醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃

/醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃20**年醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃一、培訓(xùn)目的為進(jìn)一步加添全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識及學(xué)問水平，把醫(yī)院感染的防備和掌控工作始終貫穿于醫(yī)療活動中，削減醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。二、培訓(xùn)對象：1、醫(yī)院感染管理專職人員。2、臨床各科室醫(yī)院感染管理監(jiān)控人員。3、全院醫(yī)務(wù)人員（包含臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技部門人員）。4、臨床實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生，新上崗人員。5、物業(yè)公司保潔人員。三、培訓(xùn)內(nèi)容：1、醫(yī)院感染診斷與醫(yī)院感染暴發(fā)；2、手衛(wèi)生相關(guān)學(xué)問；3、多重耐藥菌相關(guān)學(xué)問；4、細(xì)菌耐藥、合理用藥與規(guī)范送檢；5、正確職業(yè)防護(hù)與規(guī)范操作；6、手術(shù)部位感染防控；7、“三管”感染防控；8、現(xiàn)患率調(diào)查相關(guān)學(xué)問；9、日常工作要求與監(jiān)控員職責(zé)；10、針對科室特色的培訓(xùn)；11其他上級要求的內(nèi)容。四、培訓(xùn)形式及方法：1、醫(yī)院感染管理專職人員參加全國、省市或上級主管部門組織的培訓(xùn)，并取得培訓(xùn)合格證。并對比各項(xiàng)醫(yī)院感染管理相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，開展不同形式的自學(xué)和溝通交流活動，不絕提高理論水平。2、手術(shù)室、重癥科、新生兒室、血透室、供應(yīng)室、檢驗(yàn)科等負(fù)責(zé)人或科室監(jiān)控人員參加全國、省市或上級主管部門組織的培訓(xùn)。3、醫(yī)院感染管理委員會請上級專家來院進(jìn)行講課，重點(diǎn)針對醫(yī)院感染管理相關(guān)政策法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物臨床應(yīng)用學(xué)問、重點(diǎn)部門感染管理等培訓(xùn)。4、對全區(qū)基層醫(yī)院感控專兼職人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控學(xué)問和日常監(jiān)測管理學(xué)問培訓(xùn)。5、醫(yī)院感染管理科和相關(guān)職能部門組織全院各級各類人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)學(xué)問的培訓(xùn)、考試考核。本年度以到科室進(jìn)行針對性的培訓(xùn)為主。6、院感科通過網(wǎng)絡(luò)發(fā)布各類院感學(xué)問，科室負(fù)責(zé)人組織對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)學(xué)問培訓(xùn)每月/季度1次。7、參加上級部門要求的各類醫(yī)院感染管理相關(guān)學(xué)問培訓(xùn)。五、考試、考核與總結(jié)評價1、對重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場考試、考核與總結(jié)評價。2、院感科每半年度組織對各科室進(jìn)行一次院感理論學(xué)問考試和分析評價，對存在的問題進(jìn)一步強(qiáng)化培訓(xùn)與跟蹤，持續(xù)改進(jìn)。3、利用每季度院感資料考核對各科室布置的院感學(xué)問培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行抽問考核。六、實(shí)在培訓(xùn)布置時間培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)對象主講人20**年1月《全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急工作規(guī)范（20**）》、全國疾病防備掌控機(jī)構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急工作規(guī)范（20**）院感部分內(nèi)容全院醫(yī)務(wù)人員院感科20**年2月院感監(jiān)控人員職責(zé)及工作要求院感監(jiān)控員院感科20**年3月手衛(wèi)生相關(guān)學(xué)問全院醫(yī)務(wù)人員院感科20**年4月手術(shù)部位感染防控手術(shù)科室人員院感科20**年5月院感重點(diǎn)學(xué)問、前沿學(xué)問培訓(xùn)；基層醫(yī)院感染防控與管理全院醫(yī)務(wù)人員外請專家院感科20**年6月“三管感染”防控培訓(xùn)重癥、外監(jiān)等人員院感科20**年7月多重耐藥菌相關(guān)學(xué)問全院醫(yī)務(wù)人員院感科20**年8月現(xiàn)患率調(diào)查培訓(xùn)院感監(jiān)控人員院感科20**年9月醫(yī)院感染診斷與醫(yī)院感染暴發(fā)全院醫(yī)務(wù)人員院感科20**年10月院感重點(diǎn)學(xué)問、前沿學(xué)問培訓(xùn)全院醫(yī)務(wù)人員外請專家20**年11月醫(yī)院感染診斷與醫(yī)院感染暴發(fā)全院醫(yī)務(wù)人員院感科20**年12月細(xì)菌耐藥、合理用藥與規(guī)范送檢臨床醫(yī)生院感科醫(yī)院統(tǒng)一布置醫(yī)院感染的基礎(chǔ)學(xué)問新進(jìn)職工院感科醫(yī)院統(tǒng)一布置醫(yī)院感染的基礎(chǔ)學(xué)問實(shí)習(xí)同學(xué)院感科每月醫(yī)院感染管理學(xué)問培訓(xùn)各科室人員各科室實(shí)在時間可依據(jù)實(shí)際工作做出調(diào)整。醫(yī)院感染管理科20**年12月18日篇2:醫(yī)院感染管理科年度工作總結(jié)醫(yī)院感染管理科20**年度工作總結(jié)20**年院感科結(jié)合我院創(chuàng)建二甲的有利契機(jī)，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，通過各職能科室的共同協(xié)作、各個科主任護(hù)士長以及全院職工的共同努力，感控工作取得了確定的創(chuàng)新與成績，為了更好地做好醫(yī)院感染掌控工作，總結(jié)閱歷，改正不足，瞻望將來，現(xiàn)將20**年醫(yī)院感染掌控工作做如下總結(jié)：1、緊要工作完成情況1、認(rèn)真討論學(xué)習(xí)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（20**年版）實(shí)施細(xì)則》，做好創(chuàng)甲評審準(zhǔn)備及迎檢工作，依據(jù)細(xì)則要求訂立工作計(jì)劃、培訓(xùn)計(jì)劃、規(guī)范醫(yī)院感染工作流程，整理歸納并新建、修訂、增補(bǔ)醫(yī)院感染防備與掌控管理各項(xiàng)規(guī)章制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)涉及內(nèi)容十大項(xiàng)近200小項(xiàng)。依據(jù)人員變動適時調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會并督促各科室適時增補(bǔ)調(diào)整感染管理質(zhì)控小構(gòu)成員，進(jìn)一步完善醫(yī)院感染管理體系。