血液凈化抗凝治療標準操作規(guī)程

重慶大學附屬三峽醫(yī)院：余登仁愛厚德精醫(yī)敬業(yè)血液凈化的抗凝治療血液凈化的抗凝治療是指在評估患者凝血狀態(tài)的基礎上，個體化選擇合適的抗凝劑和劑量，定期監(jiān)測、評估和調(diào)整，以維持血液在透析管路和透析器中的流動狀態(tài)，保證血液凈化的順利實施；避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失；預防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的血栓栓塞性疾病；防止體外循環(huán)過程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反應，提高血液凈化的生物相容性，保障血液凈化的有效性和安全性。01.評估治療前患者的凝血狀態(tài)02.抗凝劑的使用禁忌03.抗凝劑的合理選擇04.抗凝劑計量的選擇05.抗凝治療的監(jiān)測

06.抗凝治療的并發(fā)癥及處理01評估治療前患者的凝血狀態(tài)仁愛厚德精醫(yī)敬業(yè)一、評估患者出血性疾病發(fā)生的風險

1、有無血友病等遺傳性出血性疾病。

2、是否長期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物。

3、既往存在支氣管擴張、消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風險的疾病。

4、嚴重創(chuàng)傷或外科手術后24小時內(nèi)。仁愛厚德精醫(yī)敬業(yè)二、評估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風險

1、患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮細胞損傷的基礎疾病。

2、既往存在靜脈血栓、腦血栓、動脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。

3、有效循環(huán)血容量不足，低血壓。

4、長期臥床。

5、先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿?qū)е驴鼓涪髲哪蛑衼G失過多。

6、合并嚴重的創(chuàng)傷、外科手術、急性感染。仁愛厚德精醫(yī)敬業(yè)三、凝血指標的檢測與評估

1、外源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評估

選擇性檢測凝血酶原時間（PT）、凝血酶原活動度或國際標準化比值（INR）。PT、凝血酶原活動度和INR延長提示外源性凝血系統(tǒng)的凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)量的異常，或血中存在抗凝物質(zhì)；PT、凝血酶原活動度和INR縮短提示外源性凝血系統(tǒng)活化，易于凝血、發(fā)生血栓栓塞性疾病。

2、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評估

選擇性檢測部份凝血活酶時間（APTT）、凝血時間（CT）或活化凝血時間（ACT）。APTT、CT和ACT延長提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)量的異常，或血中存在抗凝物質(zhì)；APTT、CT和ACT縮短提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活化，血液高凝狀態(tài)。

3、凝血共同途徑狀態(tài)的評估

如果患者上述各項指標均延長，則提示患者的凝血共同途徑異?；蜓写嬖诳鼓镔|(zhì)。此時應檢測纖維蛋白原（FIB）和凝血酶時間（TT），如果FIB水平正常，則提示血中存在抗凝物質(zhì)或FIB功能異常。4、血液高凝狀態(tài)外源性凝血系統(tǒng)、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)和共同途徑的各項凝血指標均縮短，則提示患者存在血液高凝狀態(tài)，易于發(fā)生血栓栓塞性疾病。

5、血小板活性狀態(tài)的評估

檢測全血血小板計數(shù)和出血時間（BT）初步評估血小板功能狀態(tài)：如果血小板數(shù)量減少伴出血時間延長提示患者止血功能異常，易于出血；如果血小板數(shù)量增多伴出血時間縮短提示血小板易于發(fā)生粘附、集聚和釋放反應，易于產(chǎn)生血小板性血栓。對于單位時間內(nèi)血小板數(shù)量進行性降低的患者，推薦檢測血漿血小板膜糖蛋白-140或血中GMP-140陽性血小板數(shù)量，以便明確是否存在血小板活化。不能檢測上述2項指標時，如果患者伴有血漿D雙聚體水平升高，也提示血小板活化。

02抗凝劑的使用禁忌仁愛厚德精醫(yī)敬業(yè)一、肝素或低分子肝素

1、患者既往存在肝素或低分子肝素過敏史

2、患者既往曾診斷過肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)3、合并明顯出血性疾病

4、有條件的單位推薦檢測患者血漿抗凝血酶Ⅲ活性，對于血漿抗凝血酶Ⅲ活性＜50%的患者，不宜直接選擇肝素或低分子肝素；應適當補充抗凝血酶Ⅲ制劑或新鮮血漿，使患者血漿抗凝血酶Ⅲ活性≥50%后，再使用肝素或低分子肝素。仁愛厚德精醫(yī)敬業(yè)二、枸櫞酸鈉

