眼科學(xué)眼表疾病

眼表疾病概述眼表：是指起始于上、下瞼緣間部的眼球表面全部的粘膜上皮包括角膜上皮和結(jié)膜上皮。清晰視覺功能的獲得和維持不僅要有健康的眼表上皮，還要求眼球表面必須覆蓋一層穩(wěn)定的淚膜。淚膜角膜

淚膜

脂質(zhì)層水液層

粘液層

微絨毛

上皮細(xì)胞

7-10μm由外→內(nèi)分三層

1.脂質(zhì)層：瞼板腺分泌的脂質(zhì)構(gòu)成

—抑制淚液蒸發(fā)、穩(wěn)定和保護淚膜的弧度

2.水液層：主淚腺和副淚腺分泌

—

為角膜輸送各種水溶性營養(yǎng)成分3.粘蛋白層：結(jié)膜杯狀細(xì)胞分泌粘蛋白、非杯狀細(xì)胞和角膜上皮表達(dá)跨膜蛋白—

降低表面張力，含多種糖蛋白眼表疾病（ocularsurfacedisease,OSD)：泛指損害角結(jié)膜眼表正常結(jié)構(gòu)與功能的疾病。眼表的健康是通過為眼球表面提供穩(wěn)定淚膜的外源性因素，和眼表上皮下的基質(zhì)微環(huán)境等內(nèi)源性因素，共同調(diào)控上皮干細(xì)胞而維持眼表狀態(tài)的正常。嚴(yán)重的淚膜不穩(wěn)定可導(dǎo)致角、結(jié)膜上皮的病變和鱗狀上皮化生。眼表上皮的病變也將影響淚膜的健康。角、結(jié)膜上皮的健康有賴于其下的基質(zhì)微環(huán)境的健康和覆蓋其表面的淚膜的穩(wěn)定。眼表重建的基礎(chǔ)理論干細(xì)胞（Stemcell）：

存在于所有自行更新的組織中。是一些壽命長、具有強大細(xì)胞分裂潛力的細(xì)胞，自行繁衍引起細(xì)胞和組織的更新。

角膜緣干細(xì)胞：屬于單能干細(xì)胞，存在于角膜緣基底細(xì)胞層中，是分開角膜和結(jié)膜的獨特結(jié)構(gòu)，是角膜上皮增殖和移行的動力來源，對于維持角膜上皮的完整性至關(guān)重要。一、角膜緣干細(xì)胞的解剖定位及標(biāo)志二、角膜緣干細(xì)胞的培養(yǎng)和移植培養(yǎng)方法有：細(xì)胞懸液培養(yǎng)、組織塊培養(yǎng)和細(xì)胞-組織混合培養(yǎng)等。角膜緣干細(xì)胞培養(yǎng)后進(jìn)行臨床移植，載體的選擇是關(guān)鍵之一，目前研究中的載體有羊膜、卵殼膜、聚乳酸膜等。三、羊膜在眼表重建中的應(yīng)用羊膜從細(xì)胞滋養(yǎng)層衍化而來，薄而透明，無血管，厚度為0.02-0.05mm1、羊膜基底膜與眼表基底膜組織成分相似，可促進(jìn)上皮細(xì)胞的黏附移行，誘導(dǎo)上皮分化2、羊膜可分泌bFGF、EGF、HGF、KGF等生長因子促進(jìn)上皮生長。3、羊膜可抑制白細(xì)胞介素的分泌、調(diào)整炎癥趨化因子表達(dá)、誘導(dǎo)多核白細(xì)胞凋亡。4、通過抑制?轉(zhuǎn)化生長因子的mRNA表達(dá)，來抑制纖維母細(xì)胞的活性。減少角膜瘢痕形成。5、羊膜中所含的抗新生血管化蛋白，對新生血管有一定抑制作用。