醫(yī)院各相關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科等）執(zhí)行醫(yī)院感染管理工作相關(guān)職責(zé)，相互協(xié)作，做到醫(yī)院感染管理工作全院重視。3、加強(qiáng)對臨床科室醫(yī)院感染防備掌控工作的督導(dǎo)，發(fā)覺問題適時溝通、適時引導(dǎo)、適時改進(jìn)，特別是針對我院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療垃圾分類不清、手衛(wèi)生不規(guī)范、消毒隔離制度不嚴(yán)格落實(shí)、院內(nèi)感染不適時上報、無菌操作不到位等現(xiàn)象不斷進(jìn)行督導(dǎo)矯正，徹底清理醫(yī)院感染防備掌控工作的死角，力爭做到醫(yī)院感染管理的全院規(guī)范統(tǒng)一，充分建強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作力度。4、依據(jù)醫(yī)院“安全生產(chǎn)”和“質(zhì)量管理”的要求，完善了醫(yī)院感染的質(zhì)量掌控與考評制度，從管理、培訓(xùn)、消毒隔離、無菌操作、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物、職業(yè)防護(hù)、?？铺攸c(diǎn)等方面入手細(xì)化了醫(yī)院感染質(zhì)量綜合目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)綜合目標(biāo)每月進(jìn)行督查反饋，全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染防備與掌控的各方面工作，認(rèn)真排查安全隱患，切實(shí)抓好院感重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，特別是手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、口腔科、胃鏡室、檢驗(yàn)科等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理工作；訂立了重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的防治院內(nèi)感染措施，院感科常規(guī)進(jìn)行督查和引導(dǎo)，防止院感在院內(nèi)暴發(fā)。5、加強(qiáng)醫(yī)院感染學(xué)問培訓(xùn)，本年度共組織全院職工、臨床醫(yī)技人員、工勤人員等各級各類人員對手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)防護(hù)、標(biāo)準(zhǔn)防備、醫(yī)療廢物處置、消毒隔離滅菌等相關(guān)學(xué)問開展培訓(xùn)13場次，培訓(xùn)人員742人次，參培率66%，并在每次培訓(xùn)后通過現(xiàn)場考核、試卷問答、科室督導(dǎo)提問等方式適時對培訓(xùn)效果進(jìn)行檢查，針對知曉率低下情況反復(fù)進(jìn)行培訓(xùn)，以期提高全院職工尤其是醫(yī)技人員相關(guān)學(xué)問的知曉率。6、參加新建、改建建筑布局設(shè)計(jì)。借著“5.11”震后維護(hù)和修理加固工程及二甲創(chuàng)建的有利時機(jī)，針對醫(yī)院現(xiàn)有的產(chǎn)房、婦產(chǎn)科門診、兒科病房、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、換藥室、成人重癥監(jiān)護(hù)室、供應(yīng)室、醫(yī)療廢物暫存間等醫(yī)院一直存在布局流程不合理而又一直未進(jìn)行改建的科室和二甲創(chuàng)建中必需成立的科室的改擴(kuò)建工程積極參加并從醫(yī)院感染管理的角度提出本身的看法建議。7、依據(jù)醫(yī)院感染管理要求，做好病例前瞻性、回顧性和現(xiàn)患率調(diào)查：①參加20**年度喀什地區(qū)現(xiàn)患率調(diào)查工作，于5月17日當(dāng)天對全院現(xiàn)病例進(jìn)行了全面橫斷面調(diào)查，全院共住院病人66人，實(shí)際調(diào)查66人，接受調(diào)查率100%，無院內(nèi)感染患者，無院感漏報患者，通過調(diào)查發(fā)覺使用抗菌藥物36例，抗菌藥物使用率54.6%；其中治療用藥20例，占55.6%，防備用藥4例，占11.1%。②做好病例前瞻性、回顧性調(diào)查，抓緊抓好了對臨床科室院內(nèi)感染病例適時上報的督導(dǎo)檢查工作，提高醫(yī)生自動上報的自發(fā)性，本年度共上報院內(nèi)感染5例，4例發(fā)生在內(nèi)科，1例發(fā)生在婦產(chǎn)科，其中呼吸道感染4例（內(nèi)科），切口感染1例（婦產(chǎn)科）。針對發(fā)生的院內(nèi)感染病例進(jìn)行了認(rèn)真的調(diào)查并結(jié)合院感科訂立的重點(diǎn)項(xiàng)目感染管理制度及措施與醫(yī)生協(xié)商給出合理的防備掌控措施，降低院內(nèi)感染發(fā)病率。③本年度無醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。④手術(shù)部位感染監(jiān)測情況：20**年1月1日―11月30日共監(jiān)測手術(shù)334臺，其中一類切口75臺，二類切口257臺，三類切口1臺，四類切口1臺，手術(shù)類別中淺層組織手術(shù)34臺，深層組織手術(shù)137臺，器官手術(shù)158臺，腔隙手術(shù)5臺。8、加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，確保環(huán)境安全：①20**年仍舊嚴(yán)格依照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生行政部門關(guān)于醫(yī)療廢物處置的管理規(guī)定，適時調(diào)整了醫(yī)療廢物管理小構(gòu)成員，不定期前往科室和暫存間對醫(yī)療廢物規(guī)范處置工作檢查，發(fā)覺問題適時全院通報進(jìn)行整改。②于10月份配備了院內(nèi)醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)專干，做到專人轉(zhuǎn)運(yùn)專人管理，在轉(zhuǎn)運(yùn)中要求其與臨床醫(yī)技科室嚴(yán)格交接、雙方簽字而且按要求進(jìn)行包裝和封口后密閉轉(zhuǎn)運(yùn)。③11月醫(yī)院統(tǒng)一購進(jìn)了銳器盒，正式在全院硬性使用，使醫(yī)院建院以來一直使用20ml注射器紙盒當(dāng)做銳器盒的歷史一去不返；④11月統(tǒng)一更換腳踩式醫(yī)療廢物盛裝桶，結(jié)束了醫(yī)院一直使用大紅桶充當(dāng)醫(yī)療廢物桶的歷史，使醫(yī)院醫(yī)療廢物規(guī)范處置工作邁上了新的臺階，醫(yī)療廢物管理工作實(shí)行責(zé)任追究制，避開了醫(yī)療廢物流失確保醫(yī)療安全。⑤通過對比評審條款發(fā)覺醫(yī)療廢物管理存在漏洞，缺失對胎盤處置的管理，通過交流和觀摩訂立了胎盤處置登記本，嚴(yán)格了胎盤管理。⑥按標(biāo)準(zhǔn)為工作人員配備了必需的個人防護(hù)用品。經(jīng)過一年的努力目前醫(yī)院各科室醫(yī)療廢棄物分類處置，有交接登記記錄。⑦醫(yī)院從10月22日開始接收縣屬各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、個體診所、藥店產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，規(guī)范了以上部門的醫(yī)療廢物處置工作。⑧由于醫(yī)院原有醫(yī)療廢物暫存間不符合暫存要求，醫(yī)院已按標(biāo)準(zhǔn)新建了暫存間，目前處于驗(yàn)收階段，計(jì)劃明年正式投入使用。