1、嚴重肝功能障礙。

2、低氧血癥（動脈氧分壓＜60mmHg）和/或組織灌注不足。

3、代謝性堿中毒、高鈉血癥。三、阿加曲班

合并明顯肝功能障礙不宜選擇阿加曲班。四、抗血小板藥物

存在血小板生成障礙或功能障礙的患者，不宜使用抗血小板藥物；而血小板進行性減少、伴血小板活化或凝血功能亢進的患者，則應加強抗血小板治療。03抗凝劑的合理選擇仁愛厚德精醫(yī)敬業(yè)一、對于臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風險；沒有顯著的脂代謝和骨代謝的異常；血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上；血小板計數(shù)、血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、國際標準化比值、D-雙聚體正?；蛏叩幕颊?，推薦選擇普通肝素作為抗凝藥物。二、對于臨床上沒有活動性出血性疾病，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常；但脂代謝和骨代謝的異常程度較重，或血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標準化比值輕度延長具有潛在出血風險的患者，推薦選擇低分子肝素作為抗凝藥物。三、對于臨床上存在明確的活動性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標準化比值明顯延長的患者，推薦選擇阿加曲班、用于A-T3<50%的患者、枸櫞酸鈉作為抗凝藥物，或采用無抗凝劑的方式實施血液凈化治療。仁愛厚德精醫(yī)敬業(yè)

四、對于以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發(fā)疾病，臨床上心血管事件發(fā)生風險較大，而血小板數(shù)量正?；蛏?、血小板功能正?；蚩哼M的患者，推薦每天給予抗血小板藥物作為基礎抗凝治療。

五、對于長期臥床具有血栓栓塞性疾病發(fā)生的風險，國際標準化比值較低、血漿D-雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，推薦每天給予低分子肝素作為基礎抗凝治療。

六、合并肝素誘發(fā)的血小板減少癥，或先天性、后天性抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下的患者，推薦選擇阿加曲班或枸櫞酸鈉作為抗凝藥物。此時不宜選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝劑。04抗凝劑計量的選擇仁愛厚德精醫(yī)敬業(yè)一、普通肝素

1、血液透析、血液濾過或血液透析濾過一般首劑量0.3～0.5mg/kg，追加劑量5～10mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；血液透析結束前30～60min停止追加。應依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量。

2、血液灌流、血漿吸附或血漿置換一般首劑量0.5～1.0mg/kg，追加劑量10～20mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；預期結束前30min停止追加。實施前給予40mg/L的肝素生理鹽水預沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗，有助于增強抗凝效果。肝素劑量應依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整。

3、持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）采用前稀釋的患者，一般首劑量

15～20mg，追加劑量5～10mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；采用后稀釋的患者，一般首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；治療結束前30～60min停止追加?？鼓幬锏膭┝恳罁?jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整；治療時間越長，給予的追加劑量應逐漸減少。仁愛厚德精醫(yī)敬業(yè)二、低分子肝素

一般給予60～80IU/kg靜脈注射。血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換的患者無需追加劑量；CRRT患者可每4～6小時給予30～40IU/kg靜脈注射，治療時間越長，給予的追加劑量應逐漸減少。有條件的單位應監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa活性，根據(jù)測定結果調(diào)整劑量。三、枸櫞酸鈉

用于血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT患者。枸櫞酸濃度為4%～46.7%，以臨床常用的一般給予4%枸櫞酸鈉為例，4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L；在靜脈端給予0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L；直至血液凈化治療結束。也可采用枸櫞酸置換液實施。重要的是，臨床應用局部枸櫞酸抗凝時，需要考慮患者實際血流量、并應依據(jù)游離鈣離子的檢測相應調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。仁愛厚德精醫(yī)敬業(yè)四、阿加曲班

血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT患者，一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注；CRRT患者給予1～2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注；血液凈化治療結束前20～30分鐘停止追加。應依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時間的監(jiān)測來調(diào)整劑量。五、無抗凝劑血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT患者，血液凈化實施前給予4mg/dL的肝素生理鹽水預沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗；血液凈化治療過程每30～60min，給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。05抗凝治療的監(jiān)測仁愛厚德精醫(yī)敬業(yè)

由于血液凈化患者的年齡、性別、生活方式、原發(fā)疾病以及合并癥的不同，患者間血液凝血狀態(tài)差異較大；因此為確定個體化的抗凝治療方案，應實施凝血狀態(tài)監(jiān)測。一、血液凈化前和結束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測

血液凈化前凝血狀態(tài)的監(jiān)測主要是為了評估患者基礎凝血狀態(tài)，指導血液凈化過程中抗凝劑的種類和劑量選擇；血液凈化結束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測主要是了解患者血液凈化結束后體內(nèi)凝血狀態(tài)是否恢復正常以及是否具有出血傾向。因此，血液凈化前和結束后凝血狀態(tài)的評估是全身凝血狀態(tài)的監(jiān)測。從血液凈化管路動脈端采集的樣本，由于血液剛剛從體內(nèi)流出，因此各項凝血指標的檢測可反映患者的全身凝血狀態(tài)。仁愛厚德精醫(yī)敬業(yè)二、血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測

