血管迷走性暈厥(“暈厥”)共41張

血管迷走性暈厥病例介紹李某，女，17歲，實習(xí)護(hù)士。主訴：發(fā)作性暈厥三月，再發(fā)10分鐘。病史

10分鐘前于床頭交班時突感頭暈、心慌、惡心，肢體軟弱無力，繼而暈倒在地，意識喪失，隨即送入CCU病房。當(dāng)時無口吐白沫，無四肢抽搐及大小便失禁。近期無發(fā)熱、咳嗽、無胸悶等病史。近三月來，類似發(fā)作數(shù)次，多在上早操、行走或交班時，時間長短不一。入CCU平臥數(shù)分鐘后，意識清晰，上述癥狀均消失。既往史和個人史既往體健，無煙酒嗜好，否認(rèn)心血管疾病史，家族中無特殊遺傳病史。無煙酒嗜好史，否認(rèn)吸毒史和冶游史。入院體格檢查T36.8，P48次/分，R30次/分，BP78/48mmHg（左上肢），80/48mmHg（右上肢）。平臥體位，意識模糊，呼吸稍促，皮膚汗多，面色蒼白。雙側(cè)瞳孔擴大，5mm，對光反射存在?？诖讲话l(fā)紺，口角不歪斜，伸舌居中，頸軟，甲狀腺不大，頸部無包塊，未聞及血管雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，范圍適中，叩診心濁音界不大，心率48次/分，心率齊，第一心音稍低，A2=P2，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝啤不大。雙下肢不腫，雙側(cè)撓動脈、足背動脈搏動較弱，但一致，周圍血管征（-）。四肢肌力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查（-）。入CCU平臥數(shù)分鐘后，心率恢復(fù)至72次/分，血壓104/68mmHg，撓動脈、足背動脈搏動恢復(fù)。體檢分析此病例查體特征：陽性體征不多，主要表現(xiàn)為發(fā)作時心率減慢，血壓偏低，伴隨一些迷走神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，如面色蒼白，出汗，瞳孔擴大，呼吸加快等。平臥數(shù)分鐘后，心率、血壓恢復(fù)。心界不大，心率整齊，心臟無雜音，雙上肢血壓一致，雙側(cè)撓動脈、足背動脈搏動對稱，周圍血管征（-）。似不支持心臟、血管的器質(zhì)性疾病。輔助檢查實驗室檢查：