9、加強(qiáng)醫(yī)院職業(yè)暴露管理，院感科從5月份起在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一了職業(yè)防護(hù)的相關(guān)規(guī)定、制度、流程，要求各科室配備職業(yè)防護(hù)箱，并就此做了專門培訓(xùn)，現(xiàn)場檢查和引導(dǎo)職業(yè)防護(hù)相關(guān)工作，提高醫(yī)務(wù)人員的自我防護(hù)意識，通過努力，醫(yī)院職業(yè)暴露上報實(shí)現(xiàn)零突破，這是醫(yī)院近年來首例自動上報的醫(yī)務(wù)人員，從而可以看出只要工作做到位，學(xué)問培訓(xùn)到位，醫(yī)務(wù)人員的自我防護(hù)意識會不絕提高。10、手衛(wèi)生規(guī)范管理：手衛(wèi)生是削減耐藥菌傳播，降低醫(yī)院感染的有效措施，院感科一直將手衛(wèi)生規(guī)范管理作為院感掌控工作的一項(xiàng)緊要內(nèi)容，20**年度院感科共組織6場次手衛(wèi)生相關(guān)學(xué)問專項(xiàng)培訓(xùn)，參加培訓(xùn)人數(shù)350人次，參培率達(dá)到90%，對546人次手衛(wèi)生依從性和正確洗手方法進(jìn)行了督查，發(fā)覺目前我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率51%，洗手正確率57%，從11月和12月的統(tǒng)計(jì)中發(fā)覺手衛(wèi)生相關(guān)學(xué)問知曉率60%。手衛(wèi)生設(shè)施不全，目前院感科已經(jīng)統(tǒng)計(jì)了全院共計(jì)40多處手衛(wèi)生需要維護(hù)和修理、改造，已訂購相關(guān)產(chǎn)品。三、存在的問題及改進(jìn)的方式1、科室感染管理監(jiān)控小組不能充分發(fā)揮作用，職責(zé)不清，分工不明確，造成科室感染管理工作混亂，檔案缺失；需進(jìn)一步加強(qiáng)多部門的協(xié)作，特別是加強(qiáng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的聯(lián)合管理，從而加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理。2、對比等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，部分條款尚未開展，還有一些條款未達(dá)到要求。對此將進(jìn)一步討論條款標(biāo)準(zhǔn)，提出可行性建議，對能完成和開展的條款絕不放棄。3、科室持續(xù)改進(jìn)效果不佳，多次反饋同樣的問題仍舊存在，科主任護(hù)士長對院感工作認(rèn)得不到位，管理不力。通過組織醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染監(jiān)控小組會議強(qiáng)調(diào)科主任護(hù)士長在管理工作中的緊要性及帶頭性，變化科主任護(hù)士長根本態(tài)度，強(qiáng)化中層服務(wù)和管理理念，提高他們的額管理水平。4、科室不重視學(xué)問的累積和培訓(xùn)工作，造成培訓(xùn)率不達(dá)標(biāo)，培訓(xùn)效果差，跟蹤督導(dǎo)和現(xiàn)場培訓(xùn)顯示醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)本領(lǐng)和接受本領(lǐng)較低，造成創(chuàng)甲條款中涉及知曉率時條款無法達(dá)標(biāo)。需變化科主任護(hù)士長的理念，加強(qiáng)對科室負(fù)責(zé)人的培訓(xùn)，通過不定期督導(dǎo)和現(xiàn)場培訓(xùn)，反復(fù)培訓(xùn)的方式提高學(xué)問的把握本領(lǐng)，從而使知曉率達(dá)標(biāo)。5、由于醫(yī)院現(xiàn)有條件造成部分科室流程、布局仍舊無法達(dá)到要求，缺少必需的通道或是設(shè)置。將與總務(wù)科和設(shè)備科積極溝通，協(xié)調(diào)解決。6、院內(nèi)感染病例自動上報較去年有所加添，醫(yī)務(wù)人員自動上報意識加強(qiáng)，但在上報時存在報告卡填寫錯項(xiàng)、病程記錄描述不清、首頁缺少診斷等錯誤。醫(yī)院感染管理科的監(jiān)測工作需更細(xì)化、更深層次，降低醫(yī)院感染率。7、通過對手術(shù)風(fēng)險評估表匯總分析發(fā)覺填寫錯誤、漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、簽名不符問題嚴(yán)重，雖然就發(fā)覺問題多次進(jìn)行現(xiàn)場培訓(xùn)和講解，此類問題仍舊存在。針對此項(xiàng)工作將聯(lián)合醫(yī)務(wù)科共同監(jiān)管，加強(qiáng)培訓(xùn)，改善現(xiàn)有問題。8、醫(yī)療廢物規(guī)范管理一直進(jìn)行監(jiān)管，但也存在很多問題：封口不規(guī)范、標(biāo)簽填寫錯誤、漏項(xiàng)、部分科室交接本缺失、醫(yī)務(wù)人員對基本學(xué)問未把握，造成分類錯誤，處置錯誤。院感科不絕完善各項(xiàng)規(guī)章制度，明確各類人員職責(zé)，落實(shí)責(zé)任制，加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督察，發(fā)覺問題適時整改并反饋。并對工勤人員進(jìn)行培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)輸、交接等做到規(guī)范管理，嚴(yán)防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。9、職業(yè)防護(hù)管理取得了確定成績，但還存在醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)暴露后的處置、上報流程不清問題。需通過加強(qiáng)培訓(xùn)和督查，突出科主任、護(hù)士長的管理職能，推動此項(xiàng)工作。10、手衛(wèi)生規(guī)范管理取得了確定的成績，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生意識有所加強(qiáng)，但仍舊存在對手衛(wèi)生基礎(chǔ)學(xué)問未把握、不重視手衛(wèi)生、不搭配檢查甚至躲避檢查的問題，造成創(chuàng)甲工作中涉及手衛(wèi)生條款無法達(dá)標(biāo)。計(jì)劃更改手衛(wèi)生管理方式，通過和科主任、護(hù)士長簽訂目標(biāo)責(zé)任書，落實(shí)層層管理，責(zé)任到人的方式提高手衛(wèi)生依從率。11、消毒藥械和一次性用品的索證工作未按要求開展，通過統(tǒng)計(jì)發(fā)覺，部分產(chǎn)品缺失“三證”，同時醫(yī)院缺乏多種消毒試劑和設(shè)施的測試卡，聯(lián)系多時仍未購置，在等級醫(yī)院評審中將會影響條款達(dá)標(biāo)。需進(jìn)一步加強(qiáng)對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療用品的監(jiān)督管理，進(jìn)一步加強(qiáng)對消毒藥械和一次性醫(yī)療用品及消毒藥械的索證把關(guān)，實(shí)行常規(guī)督查和定期抽查，通過從臨床各科室采樣，到藥械科索證，確保產(chǎn)品符合醫(yī)院感染的要求，達(dá)到消毒滅菌效果，而且杜絕重復(fù)使用。20**年醫(yī)院感染工作有成績有不足，20**年院感科將承襲厚德和諧精醫(yī)院訓(xùn)，借助創(chuàng)甲契機(jī)，有序、創(chuàng)新的開展工作，力爭使醫(yī)院感染管理工作邁上新臺階。