6、羊膜未發(fā)現(xiàn)HLA-A、B、C以及DR抗原和?2微球蛋白的表達(dá)，因而抗原性很低，同種異體移植反應(yīng)很小。診斷和治療鱗狀上皮化生—病理性角化外因：淚膜不穩(wěn)定內(nèi)因：瘢痕形成、炎癥2.角膜緣干細(xì)胞缺乏—角膜上皮結(jié)膜化損傷造成基質(zhì)微環(huán)境異常3.淚膜異?！裳郯Y常見眼表疾病類型眼表重建：1.結(jié)膜和角膜基質(zhì)的重建：結(jié)膜移植、羊膜移植、板層角膜移植2.角膜緣干細(xì)胞移植3.切除壞死組織應(yīng)用藥物抑制炎癥及排斥反應(yīng)：1、抑制炎癥和排斥反應(yīng)：糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A、FK-5062、促進(jìn)上皮修復(fù)：EGF等3、減輕角膜基質(zhì)溶解：半胱氨酸等膠原蛋白抑制劑改善干眼癥狀：1、對因治療2、人工淚液3、手術(shù)眼表疾病的治療干眼角膜

淚膜

脂質(zhì)層水液層

粘液層

微絨毛

上皮細(xì)胞

一、淚液的一般性狀及功能填補上皮間的不規(guī)則界面濕潤及保護角膜和結(jié)膜上皮通過機械沖刷及內(nèi)含的抗菌成分抑制微生物生長為角膜提供氧氣和所需的營養(yǎng)物質(zhì)干眼：又稱干燥性角膜結(jié)膜炎，是指各種原因引起的淚液質(zhì)和量或動力學(xué)的異常，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適，引起眼表病變?yōu)樘卣鞯亩喾N疾病的總稱。

淚液分泌低下紫外線精神因素藥物毒性口服藥外傷糖尿病瞼板腺炎結(jié)膜松弛戴隱型眼鏡手術(shù)眼瞼閉合困難睫毛亂生炎癥老齡眼表淚膜不穩(wěn)定角結(jié)膜上皮損傷淚液質(zhì)或量異常惡性循環(huán)過敏各種引起干眼的原因美國調(diào)查顯示約10%-15%的成年人受到干眼的困擾日本為17%澳大利亞為10.3%我國至今無明確的干眼流行病學(xué)的調(diào)查報告，但基于我國的衛(wèi)生條件和環(huán)境狀態(tài)，其發(fā)病率可能較美國高干眼癥的發(fā)生率逐漸升高，在七年中成倍增加的趨勢分類淚液生成不足型干眼蒸發(fā)過強型干眼非Sjogren綜合征與瞼緣炎有關(guān)淚腺疾?。ㄔl(fā)或繼發(fā)）瞼板腺功能障礙（MGD）淚液分泌障礙瞬目異常角膜敏感性降低瞼裂異常和瞼球配合異常其他（如多發(fā)神經(jīng)瘤）Sjogren綜合征1、1995年美國干眼研究組2、按病因水樣液缺乏性（ATD）；粘蛋白缺乏性（MTD）；脂質(zhì)缺乏性（LTD）；淚液流體動力學(xué)（分布）異常所致干眼。臨床表現(xiàn)與診斷最常見的癥狀：眼疲勞干澀和異物感，其他癥狀燒灼感、癢感、畏光、流淚、紅痛、視物模糊等。診斷：1、癥狀；2、淚液分泌不足和淚膜不穩(wěn)定；3、眼表上皮的細(xì)胞損害；4、淚液的滲透壓增加。臨床檢查

1.淚液分泌試驗(Schirmertest)2.淚膜破裂時間(Break-uptime,BUT)3.角膜熒光素染色4.角、結(jié)膜虎紅染色5.淚液滲透壓測定

6.淚液乳鐵蛋白含量測定

7.淚液溶菌酶含量測定

8.淚液清除率檢查(TCR)

9.活檢及印跡細(xì)胞學(xué)檢查

10.角膜地形圖：眼表規(guī)則參數(shù)

11.血清學(xué)檢查：ANA、RF……

1.淚液分泌實驗(SchirmerTest)

<10mm/5min為低分泌<5mm/5min為干眼方法：用5mm×35mm濾紙條，一端5mm處折疊彎曲插入結(jié)膜囊，懸掛在下眼瞼內(nèi)或外中1/3處。測定5min時，淚液濕潤的長度，<5mm為陽性酚紅棉絲試驗

標(biāo)準(zhǔn)70ｍｍ酚紅棉絲置于下瞼穹隆部，被檢者前視15s，變紅色部分<9ｍｍ/15s為陽性

2.淚膜破裂時間(break-uptime,BUT)