RBC4.4/L，HBG136g/L，WBC6.0/L，N0.70，L0.30，尿常規(guī)（-）；血尿素氮（BUN）5.6mmol/L，肌苷（Cr）68uoml/L；磷酸肌酸同工酶（CK-MB）16U，心肌肌鈣蛋白（CtnI）陰性；血脂、血糖、肝功指標(biāo)均正常范圍。心電圖：竇性心律，心電軸不偏，心電圖正常。24小時動態(tài)心電圖：未見明顯異常。胸部X線：心肺隔影未見異常。輔助檢查超聲心動圖：心臟結(jié)構(gòu)未見異常。血管超聲：雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈結(jié)構(gòu)及血流無異常。直立傾斜試驗(head-uptilttest，HTT）：采用標(biāo)準(zhǔn)的直立傾斜方法，傾斜角度60度，至28分鐘時，患者感惡心、頭暈、心慌，檢測血壓82/48mmHg，心率48次/分，隨即終止試驗。結(jié)果：直立傾斜試驗陽性。輔助檢查分析該患者胸部X線、超聲心動圖檢測均未報告異常，故未能提供心臟器質(zhì)性心臟病依據(jù)。心電圖、24小時動態(tài)心電圖檢測結(jié)果基本正常，似不支持心律失常所致暈厥。此外，血管超聲檢測無異常，血、尿常規(guī)以及血糖、血脂、心肌順傷標(biāo)志（CK-MB，cTnI）和肝、腎功等基本正常。而直立傾斜試驗陽性強烈提示血管迷走性暈厥。輔助檢查分析直立傾斜試驗是讓患者保持直立體位一定時間以誘發(fā)血管迷走性暈厥的一項特異性試驗。直立傾斜使血液滯留于下肢，致靜脈回流減少。對直立位的正常代償反應(yīng)為反射性地心跳加快、心室的收縮力增強和血管收縮。但易于血管迷走暈厥的敏感個體，在心室相對空虛的情況下，強力的心室收縮乃激活心臟機械感受器，反射性地產(chǎn)生低血壓和/或心動過緩。心室收縮力的增加，如同在焦慮、恐懼和驚惶等情況下出現(xiàn)的那樣，促使兒茶酚胺釋放。后者也可能參與激活與觸發(fā)這一反射有關(guān)的神經(jīng)末梢。因此，在直立傾斜試驗中兒茶酚胺用于強化陽性反應(yīng)。傾斜試驗的敏感性約為67-83%，特異性90%。輔助檢查分析按規(guī)范化操作直立傾斜試驗（TTT）中，患者出現(xiàn)血壓下降和（或）心率減漫伴暈厥或近似暈厥者，判斷TTT結(jié)果為陽性。暈厥是指試驗中突然發(fā)生的短暫意識喪失伴不能維持自主體位。暈厥之前可伴有或不伴有近似暈厥的先兆癥狀?；謴?fù)平臥位，意識可在幾秒后自行恢復(fù)，5min內(nèi)應(yīng)完全恢復(fù)正常。近似暈厥，指試驗中出現(xiàn)面色蒼白、出汗、胸悶、過度換氣、繼之黑蒙、聽力減退、反應(yīng)遲鈍、但無意識喪失、恢復(fù)平臥位后癥狀立即消失。如不恢復(fù)平臥位，可能很快發(fā)生意識喪失。輔助檢查分析血壓下降標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≤80mmHg和/或舒張壓≤50mmHg，或平均動脈壓下降≥25%。有的患者即使血壓未達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，但已出現(xiàn)暈厥或近似暈厥癥狀，仍應(yīng)判斷為陽性。僅有血壓和/或心率下降，而無暈厥或近似暈厥，不判為陽性結(jié)果。心率減慢包括竇性心動過緩（<50bpm）、竇性停搏代以交界性逸搏心律、一過性二度以上房室阻滯或長達(dá)3s以上的心臟停搏。入院診斷血管迷走性暈厥診斷依據(jù)典型的病史：青年女性，近來多次在站立較長時突發(fā)暈厥，之前有頭暈、心慌、惡心，肢體軟弱無力等迷走神經(jīng)興奮的前驅(qū)癥狀；既往無心血管疾病史。體征:

發(fā)作時心率減慢，血壓降低，伴隨迷走神經(jīng)興奮的表現(xiàn)。平臥數(shù)分鐘后，心率、血壓恢復(fù)心臟、血管檢查無異常體征。輔助檢查:

