脊髓損傷護(hù)理查房課件

護(hù)理查房

脊髓損傷護(hù)理查房(2)主要內(nèi)容疾病知識健康指導(dǎo)病史簡介相關(guān)護(hù)理脊髓損傷護(hù)理查房(2)痿病定義系指臟腑內(nèi)傷，肢體筋脈失養(yǎng)導(dǎo)致肢體筋脈馳緩，軟弱無力，日久不用，引起肌肉萎縮或癱瘓的一種病癥又稱痿躄。痿—肢體痿弱不用躄—下肢軟弱無力，不能步履

脊髓損傷護(hù)理查房(2)病因病機

痿病肺熱津傷，津液不布濕熱浸淫，氣血不運脾胃虧虛，精微不輸肝腎虧損，髓枯筋痿痰瘀阻絡(luò)，筋脈失養(yǎng)溫?zé)嵋叨拘盁嵛幢M居處潮濕肥甘厚味

后天失養(yǎng)久病大病稟賦不足房勞太過外傷跌仆久病入絡(luò)四肢筋脈肌肉失養(yǎng)手足乏力筋脈弛緩肌肉萎縮脾失健運痰濕內(nèi)生痿病脊髓損傷護(hù)理查房(2)神經(jīng)源性膀胱神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病，導(dǎo)致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲存和排空機制發(fā)生障礙，稱為神經(jīng)源性膀胱。包括尿失禁和尿潴留，可引起泌尿系感染、腎功能不全和其它全身并發(fā)癥。

脊髓損傷護(hù)理查房(2)神經(jīng)源性膀胱脊髓損傷腦血管病病因最常見老年性癡呆外周神經(jīng)病變脊髓損傷護(hù)理查房(2)神經(jīng)源性膀胱根據(jù)臨床表現(xiàn)和尿流動力學(xué)特點分類脊髓損傷護(hù)理查房(2)神經(jīng)源性膀胱歐洲泌尿?qū)W會的Madersbacher分類法1.逼尿肌過度活躍伴括約肌過度活躍2.逼尿肌活動不足伴括約肌活動不足3.逼尿肌活動不足伴括約肌過度活躍4.逼尿肌過度活躍伴括約肌活動不足（粗線代表肌肉過度活躍，虛線代表肌肉活動不足）脊髓損傷護(hù)理查房(2)總原則恢復(fù)膀胱的正常容量增加膀胱的順應(yīng)性，恢復(fù)低壓儲尿功能，減少膀胱-輸尿管反流，保護(hù)上尿路減少尿失禁，恢復(fù)控尿能力減少和避免泌尿系感染和結(jié)石形成等并發(fā)癥處理原則神經(jīng)源性膀胱脊髓損傷護(hù)理查房(2)早期膀胱功能不穩(wěn)定、大量輸液、尿道損傷、手術(shù)等情況，以留置導(dǎo)尿為主采用經(jīng)尿道或經(jīng)恥骨上留置導(dǎo)尿的方式，不必定期夾閉導(dǎo)尿管預(yù)防膀胱過度儲尿和感染保持尿道口或穿刺口干燥及引流通路的密閉性，以免帶入外界病菌處理原則神經(jīng)源性膀胱脊髓損傷護(hù)理查房(2)恢復(fù)期盡早拔除留置導(dǎo)尿管評估逼尿肌和括約肌功能，制訂針對性的治療方案及早采取膀胱再訓(xùn)練、間歇導(dǎo)尿等方法，促進(jìn)患者達(dá)到預(yù)期的康復(fù)目標(biāo)處理原則神經(jīng)源性膀胱脊髓損傷護(hù)理查房(2)神經(jīng)源性膀胱簡易膀胱容量和壓力測定方法可以評估患者的膀胱逼尿肌與括約肌功能。目前，公認(rèn)的膀胱安全壓力上限是40cmH2O，雖然排尿期壓力可以允許有短暫的升高，但如果排尿時間延長，膀胱內(nèi)壓力長時間高于40cmH2O將造成上尿路引流不暢，損害腎功能。膀胱內(nèi)不超過安全壓力時的最大容量被稱為安全容量。脊髓損傷護(hù)理查房(2)簡易膀胱容量和壓力測定脊髓損傷護(hù)理查房(2)正常情況下膀胱容量300-500ml首次膀胱充盈感：100-250ml首次排尿感：200-330ml強烈排尿感：350-560ml高順應(yīng)性膀胱：一般大于500ml低順應(yīng)性膀胱：一般小于200ml簡易膀胱容量和壓力測定脊髓損傷護(hù)理查房(2)簡易膀胱容量和壓力測定灌入生理鹽水，壓力達(dá)到40cmH2O或者出現(xiàn)尿道口溢尿，此時的灌流量我們認(rèn)為是最大膀胱容量；灌入不到500ml壓力即達(dá)40cmH2O，此時的灌注量即考慮為膀胱容量，這時我們認(rèn)為患者是一個小膀胱；如果灌注量達(dá)到500ml仍然沒有達(dá)到40cmH2O，也停止測量，記錄此時的壓力，這時候患者是一個大膀胱。如不到500ml壓力已達(dá)40cmH2O，也停止測量。