<10秒為淚膜不穩(wěn)定方法：1%熒光素鈉滴入結(jié)膜囊，瞬目2~3次，裂隙燈藍(lán)光下檢查。令患者向前注視，不瞬目，觀察角膜表面綠色淚液膜破裂所需時間。表現(xiàn)為“海洋”面上出現(xiàn)黑色小島。BUT指最后一次瞬目到干燥斑出現(xiàn)之間的時間。

3.角膜熒光素染色

觀察角膜上皮缺損和判斷淚河高度。熒光素能使淚膜染色。4.角、結(jié)膜虎紅染色

熒光素的衍生物染色陽性者為干燥、失活的上皮細(xì)胞，不能使淚膜染色，但能使失去活性的或擦傷的上皮細(xì)胞染色，粘膜著色，但熒光素不能。眼表上皮狀態(tài)監(jiān)測虎紅染色（孟加拉玫瑰紅）染色陽性提示上皮細(xì)胞層完整性破壞全部染色為９分，3分為異常該染色法局部刺激性很強，臨床難以推廣應(yīng)用

AfonsoOphthalmology1999：803

5.淚液滲透壓測定

干眼癥時升高，有特異性和早期診斷價值>312mOsm/L可診斷干眼癥6.淚液乳鐵蛋白含量測定

干眼癥時乳鐵蛋白含量降低，69歲以前<1.04mg/ml，70歲以上<0.85mg/ml，可診斷干眼癥眼表上皮狀態(tài)監(jiān)測麗絲胺綠染色

失活變性細(xì)胞和缺乏粘蛋白覆蓋的角結(jié)膜上皮細(xì)胞著染7.淚液溶菌酶含量測定

干眼癥時含量下降，沒有特異性8.淚液清除率檢查

了解淚液清除有無延遲9.活檢及印跡細(xì)胞學(xué)檢查

杯狀細(xì)胞密度降低，核/漿比↑上皮細(xì)胞鱗狀化生，角膜上皮結(jié)膜化10.血清學(xué)檢查自身抗體，如ANA、RF等排除自身免疫疾病所致的干眼癥角膜地形圖檢查表面規(guī)則指數(shù)0.63睜眼10S后表面規(guī)則指數(shù)0.84正常人表面規(guī)則指數(shù)1.4睜眼10S后表面規(guī)則指數(shù)6.28干眼患者

干眼儀（tearscopeplus）DR-1：是一種非侵入性檢查，將干涉圖像分為5個等級，不同等級的圖像反映中央脂質(zhì)層的厚度。正常為1和2級，干眼癥為2級以上1級灰色分布均勻2級灰色分布不均勻3級幾種顏色分布不均勻4級多種顏色分布不均勻5級角膜表面部分暴露淚液質(zhì)量的檢查淚液蕨樣結(jié)晶室溫25±2℃時,采集下穹隆部淚液室溫干燥48ｈ內(nèi)進(jìn)行結(jié)晶圖像分析粘蛋白缺乏患者不能形成良好蕨類結(jié)晶正常人蕨類干眼患者蕨類

診斷問診（自覺癥狀、患病背景：VDT、CL、LASIK）功能性視力（睜開眼注視10～20秒檢查）瞬目狀態(tài)（瞬目頻率、眼瞼閉合狀態(tài)）Schirmer試驗淚河高度觀察淚膜中有無過多的碎屑和粘液BUT檢查特殊染色檢查眼表上皮有無損害其它（印記細(xì)胞、淚液結(jié)晶、乳鐵蛋白、自身抗體等）治療1.水樣液缺乏性干眼癥（Aqueousteardeficiency）2.蒸發(fā)過強型（Overevaporation）3.視屏終端性（Visualdisplayterminal）

1.水樣液缺乏性干眼癥（1）消除誘因，治療原發(fā)病（2）淚液替代治療不含防腐劑的人工淚液（FreeofPreservative）（3）保存淚液，延緩排除、蒸發(fā)（4）促進(jìn)淚液分泌：新斯的明、匹羅卡品（5）免疫抑制劑：激素、CsA（針對SS）（6）手術(shù)：自體頜下腺移植

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