篇3:醫(yī)院感染管理績效考核方案醫(yī)院感染管理績效考核方案為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效防備和掌控醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，依據(jù)《傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理方法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律、行政法規(guī)的規(guī)定，全面落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院感染管理績效考核措施。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)院感染的防范意識和責(zé)任感，做好環(huán)節(jié)掌控和終末掌控，有效杜絕因感染造成的醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。遏制醫(yī)院感染暴發(fā)，針對醫(yī)務(wù)人員在診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的不安全因素進(jìn)行防備及掌控，特訂立醫(yī)院感染管理質(zhì)量掌控績效考核方案，規(guī)定如下：一、制度和考核標(biāo)準(zhǔn)各科室認(rèn)真落實(shí)科室醫(yī)院感染管理小組工作制度和工作職責(zé)，充分調(diào)動科室監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士的積極性，訂立本科室醫(yī)院感染掌控各項(xiàng)規(guī)章制度。依照《醫(yī)院感染管理方法》以及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度及考核細(xì)則執(zhí)行。二、督導(dǎo)檢查由醫(yī)院感染管理科依照《織金縣中醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院感染管理考核細(xì)則》標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)檢查，每月督導(dǎo)檢查一次，必需時抽取臨床科室標(biāo)桿護(hù)士長或質(zhì)控組長參加檢查。三、考核方法（一）科室必需認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度1、每月醫(yī)院感染管理綜合質(zhì)量考核得分達(dá)到97分以上（含97分）的，予以科室獎100元；達(dá)不到97分的，每降低1分，扣除科室獎金100元。2、在診療過程中，違反無菌操作規(guī)定，每發(fā)覺一次，扣罰責(zé)任人獎金50元；屢教不改的，扣罰責(zé)任人獎金100元。3、使用或儲存中的滅菌物品超過有效期，每發(fā)覺一次，扣除科室獎金100元（由科室依照本科室訂立的考核方案落實(shí)到責(zé)任人）。4、對需要滅菌的物品，不按要求定期滅菌，診療用品如酒精罐鑷子筒等未按要求定期滅菌更換，弄虛作假，每發(fā)覺一次，扣除科室獎金100元（由科室依照本科室訂立的考核方案落實(shí)到責(zé)任人）。5、未按規(guī)定監(jiān)測科室消毒液濃度或更換消毒液的，扣罰科室獎金50元（由科室依照本科室訂立的考核方案落實(shí)到責(zé)任人，質(zhì)控人員無檢查、監(jiān)測記錄的，扣罰質(zhì)控人員）。6、依照醫(yī)院感染管理要求，定期對各科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測（空氣、物表、手衛(wèi)生等），態(tài)度不端正，導(dǎo)致監(jiān)測結(jié)果不合格的，扣除科室負(fù)責(zé)人獎金100元。7、科室每漏報或隱瞞不報一例院感病例，扣除科室主管醫(yī)生獎金50元。8、未定時監(jiān)測紫外線燈管強(qiáng)度或擦拭紫外線燈管的，扣罰科室50元（由科室依照本科室訂立的考核方案落實(shí)到責(zé)任人）。9、診療操作結(jié)束后未適時清理工作臺面、治療盤、治療車、器械、血漬、污垢等的，扣罰責(zé)任人50元10、診療用品一人一用一消毒，如未按規(guī)定執(zhí)行，發(fā)覺一次扣罰責(zé)任人50元。11、科室無菌物品管理未按效期先后次序放置并使用的，發(fā)覺一次扣罰科室負(fù)責(zé)人50元，責(zé)任人50元；科室潔污物品未分開放置的，扣罰責(zé)任人50元。12、科室每月依照院感科年初下發(fā)的工作計(jì)劃及本科室的工作計(jì)劃開展教育培訓(xùn)，無培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)內(nèi)容，每發(fā)覺一次扣罰科室100元。13、不能正確把握手衛(wèi)生操作流程，扣罰被考核人50元。（二）全年無上述情況的科室予以年終獎300元。因消毒隔離不嚴(yán)，情節(jié)嚴(yán)重的，造成醫(yī)院感染暴發(fā)流行，病例在3例以上（含3例），扣除科室獎金300元。（三）醫(yī)院感染學(xué)問培訓(xùn)1、無故缺席醫(yī)院感染學(xué)問培訓(xùn)者，扣罰責(zé)任人50元；無故、拒絕參加考試者，缺考一次扣缺考人獎金200元。2、在定期醫(yī)院感染管理理論考核中，醫(yī)院感染學(xué)問把握不嫻熟，考核不合格（70分以下）者，扣罰責(zé)任人100元。全科室人員補(bǔ)考；補(bǔ)考分?jǐn)?shù)低于80分的，扣罰補(bǔ)考人100元。（閉卷考試，按培訓(xùn)計(jì)劃內(nèi)容考，科室抽二人、五官科抽一人參加考試，由院感科抽）（四）醫(yī)療廢物管理1、生活垃圾中發(fā)覺醫(yī)療垃圾，扣罰責(zé)任科室20元。2、銳器沒有放置在銳器盒中，扣罰責(zé)任科室10元。3、醫(yī)療垃圾監(jiān)管不到位，造成醫(yī)療垃圾流失，情節(jié)細(xì)小扣罰責(zé)任科室100元，情節(jié)嚴(yán)重者交由醫(yī)院感染管理委員會處理?？椊鹂h中醫(yī)院院感科20**年11月4日篇4:醫(yī)院感染管理制度匯篇一、醫(yī)院感染管理委員會工作制度1、醫(yī)院感染管理委員會在院長或業(yè)務(wù)院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2、依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理方法》等有關(guān)規(guī)定，訂立全院醫(yī)院感染掌控規(guī)劃，管理制度并組織實(shí)施。3、認(rèn)真履行職責(zé)，建立建全醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度：建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等。4、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)進(jìn)行評價考核。5、定期召開醫(yī)院感染管理工作會議，討論、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重點(diǎn)事項(xiàng)，遇有緊急問題適時召開。二、醫(yī)院感染管理科工作制度1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)問和現(xiàn)代管理學(xué)問學(xué)習(xí)，不絕提高自身業(yè)務(wù)素養(yǎng)和管理水平。2、負(fù)責(zé)擬定院感工作計(jì)劃，提交主管院長審批后，組織實(shí)施；負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調(diào)查，統(tǒng)計(jì)匯總?cè)焊腥韭?、漏報率?、每月對重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、對全院使用中紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測。