脊髓損傷護(hù)理查房(2)簡易膀胱容量和壓力測定脊髓損傷護(hù)理查房(2)殘余尿量測定指排尿后立即導(dǎo)尿或用B超檢查測定膀胱內(nèi)殘余尿量。正常女性殘余尿量不超過50ml,男性不超過20ml。殘余尿量大于100ml，應(yīng)使用導(dǎo)尿等方法輔助排出。脊髓損傷護(hù)理查房(2)間歇導(dǎo)尿保持膀胱容量在500ml以下，導(dǎo)尿間隔時間取決于殘余尿量，一般為4-6h。殘余尿量>200ml，一日導(dǎo)尿4次150-200ml，一日導(dǎo)尿3次100-150ml，一日導(dǎo)尿2次<100ml，一日導(dǎo)尿1次50-80毫升以下，或為膀胱容量20-30%以下，停止導(dǎo)尿。脊髓損傷護(hù)理查房(2)間歇導(dǎo)尿優(yōu)點定時排空膀胱、降低殘余量減少尿路感染、腎盂腎炎風(fēng)險減少尿路結(jié)石風(fēng)險保護(hù)膀胱腎臟提高生活質(zhì)量改善性功能和提高生育能力脊髓損傷護(hù)理查房(2)飲水計劃飲水計劃：每日液體攝入2000毫升以內(nèi)（包括飲用的流質(zhì)和水），約每小時125毫升左右，避免短時間大量飲水。晚8點以后不要飲水，不要喝利尿的飲料，如茶、糖水、西瓜、汽水等。假設(shè)非顯性水分蒸發(fā)（皮膚/呼吸）為800ml，實際尿量在1200ml左右。脊髓損傷護(hù)理查房(2)膀胱再訓(xùn)練反射性排尿訓(xùn)練：恥骨上、膀胱區(qū)或大腿內(nèi)側(cè)輕叩擊或觸摸100~200次。代償性排尿訓(xùn)練：用于逼尿肌和括約肌均活動不足的患者Crede腹部擠壓法：用拳頭于臍下3cm深按壓，并向恥骨方向滾動，動作緩慢柔和，同時囑患者增加腹壓幫助排尿。Valsalva屏氣法：患者取坐位，身體前傾，屏氣呼吸，增加腹壓，向下用力做排便動作幫助排出尿液。脊髓損傷護(hù)理查房(2)膀胱再訓(xùn)練肛門牽張訓(xùn)練:適用于盆底肌痙攣患者。方法是先緩慢牽張肛門使盆底肌放松，再使用Valsalva屏氣法排空膀胱。盆底肌訓(xùn)練：自主收緊盆底肌肉（會陰及肛門括約肌），每次收縮維持5-10s，重復(fù)10-20次/組，每日3組。聲音刺激:水聲脊髓損傷護(hù)理查房(2)病史簡介13床朱--女--歲中醫(yī)診斷:痿病/氣虛血瘀證西醫(yī)診斷:1.頸部脊髓損傷四肢癱瘓神經(jīng)源性膀胱2.泌尿道感染3.頸椎骨折術(shù)后患者因“摔傷后雙上肢活動不利，雙下肢活動不能10天”于2017.2.14入院脊髓損傷護(hù)理查房(2)病史簡介皮膚：不完整骶尾部可見一3cm*4cm紅色硬結(jié)，中央瘀紫，另可見一2mm*3mm小水皰排泄：小便：保留尿管大便：便秘壓瘡評分：9分跌倒評分：16分ADL評分：0分管道滑脫評分：2分既往史：肌間深靜脈血栓脊髓損傷護(hù)理查房(2)病史簡介PE：雙下肢無主動運動；感覺功能評定：雙側(cè)C7、C8、T1、T2、T3針刺覺、輕觸覺減退；T3水平淺感覺保留；T4及以下針刺覺、輕觸覺消失；深壓覺正常；雙側(cè)腹壁反射消失；雙上肢腱反射（+），雙下肢腱反射消失。本病中醫(yī)學(xué)屬于“痿病”范疇，患者久病，耗傷氣血，氣血虧虛，氣為血帥，氣行則血行，氣虛無力推動血行至血液瘀阻經(jīng)絡(luò)，痹阻不通，故見四肢偏枯不用，面色黯淡，舌淡暗，苔白，脈細(xì)澀，證屬“氣虛血瘀型”。