直立傾斜試驗陽性。胸部X線、超聲心動圖、心電圖、24小時動態(tài)心電圖檢測結(jié)果基本正常血管超聲檢測無異常。診斷依據(jù)分析胸部X線、超聲心動圖、心電圖、24小時動態(tài)心電圖檢測結(jié)果基本正常血管超聲檢測無異常。血管迷走性暈厥與狀態(tài)性、頸動脈竇性、神經(jīng)痛性、恐高性以及心理障礙性暈厥等均屬神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥，后者泛指由反射機制誘發(fā)的暈厥伴有過度的血管擴張和/或心動過緩。如近年來多數(shù)人認(rèn)為，神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥皆有共同的病理生理基礎(chǔ)，所不同者在于觸發(fā)因素（如，情緒波動，血容量減少和體位改變等）、傳入和傳出的神經(jīng)反射弧，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的處理過程。鑒別診斷1、狀態(tài)性暈厥：暈厥的發(fā)生與各種日?；顒佑嘘P(guān)，如排尿、排便、咳嗽、和吞咽等。該類暈厥的發(fā)生機制是由于上述狀態(tài)時，迷走神經(jīng)興奮傳至神經(jīng)中樞，造成低血壓和心動過緩等。吞咽性暈厥系由于吞咽時發(fā)生疼痛或吞咽困難，食管的擴張激惹迷走神經(jīng)引起心動過緩、傳導(dǎo)阻滯等心律失常導(dǎo)致暈厥。發(fā)作與體位無關(guān)，多無前驅(qū)癥狀。排尿性暈厥多發(fā)生于青壯年男性夜間睡眠醒后起床排尿時或排尿后。發(fā)作前無前驅(qū)癥狀，或僅有短暫的頭暈、眼花、下肢乏力感。暈倒后約1～2min自行蘇醒，其機制可能為：膀胱收縮引起強烈迷走神經(jīng)反射，致心臟抑制、血壓下降；臥位轉(zhuǎn)立位時反射性引起外圍血管擴張；排尿時腹壓驟減致暫時性腦供血不足等。瓦氏試驗（Valsalvatest）常可誘發(fā)。該病例顯然不支持。鑒別診斷2、頸動脈竇性暈厥（Carotidsinussyncope）：此類暈厥常誘發(fā)于頸動脈竇部位受壓，如硬領(lǐng)、刮臉，以及頭顱的突然轉(zhuǎn)動等。男性多見，70%的患者年齡在50歲以上，常伴發(fā)有竇房結(jié)和房室結(jié)的功能異常。多數(shù)有冠心病和高血壓。其它促發(fā)因素包括頸部的一些病變，如腫大的淋巴結(jié)，組織疤痕，頸動脈體腫瘤，以及腮腺、甲狀腺、頭和頸部的腫瘤。頸動脈竇按摩試驗（CSMT）可予診斷：病人取平臥位，頭頸部伸屈呈自然位置，稍偏離檢查者。在連續(xù)心電和血壓監(jiān)測下，于頸動脈搏動最強處，縱向按壓或向頸椎方向壓迫頸動脈，時間不超過15s，兩側(cè)頸動脈竇按摩分別進(jìn)行，不能同時按壓。連續(xù)兩次刺激至少間隔15s，，陽性反應(yīng)以右側(cè)多見。如為竇性靜止或心房激動不能下傳致心室停搏3s以上，則可診斷為心臟抑制型；如收縮壓下降≥50mmHg或下降30mmHg并出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，則可診斷為血管抑制型。禁忌證有：頸動脈雜音、腦血管病變和新近心肌梗死者。此病例不拘上述特征。鑒別診斷3、恐高性暈厥：指完全健康的年輕個體進(jìn)入一定高度高空后發(fā)生的暈厥。發(fā)生的機制包括反射性的心動過緩、換氣過度和低碳酸血癥。后者有可能造成反射性腦血管收縮，從而使腦的氧氣供給減少。由于高空的利尿作用或由于體力活動引發(fā)的血容量輕度降低也有可能導(dǎo)致迷走性暈厥。從病人體位可排除。鑒別診斷4、精神、心理障礙：一般為年輕人，女性多見，多無器質(zhì)性心臟病。誘發(fā)暈厥的主要原因為情緒激動或心理障礙（廣泛性焦慮癥，驚恐障礙，以及嚴(yán)重抑郁癥等）。