5、每月對全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，考核結(jié)果與科室質(zhì)量掛鉤。6、每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)覺問題適時處理、適時解決。7、嚴(yán)格依照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。8、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，適時組織人員進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，分析原因，積極提出掌控措施，并向主管院長請示匯報。9、有目的、有計(jì)劃地開展高危人群、高危因素的目標(biāo)性檢測，達(dá)到有效掌控醫(yī)院感染的目的。10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。11、定期（每月或每季度）將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出引導(dǎo)性看法。12、每年有計(jì)劃地完成醫(yī)院感染管理學(xué)問的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染掌控學(xué)問和業(yè)務(wù)水平。13、監(jiān)督、管理醫(yī)療廢物處理、焚燒，依照國家要求正確處理醫(yī)療廢物。三、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度1、各科室應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染各項(xiàng)規(guī)章制度。2、各科室每月定期召開監(jiān)控小組會議，討論解決本科醫(yī)院感染存在問題。3、各科室要重視醫(yī)院感染的防備和掌控，執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)防備”，“手衛(wèi)生制度”，“職業(yè)防護(hù)”等在職教育培訓(xùn)工作，每月培訓(xùn)不少于一次，全院性培訓(xùn)參加人數(shù)不少于80%。4、把握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效防備和掌控醫(yī)院感染。發(fā)覺醫(yī)院感染病例應(yīng)在24小時內(nèi)報告院感科，如有流行暴發(fā)傾向適時報告。緊要監(jiān)測指標(biāo)：（1）醫(yī)院感染發(fā)病率8%，漏報率10%。（2）消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率95%，無菌物品合格率100%（3）紫外線照射強(qiáng)度不得低于70uw/cm2.新進(jìn)燈管90uw/cm25、建立嚴(yán)格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染實(shí)行相應(yīng)的隔離措施。6、對重點(diǎn)區(qū)域，重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染的防備和掌控措施要符合醫(yī)院感染管理方法的有關(guān)要求。7、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運(yùn)輸、焚燒等流程的管理，8污水污物排放按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各個管理環(huán)節(jié)應(yīng)符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求。四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度1、臨床主管醫(yī)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)把握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，并依照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行醫(yī)院感染病例初步診斷。2、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。3、科室經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真填報醫(yī)院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報告及漏報情況。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向感染管理科報告外，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。5、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，提交該科“醫(yī)院感染管理小組”討論，做好記錄，6、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會組織討論、分析，最后認(rèn)定或否定。7、感染管理科必需每月適時對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、每季度寫出分析報告，并進(jìn)行效果評價，提出防備措施。特別情況適時匯報和反饋。五、抗生素應(yīng)用管理制度1、藥劑科負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的引導(dǎo)、咨詢工作2、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率（涂片、培育），嚴(yán)格把握適應(yīng)證，合理選用抗菌藥物。3、護(hù)士應(yīng)依據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，精準(zhǔn)執(zhí)行醫(yī)囑，并察看患者用藥后的反應(yīng)，搭配醫(yī)師精準(zhǔn)留取各種標(biāo)本適時送檢。4、藥劑科對于細(xì)菌耐藥性高的抗菌藥物有權(quán)提出短時間停止使用的建議。六、無菌技術(shù)操作制度1、在執(zhí)行無菌操作時，必需明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。2、執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。3、夾取無菌物品、必需使用無菌持物鉗。4、進(jìn)行無菌操作時、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。操應(yīng)與無菌區(qū)保持確定的距離、以免污染無菌區(qū)。5、無菌物品必需保管在無菌包或滅菌容器內(nèi)、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置。無菌包一經(jīng)打開、即不能視為肯定無菌、應(yīng)盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)，超過24小時后必需重新滅菌，不得連續(xù)使用。6、無菌包應(yīng)按消毒日期次序放置在固定柜櫥內(nèi)、并保持清潔干燥，與非無菌物品分開放置，并常常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。7、無菌溶液應(yīng)依據(jù)要求避光保管或冷藏。8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內(nèi)敷料，如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿。以免在取物時接觸容器外部而污染。