脊髓損傷護(hù)理查房(2)病史簡介輔助檢查2.6（省立醫(yī)院）全椎體MRI平掃示：第6頸椎左側(cè)附件及第七頸椎骨折，頸7椎體陳舊性骨折；同水平面椎管狹窄伴頸7椎體水平脊髓損傷可能；頸胸腰椎退行性變，頸3-頸7椎間盤突出；腰5/骶1椎間盤突出；胸12椎體上緣許莫氏結(jié)節(jié)。2.14（省立醫(yī)院）雙下肢動靜脈彩超示：1.雙側(cè)下肢動脈內(nèi)膜增厚伴斑塊形成；2.雙側(cè)下肢深靜脈血流通暢，未見血栓形成；3.左小腿肌間靜脈內(nèi)血栓形成。2.27胸部CT平掃示：1、兩下肺炎癥并左下肺局部不張，建議治療后復(fù)查；2、兩側(cè)胸腔積液。脊髓損傷護(hù)理查房(2)病史簡介輔助檢查2.153.33.24紅細(xì)胞計數(shù)2.83*10^123.09*10^123.48*10^12血紅蛋白8797106中性粒比82.4%73.90%54.4%白細(xì)胞計數(shù)4.56*10^93.37*10^93.95*10^9甘油三酯2.041.281.63鐵3.379.579.34葡萄糖4.767.836.22白蛋白31.830.235.5脊髓損傷護(hù)理查房(2)病史簡介輔助檢查尿常規(guī)：3.2白細(xì)胞223.70ul,3.10正常3.20脊髓損傷護(hù)理查房(2)病史簡介入院后予Ⅰ級護(hù)理、低鹽低脂飲食、陪護(hù)一人、測血壓QD、氣墊治療、會陰護(hù)理、壓瘡護(hù)理，完善相關(guān)檢查及康復(fù)評定。治療：中醫(yī)以益氣活血，疏通經(jīng)絡(luò)為治則，予針刺、推拿、神燈照射、拔罐、中藥綜合治療；西醫(yī)予以營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)；康復(fù)治療予良肢位擺放、運動療法。脊髓損傷護(hù)理查房(2)病史簡介治療護(hù)理過程2.15請血管外科會診，予抗凝、降脂、穩(wěn)定斑塊治療2.17請神經(jīng)外科會診，予甲潑尼龍激素沖擊治療，心電監(jiān)護(hù)2.21骶尾部可見一約2*2cm的皮膚破損2.22停激素及心電監(jiān)護(hù)2.28骶尾部皮膚破損已結(jié)痂3.6予乳酸左氧氟沙星抗感染治療3.12停乳酸左氧氟沙星3.20拔導(dǎo)尿管，予膀胱容量和壓力測定、間歇導(dǎo)尿脊髓損傷護(hù)理查房(2)病史簡介主要用藥復(fù)方氨基酸、鼠神經(jīng)生長因子、四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂，長春西汀、六味養(yǎng)血合劑、低分子肝素鈣、地奧司明、阿托伐他汀鈣、甲潑尼龍、七葉皂苷鈉、護(hù)肝片、利可君、復(fù)方三維B、骨瓜提取物、生血寶合劑、乳酸左氧氟沙星、中藥脊髓損傷護(hù)理查房(2)護(hù)理診斷P12.14潛在并發(fā)癥頸部損傷加重、窒息、肺栓塞P22.14皮膚完整性受損與患者感覺障礙、骶尾部皮膚長期受壓有關(guān)P32.14生活自理能力缺陷與肢體無力、活動受限有關(guān)P42.14飲食調(diào)養(yǎng)的需要與納食差、吸收不良有關(guān)P52.14運動功能障礙與脊髓損傷有關(guān)P62.14尿路感染與留置尿管細(xì)菌上行感染、抵抗力下降有關(guān)脊髓損傷護(hù)理查房(2)護(hù)理診斷P72.14便秘與脊髓神經(jīng)損傷、飲食和活動受限有關(guān)P82.14有導(dǎo)管滑脫的危險與留置尿管有關(guān)P93.20

