳孔、降低眼壓的目的。急性大發(fā)作：每隔5分鐘滴眼一次，共滴3次，然后每隔30分鐘一次，共4次，以后改為每小時一次，如瞳孔括約肌未受損害，一般用藥后3～4小時瞳孔就能明顯縮小，可減量至一日4次。2024/6/5222.降低眼壓（1）醋氮酞胺（diamox）：

能抑制房水產(chǎn)生而降低眼壓。一般首次劑量0．5g，以后每日2～3次，每次0．25g。（2）β-腎上腺能受體阻滯劑常用0.5％噻嗎心安（tirnolol），每日滴藥2次。其作用機理也是通過抑制房水生成降低眼壓。（3）高滲劑常用50％甘油和20％甘露醇。

2024/6/5233.輔助治療全身癥狀嚴重者，可給予止吐、