年輕個體產(chǎn)生昏厥多數(shù)屬于對環(huán)境應(yīng)激反應(yīng)的一種焦慮發(fā)作。9%以上的驚恐障礙患者暈厥是唯一的軀體癥狀。嚴(yán)重抑郁癥和焦慮癥產(chǎn)生暈厥的機制相同。這類患者常有非特異性心、肺癥狀或其它軀體癥狀。發(fā)作持續(xù)時間長，無蒼白、出汗，血壓和脈搏無變化。亦有人認(rèn)為癔癥性意識障礙并不是真正的意識喪失，跌倒時常無外傷，發(fā)作常可用暗示而終止或加重，應(yīng)稱其為癔病。鑒別診斷5、運動性暈厥:指一些沒有器質(zhì)性心臟病個體于運動后立即出現(xiàn)的暈厥。運動引發(fā)的兒茶酚胺分泌增加、心室強力收縮、體液丟失，以及血液的重新分布等因素刺激心臟機械受體，通過神經(jīng)反射機制產(chǎn)生暈厥。病人發(fā)病時不處在運動狀態(tài)，可排除。連續(xù)兩次刺激至少間隔15s，，陽性反應(yīng)以右側(cè)多見?？鼓憠A能藥物，如經(jīng)皮膚吸收的東莨菪堿，每2～3日貼一次，也可用丙吡胺。5%，男性發(fā)病率為3.嚴(yán)重心動過緩或快速心律失常均有可能產(chǎn)生暈厥。心率減慢包括竇性心動過緩（<50bpm）、竇性停搏代以交界性逸搏心律、一過性二度以上房室阻滯或長達(dá)3s以上的心臟停搏。5-25毫克，每日三次，也可用安替洛爾，心得安等。勞力性暈厥也常常見于肺動脈高壓，重度肺動脈瓣狹窄，先天性心臟病如Fallot四聯(lián)證，動脈導(dǎo)管未閉，室間隔或房間隔缺損，由于左向右分流突然逆轉(zhuǎn)和動脈氧飽和度的降低也可能出現(xiàn)用力或哭鬧時的暈厥。臥位轉(zhuǎn)立位時反射性引起外圍血管擴張；3、許多血管迷走性暈厥皆有促發(fā)因素或造成出現(xiàn)暈厥的狀態(tài)，包括持久站立、靜脈穿刺、進(jìn)食過飽和受熱（熱水浴或日光浴），其他如空腹?fàn)顟B(tài)、缺少睡眠、飲酒等也容易誘發(fā)血管迷走性暈厥。平臥數(shù)分鐘后，心率、血壓恢復(fù)。臥位轉(zhuǎn)立位時反射性引起外圍血管擴張；鑒別診斷7、腦血管?。耗X血管病引起暈厥者多為椎基底動脈TIA，伴有神經(jīng)系統(tǒng)的其他一些癥狀，如眩暈，運動失調(diào)和感覺異常等。原因包括腦動脈硬化、炎性疾患（例如，巨細(xì)胞動脈炎，系統(tǒng)性紅班性狼瘡）、主動脈弓綜合癥、顱外動脈夾層、心臟疾患導(dǎo)致的栓塞（如，風(fēng)濕性心臟病和左房粘液瘤）、鐮刀細(xì)胞病、鎖骨下動脈竊血綜合癥，以及頸椎異常或頸椎關(guān)節(jié)強直等。大部份病人在暈厥發(fā)作時伴有眩暈、無力、嘔吐、視覺障礙等癥狀。某些安眠鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁劑對血管運動中樞的直接抑制也可引起暈厥。暈厥后出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征者可能為腦血管意外。從患者的病史、體征、以及相關(guān)檢查結(jié)果可排除。鑒別診斷8、心性暈厥：主要由于心臟排出血流嚴(yán)重受阻或節(jié)律失常導(dǎo)致暈厥。3、許多血管迷走性暈厥皆有促發(fā)因素或造成出現(xiàn)暈厥的狀態(tài)，包括持久站立、靜脈穿刺、進(jìn)食過飽和受熱（熱水浴或日光?。渌缈崭?fàn)顟B(tài)、缺少睡眠、飲酒等也容易誘發(fā)血管迷走性暈厥。4/L，HBG136g/L，WBC6.胸部X線、超聲心動圖、心電圖、24小時動態(tài)心電圖檢測結(jié)果基本正常血管超聲檢測無異常。4、精神、心理障礙：一般為年輕人，女性多見，多無器質(zhì)性心臟病。