尿潴留與脊髓損害所致自主神經(jīng)障礙有關(guān)

P102.14焦慮與病程長，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)P112.14知識缺乏缺乏疾病及康復(fù)相關(guān)知識P122.14潛在并發(fā)癥心律失常、肺部感染、廢用性綜合征脊髓損傷護(hù)理查房(2)護(hù)理目標(biāo)患者住院期間未發(fā)生頸部損傷加重、窒息、肺栓塞?；颊咦≡浩陂g皮膚破損逐漸愈合，不再發(fā)生壓力性損傷?；颊咧w功能有改善，日常生活所需得到滿足?；颊咦≡浩陂g胃口好轉(zhuǎn)，營養(yǎng)逐漸改善?；颊咦≡浩陂g運動功能得到提高?；颊咦≡浩陂g尿路感染得到控制，逐漸減輕或消失。脊髓損傷護(hù)理查房(2)護(hù)理目標(biāo)患者便秘得到改善，建立規(guī)律排便?；颊咦≡浩陂g不發(fā)生導(dǎo)管滑脫?；颊哒J(rèn)識到飲水計劃重要性，能配合間歇導(dǎo)尿，建立規(guī)律排尿。患者焦慮減輕，積極配合治療。病人及家屬掌握脊髓損傷康復(fù)相關(guān)知識，配合康復(fù)鍛煉。住院期間無心律失常、肺部感染、廢用性綜合征并發(fā)癥發(fā)生。脊髓損傷護(hù)理查房(2)護(hù)理措施1、生活起居急性期臥床休息，減少搬動，活動時頸胸部外支具固定。需要搬動時，動作輕柔，使頭頸隨軀干一起滾動或抬起，避免頸部扭轉(zhuǎn)、過曲或過伸?；贾Ц撸拱茨ψ笮⊥?，禁止在患肢靜脈輸液。專人陪護(hù)，協(xié)助其生活起居、飲食、衛(wèi)生等。加強生活護(hù)理，定時巡視，了解患者需求。脊髓損傷護(hù)理查房(2)2、皮膚護(hù)理臥氣墊床，保持床單位整潔干凈，穿寬松柔軟的棉質(zhì)衣服。按時軸線翻身，避免拖、拉、拽等動作。破損表面保持清潔干燥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。破損皮膚創(chuàng)面，每日碘伏消毒，預(yù)防感染。班班交接骶尾部皮膚情況。

護(hù)理措施脊髓損傷護(hù)理查房(2)3、飲食護(hù)理高蛋白、高維生素、低糖、高粗纖維飲食，少食多餐，飲食宜清淡、營養(yǎng)豐富，易消化，如蛋、瘦肉、魚、新鮮蔬菜、忌肥厚油膩，禁辛辣。多食補血食物，如雞肝、豬肝、牛肉、豬血，紅棗、木耳、菠菜、黑芝麻等食物；多食含維生素C如胡蘿卜、西紅柿、獼猴桃等促進(jìn)鐵的吸收。多飲水，留置尿管期間，以每天2000-3000ml為宜，減輕尿路感染，同時可促進(jìn)排便。進(jìn)食益氣活血的食物，如山楂、黨參。食療方：歸參鱔魚湯、桃仁參茶。