血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測主要是為了評估患者血液凈化過程中體外循環(huán)是否達到充分抗凝、患者體內(nèi)凝血狀態(tài)受到抗凝劑影響的程度以及是否易于出血，因此，不僅要監(jiān)測體外循環(huán)管路中的凝血狀態(tài)，而且還要監(jiān)測患者全身的凝血狀態(tài)。從血液凈化管路靜脈端采集的樣本，由于血液剛剛流過體外循環(huán)管路，因此各項凝血指標的檢測可反映體外循環(huán)的凝血狀態(tài)。血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測，需要同時采集血液凈化管路動、靜脈端血樣進行凝血指標的檢測，兩者結合才能全面地判斷血液透析過程中的凝血狀態(tài)。仁愛厚德精醫(yī)敬業(yè)三、不同抗凝劑的檢測指標

1、以肝素作為抗凝劑時，推薦采用活化凝血時間（ACT）進行監(jiān)測；也可采用部份凝血活酶時間（APTT）進行監(jiān)測。理想的狀態(tài)應為血液凈化過程中，從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT/APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，治療結束后從血液凈化管路動脈端采集的樣本ACT/APTT基本恢復治療前水平。

2、以低分子肝素作為抗凝劑時，可采用抗凝血因子Ⅹa活性進行監(jiān)測。建議無出血傾向的患者抗凝血因子Ⅹa活性維持在500～1000U/L，伴有出血傾向的血液透析患者維持在200～400U/L。但抗凝血因子Ⅹa活性不能即時檢測，臨床指導作用有限。

3、以枸櫞酸鈉作為抗凝劑時，應監(jiān)測濾器后和患者體內(nèi)游離鈣離子濃度；也可監(jiān)測活化凝血時間（ACT）或部份凝血活酶時間（APTT），從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT或APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，而治療過程中和結束后從血液凈化管路動脈端采集的樣本ACT或APTT應與治療前無明顯變化。

4、以阿加曲班作為抗凝劑時，可采用部份凝血活酶時間（APTT）進行監(jiān)測。從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，而治療過程中和結束后從血液凈化管路動脈端采集的樣本APTT應與治療前無明顯變化。仁愛厚德精醫(yī)敬業(yè)四、監(jiān)測時機

1、對于第一次進行血液凈化的患者，推薦進行血液凈化治療前、治療過程中和結束后的全面凝血狀態(tài)監(jiān)測，以確立合適的抗凝劑種類和劑量。

2、對于某個患者來說，每次血液凈化過程的凝血狀態(tài)差別不大；因此一旦確定患者的抗凝藥物種類和劑量，則無需每次血液凈化過程都監(jiān)測凝血狀態(tài)，僅需要定期（1～3個月）評估。06抗凝治療的并發(fā)癥及處理仁愛厚德精醫(yī)敬業(yè)一、抗凝不足引起的并發(fā)癥主要包括：①透析器和管路凝血；②透析過程中或結束后發(fā)生血栓栓塞性疾病。

1、常見原因

（1）因患者存在出血傾向而沒有應用抗凝劑。

（2）透析過程中抗凝劑劑量不足。

（3）患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏，而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物。

2、預防與處理

（1）對于合并出血或出血高危風險的患者，有條件的單位應盡可能選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物；采用無抗凝劑時應加強濾器和管路的監(jiān)測，加強生理鹽水的沖洗。

（2）應在血液凈化實施前對患者的凝血狀態(tài)充分評估、并監(jiān)測血液凈化治療過程中的凝血狀態(tài)變化的基礎上，確立個體化的抗凝治療方案。

（3）有條件的單位應在血液凈化治療前檢測患者血漿抗凝血酶Ⅲ的活性，已明確是否適用肝素或低分子肝素。

（4）發(fā)生濾器凝血后應及時更換濾器；出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥的患者應給予適當?shù)目鼓⒋倮w溶治療。仁愛厚德精醫(yī)敬業(yè)二、出血

1、常見原因

（1）抗凝劑劑量使用過大。

（2）合并出血性疾病。

2、預防與處理

（1）血液凈化實施前應評估患者的出血風險。

（2）在對患者血液透析前和過程中凝血狀態(tài)檢測和評估基礎上，確立個體化抗凝治療方案。

（3）對于發(fā)生出血的患者，應重新評估患者的凝血狀態(tài)，停止或減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝藥物及其劑量。

（4）針對不同出血的病因給予相應處理，并針對不同的抗凝劑給予相應的拮抗劑治療。肝素或低分子肝素