1、急性發(fā)作時，大多數(shù)病情不嚴(yán)重者，經(jīng)臥床休息數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后暈厥緩解，癥狀體征消失。發(fā)作持續(xù)時間長，無蒼白、出汗，血壓和脈搏無變化。7、腦血管?。耗X血管病引起暈厥者多為椎基底動脈TIA，伴有神經(jīng)系統(tǒng)的其他一些癥狀，如眩暈，運動失調(diào)和感覺異常等。2、暈厥的臨床評估采用經(jīng)典的病史詢問、體格檢查和實驗室測試等。年輕個體產(chǎn)生昏厥多數(shù)屬于對環(huán)境應(yīng)激反應(yīng)的一種焦慮發(fā)作。無煙酒嗜好史，否認(rèn)吸毒史和冶游史。入CCU平臥數(shù)分鐘后，心率恢復(fù)至72次/分，血壓104/68mmHg，撓動脈、足背動脈搏動恢復(fù)。10分鐘前于床頭交班時突感頭暈、心慌、惡心，肢體軟弱無力，繼而暈倒在地，意識喪失，隨即送入CCU病房。體征:發(fā)作時心率減慢，血壓降低，伴隨迷走神經(jīng)興奮的表現(xiàn)。主訴：發(fā)作性暈厥三月，再發(fā)10分鐘。連續(xù)兩次刺激至少間隔15s，，陽性反應(yīng)以右側(cè)多見。4/L，HBG136g/L，WBC6.心性昏厥㈠血流受阻：多源于心臟左側(cè)或右側(cè)的結(jié)構(gòu)性病變?nèi)鐕?yán)重主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病等。運動過程中出現(xiàn)暈厥是其最常見的癥狀。Valsalva動作，陣發(fā)性劇烈咳嗽，或藥物如毛地黃等會誘發(fā)肥厚型心肌病的低血壓和暈厥發(fā)生。勞力性暈厥也常常見于肺動脈高壓，重度肺動脈瓣狹窄，先天性心臟病如Fallot四聯(lián)證，動脈導(dǎo)管未閉，室間隔或房間隔缺損，由于左向右分流突然逆轉(zhuǎn)和動脈氧飽和度的降低也可能出現(xiàn)用力或哭鬧時的暈厥。10～15%的肺動脈梗塞患者，特別大面積肺動脈梗塞（＞50%肺血管床），偶而也出現(xiàn)勞力性暈厥。此外，心房粘液瘤當(dāng)堵塞二尖瓣口或三尖瓣口的時候，偶爾也產(chǎn)生暈厥。暈厥、呼吸困難，以及隨體位變動出現(xiàn)心臟雜音高度提示黏液瘤的存在。心性昏厥㈡心律失常：嚴(yán)重心動過緩或快速心律失常均有可能產(chǎn)生暈厥。椐報告，25～70%的病態(tài)竇房節(jié)綜合癥患者出現(xiàn)暈厥。心電圖表現(xiàn)包括竇性心動過緩、停跳、長間隙，或阻滯。病態(tài)竇房結(jié)綜合癥也會與神經(jīng)介導(dǎo)的綜合癥重疊導(dǎo)致反復(fù)暈厥發(fā)生。室性心動過速一般出現(xiàn)于已知器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)上，其嚴(yán)重程度取決于發(fā)生的頻率、持續(xù)時間，以及心臟的泵血功能。尖端扭轉(zhuǎn)型室速伴發(fā)暈厥多見于先天性長Q-T間期綜合癥、獲得性長Q-T間期（服用抗節(jié)律失常藥物或由于電解質(zhì)異常）綜合癥，或在中樞神經(jīng)病變的基礎(chǔ)上?？剐穆晌蓙y藥物是引起尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速的最常見原因。該病例青年女性，無心血管疾病史，心臟查體無異常體征，心臟超聲檢查以及心電圖、24小時動態(tài)心電圖檢測均無異常發(fā)現(xiàn)，故不支持心性暈厥。治療原則急性發(fā)作時主要是平臥休息，暢通呼吸道，監(jiān)測生命體征。隨后癥狀、體征逐漸緩減并自動消失；病情較重或不能緩解者，可采用藥物對癥治療；預(yù)防發(fā)作，輕者心理治療、體位調(diào)整，暈厥發(fā)作頻繁和癥狀嚴(yán)重者，采用藥物治療。治療方案一、急性發(fā)作時治療：