護(hù)理措施脊髓損傷護(hù)理查房(2)【歸參鱔魚湯】配方：黨參15克，當(dāng)歸15克，鱔魚500克。制法：將中藥放入藥袋中扎口，鱔魚洗凈切段，放入料酒、醬油、蔥、姜等，與藥袋同煮開，去浮沫，改用小火燉1小時，撈出藥袋，加入味精、香油等調(diào)料。用法：1～2日1劑，可連用半月，吃魚飲湯。【桃仁參茶】配方：明黨參15克，桃仁15克，茶葉15克。制法：上三味研細(xì)末備用。用法：每服3克，沸水沖服。

護(hù)理措施脊髓損傷護(hù)理查房(2)4、用藥護(hù)理遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥效果和藥物不良反應(yīng)。甲潑尼龍治療期間，嚴(yán)格控制滴速。中藥宜溫服，服用期間忌辛辣刺激、油膩食物。

護(hù)理措施脊髓損傷護(hù)理查房(2)5、二便護(hù)理保留導(dǎo)尿期間，會陰護(hù)理qd，定期更換尿袋及導(dǎo)尿管。指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，提供隱蔽排便環(huán)境，切忌努責(zé)，以防復(fù)發(fā)或加重病情。大便難解，遵醫(yī)囑予開塞露塞肛。指導(dǎo)腹部按摩可預(yù)防便秘。早晚按摩腹部：左手掌按于臍部，右手疊壓左手上，先順時針方向按摩腹部81次，再逆時針方向按摩腹部，次數(shù)相等，意注掌下，呼吸自然。護(hù)理措施脊髓損傷護(hù)理查房(2)6、病情觀察觀察有無頸部損傷加重、呼吸困難、胸悶等癥狀。甲潑尼龍沖擊治療期間，密切觀察有無心律失常，q4h監(jiān)測生命體征。運動及感覺情況。尿液顏色、性狀。化驗檢查。傾聽患者主訴。護(hù)理措施脊髓損傷護(hù)理查房(2)7、康復(fù)護(hù)理（1）肢體功能鍛煉保持良肢位擺放。癱瘓肢體的被動運動：髖關(guān)節(jié)練習(xí)伸直、外展活動,防止發(fā)生屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，膝關(guān)節(jié)練習(xí)伸屈活動，防止膝關(guān)節(jié)強直，踝關(guān)節(jié)練習(xí)背屈活動，防止發(fā)生足下垂，影響行走功能，以上功能鍛煉應(yīng)每日3-4次，每次15-20分鐘。按摩患肢肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)。進(jìn)行健肢的主動運動。護(hù)理措施脊髓損傷護(hù)理查房(2)7、康復(fù)護(hù)理（2）膀胱功能鍛煉留置導(dǎo)尿時，定時夾閉開放導(dǎo)尿管，每2-4小時開放一次。拔尿管后，按計劃實施飲水計劃和間歇導(dǎo)尿。指導(dǎo)膀胱功能再鍛煉方法。養(yǎng)成定時規(guī)律排尿習(xí)慣，運用腹壓。艾灸膀胱區(qū)。穴位按摩：氣海、關(guān)元、中級、曲骨、歸來。護(hù)理措施脊髓損傷護(hù)理查房(2)氣海：臍下1.5寸處關(guān)元：臍下3寸處中極：體前正中線，臍下4寸曲骨：腹下部恥骨聯(lián)合上緣上方凹陷處歸來：臍下4寸，距前正中線2寸護(hù)理措施脊髓損傷護(hù)理查房(2)8、情志護(hù)理關(guān)心體貼、熱情對待病人，說明肢體、膀胱功能恢復(fù)需要較長過程，消除憂慮情緒，樹立治療信心。督促家屬耐心細(xì)致、態(tài)度和藹地照顧病人，給予家庭支持。護(hù)理措施脊髓損傷護(hù)理查房(2)9、疾病知識指導(dǎo)脊髓損傷疾病知識?？祻?fù)和護(hù)理知識。臥床期間，應(yīng)進(jìn)行呼吸功能鍛煉：腹式呼吸訓(xùn)練，縮唇呼吸訓(xùn)練等，預(yù)防肺部感染。護(hù)理措施脊髓損傷護(hù)理查房(2)護(hù)理評價3.29患者未發(fā)生頸部損傷加重、窒息、肺栓塞。骶尾部出現(xiàn)一約2*2cm的皮膚破損（2.21），骶尾部