9、消毒物品（如：呼吸機(jī)管道等）要有明顯的標(biāo)志，要寫明消毒日期，一般消毒保管日期為3天（冬季不超過5天），每周消毒兩次。滅菌物品要定期（1個月）進(jìn)行一次細(xì)菌微生物監(jiān)測。10、治療室、要定期進(jìn)行空氣消毒，有條件進(jìn)行細(xì)菌微生物監(jiān)測。紫外線消毒有照射時間登記。11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫(yī)療垃圾單獨(dú)收集并由后勤部回收焚化處理。12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時要打開關(guān)節(jié)，盒蓋上要標(biāo)有消毒時間以及保管時間。七、消毒隔離制度1、醫(yī)務(wù)人員上班時衣帽乾凈，離開工作場所應(yīng)脫去工作服；禁止穿工作服進(jìn)食堂、會議室等非工作場所。2、診療、換藥處置工作前后均應(yīng)洗手、消毒。3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。4、病房應(yīng)定時通風(fēng)換氣，必需時空氣消毒。地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用1：100“84”消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進(jìn)行空氣微生物監(jiān)測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監(jiān)測紫外線強(qiáng)度。5、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內(nèi)，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點(diǎn)。各種醫(yī)療用具，使用后均須嚴(yán)格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必需消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。6、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必需做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗。7、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。8、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時；盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)簽，嚴(yán)禁用過期物品。9、各門診病區(qū)等工作場所醫(yī)務(wù)人員下班前，均應(yīng)進(jìn)行清潔或消毒。10、一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后，置專用容器內(nèi)封閉運(yùn)輸，進(jìn)行無害化處理。八、消毒藥械醫(yī)院感染管理制度1、醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。2、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對存在的問題適時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進(jìn)措施。3、采購部門應(yīng)依據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核看法進(jìn)行采購，按國家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。4、使用部門應(yīng)嚴(yán)格依照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)使用；把握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)覺問題適時報告醫(yī)院感染管理科。5、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。九、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必需統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。2、醫(yī)院感染管理辦公室認(rèn)真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。3、醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。4、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必需進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識。5、醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)覺包裝有破損、過效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，應(yīng)立刻停止使用，并按規(guī)定認(rèn)真記錄現(xiàn)場情況，報告醫(yī)院感染管理辦公室。7、醫(yī)院發(fā)覺不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立刻停止使用，并適時報告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。8、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處置。十、醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度依照國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理方法》等法規(guī)及相關(guān)精神，結(jié)合我院實(shí)際情況訂立本制度。1、醫(yī)療廢物分類存放，警示、標(biāo)識清楚。2、醫(yī)療廢物收集、存貯專人管理，交接責(zé)任明確。3、醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。4、醫(yī)療廢物短時間儲存地點(diǎn)應(yīng)闊別醫(yī)療區(qū)，食品加工區(qū)，工作人員活動區(qū)，以及生活垃圾存放場所。5、存放地設(shè)置明顯的標(biāo)識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。6、暫存設(shè)施、設(shè)備每天定時消毒。7、暫存處負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)運(yùn)，焚燒。十一、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)教育制度1、醫(yī)院感染管理科每年年初必需依據(jù)《醫(yī)院感染管理方法》和有關(guān)規(guī)定，訂立該年度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃2、每半年對全院醫(yī)務(wù)人員、管理人員以及工勤人員進(jìn)行一次有針對性的醫(yī)院感染學(xué)問的培訓(xùn)活動；對新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時間不少3學(xué)時。3、醫(yī)院感染管理科專職人員必需加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，常常參加省、市以及國家級的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會，不絕進(jìn)行學(xué)問更新。