1、將患者送至重癥監(jiān)護(hù)室，臥床休息，監(jiān)測血壓、心律、心電圖、尿量、神志等。

2、如心率低于50次/分，可靜脈給以小劑量阿托品。血壓低于80～90/50～60mmHg者，可靜脈滴注多巴胺、阿拉明等升壓。

3、出汗較多、血容量不足者，給適當(dāng)補液。治療方案二、預(yù)防發(fā)作治療：

1、心理治療：有心理障礙者進(jìn)行針對治療能夠完全緩解暈厥的反復(fù)發(fā)作。

2、一般性治療：適當(dāng)增加鹽的攝入量，以增加血容量；穿緊身褲（膝到腰部）。治療方案3、藥物治療：暈厥發(fā)作頻繁和癥狀嚴(yán)重的患者，才考慮藥物治療。β受體阻滯劑，如美托洛爾12.5-25毫克，每日三次，也可用安替洛爾，心得安等?？鼓憠A能藥物，如經(jīng)皮膚吸收的東莨菪堿，每2～3日貼一次，也可用丙吡胺。治療方案

4、反復(fù)發(fā)作伴心動過緩和心臟停搏者，可植入人工心臟起搏器防止再發(fā)。

5、教育和指導(dǎo)：教育患者認(rèn)識暈厥的促發(fā)因素，避免或預(yù)防其出現(xiàn)。一旦出現(xiàn)暈厥的一些前兆癥狀或有預(yù)感的時候應(yīng)該立即采取平臥位置至少15～30分鐘。治療分析

1、急性發(fā)作時，大多數(shù)病情不嚴(yán)重者，經(jīng)臥床休息數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后暈厥緩解，癥狀體征消失。因此類病人系左室容量減少與心臟腎上腺素能神經(jīng)張力增加而導(dǎo)致反射性心動過緩與血壓下降。β受體阻滯劑通過減低心肌的收縮力，抑制心臟機械感受器的興奮性而發(fā)揮作用。抗膽堿能藥物特別適用于直立傾斜試驗心率緩慢的患者。治療分析

2、起搏治療僅用于直立傾斜試驗心動過緩者。安置起搏器后雖然暈厥癥狀得到根除，但血管抑制性反應(yīng)仍時有出現(xiàn)。此外，即或直立傾斜試驗后主要反應(yīng)為心動過緩和停跳者，藥物仍為首選治療方法。治療分析

3、許多血管迷走性暈厥皆有促發(fā)因素或造成出現(xiàn)暈厥的狀態(tài)，包括持久站立、靜脈穿刺、進(jìn)食過飽和受熱（熱水浴或日光?。渌缈崭?fàn)顟B(tài)、缺少睡眠、飲酒等也容易誘發(fā)血管迷走性暈厥。應(yīng)該教育患者認(rèn)識這些促發(fā)因素并盡可能預(yù)防出現(xiàn)或發(fā)生?？偨Y(jié)

1、暈厥是由多種原因?qū)е碌耐蝗弧⒁贿^性意識喪失，伴有體位失控，且能自行恢復(fù)的無神經(jīng)定位體征的一組臨床表現(xiàn)。暈厥是臨床上常見的綜合征，其發(fā)作時多伴有肌張力降低，總的機制是由于維持正常意識狀態(tài)的多種生物調(diào)控機制之間的功能障礙所致，其最終后果為短暫的大腦低灌注?？偨Y(jié)

據(jù)調(diào)查暈厥病例占全部住院病例的1-6%，占急診病人的3%，女性發(fā)病率約3.5%，男性發(fā)病率為3.0%。引起暈厥的原因很多，臨床表現(xiàn)各異，