4、臨床科室每月必需進(jìn)行醫(yī)院感染學(xué)問的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時間不少于2學(xué)時，依據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點(diǎn)，分析本科室醫(yī)院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。5、感染管理科每年對全院醫(yī)院感染學(xué)問的把握情況進(jìn)行一次檢查考核。適時發(fā)覺問題，再進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)。6、積極開展防備醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動，激勵全院醫(yī)護(hù)人員撰寫醫(yī)院感染方面的學(xué)術(shù)論文踴躍投稿，加強(qiáng)我院與國內(nèi)外的學(xué)術(shù)交流。十二、消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度1、高壓鍋消毒滅菌監(jiān)測：工藝監(jiān)測每鍋進(jìn)行，并有記錄?；瘜W(xué)監(jiān)測每包進(jìn)行。2、使用中消毒劑滅菌劑監(jiān)測：含氯消毒劑進(jìn)行有效濃度監(jiān)測。3、紫外線強(qiáng)度及日常監(jiān)測：凡使用紫外線燈的科室，（1）按標(biāo)準(zhǔn)按裝，（2）堅(jiān)持日常監(jiān)測，并做好認(rèn)真記錄，（3）每36個月對比射強(qiáng)度監(jiān)測一次（強(qiáng)度高于90uw/c?，6個月監(jiān)測一次；70uw/c?90uw/c?3個月監(jiān)測一次；（4）對合格燈管發(fā)“紫外線燈強(qiáng)度監(jiān)測評價卡，不合格燈管適時更換。4、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：定期開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，包含治療環(huán)境，空氣，物表，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生等微生物監(jiān)測，保障醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境安全。5、醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結(jié)分析和反饋：院感科對醫(yī)院感染監(jiān)測資料做到月匯總，季分析，年度總結(jié)評價。十三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，無論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必需實(shí)行防護(hù)措施。1、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時必需戴手套，操作完畢，脫去手套后立刻洗手，必需時進(jìn)行手消毒。2、在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。3、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時必需戴雙層手套。4、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充分的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。5、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。6、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立刻實(shí)行以下局部處理措施（在發(fā)生科室完成）：（1）、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。（2）、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。（3）、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。十四、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度1、醫(yī)護(hù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手：（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特別易感病人前后；（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；（4）進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（5）當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。2、醫(yī)護(hù)人員洗手的方法是：（1）接受流動水洗手，使雙手充分浸濕；（2）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；（3）認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手全部皮膚，清洗指背、指尖和指縫，實(shí)在揉搓步驟（六步洗手法）為：a.掌心相對，手指并攏，相互揉搓；b.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；c.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；d.右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行e.彎曲手教唆關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；f.將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；g.必需時加添對手腕的清洗。（4）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干或自動涼干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。3、醫(yī)護(hù)人員洗手時應(yīng)當(dāng)徹底清洗簡單污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。4、醫(yī)護(hù)人員洗手使用皂液、在更換皂液時，應(yīng)當(dāng)在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。5、醫(yī)護(hù)人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。實(shí)在方法是：（1）取適量的速干手消毒劑于掌心；（2）嚴(yán)格依照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓；（3）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達(dá)到消毒目的。6、醫(yī)護(hù)人員在下列情況時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒：（1）檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；（2）出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門前后；（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；（4）雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后；（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。7、醫(yī)護(hù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。8、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性操作時應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。篇5:某醫(yī)院感染管理制度1.醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《醫(yī)院感染管理方法》《消毒管理方法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長緊要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的緊要組織部分；醫(yī)院成立院內(nèi)感染掌控委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。2.建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計(jì)住院病人感染率。3.院感科定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監(jiān)測，督促檢查防備院內(nèi)感染工作。4.醫(yī)院要訂立和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床防備和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的緊要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。5.把對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報。6.建立醫(yī)院感染掌控的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進(jìn)行防備醫(yī)院感染的宣揚(yáng)與教育。7.醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。8.執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用引導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。訂立和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為適時予以干預(yù)。9.應(yīng)當(dāng)依照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理方法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。（二）醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度1.醫(yī)院感染管理辦公室必需對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以把握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染掌控供應(yīng)科學(xué)依據(jù)。2.醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)實(shí)行前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報和反饋。3.每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于每年監(jiān)測人數(shù)的10%，漏報率低于20%。4.對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測。5.有條件的醫(yī)院可開展目標(biāo)性監(jiān)測。監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)依據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決議。6.對重點(diǎn)部位醫(yī)院感染（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、手術(shù)部位感染）訂立監(jiān)控指標(biāo)。7.消毒滅菌效果的監(jiān)測醫(yī)院必需對消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測。滅菌效果合格率必需達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。監(jiān)測方法執(zhí)行《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品，應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》8.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包含對空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)適時進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測方法按國家規(guī)定，衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)符合國家規(guī)定。（三）醫(yī)院感染的消毒隔離制度1.醫(yī)務(wù)人員必需遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必需滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必需消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。全部醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。2.依據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學(xué)方法。3.化學(xué)滅菌或消毒，可依據(jù)不憐憫況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必需了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測。更換滅菌劑時，必需對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。4.病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保管于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應(yīng)為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。5.手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》（*年版）。6.地面的清潔與消毒：地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識，使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。7.醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)防備的基礎(chǔ)上，依據(jù)不憐憫況，對感染病人實(shí)行相應(yīng)隔離措施。（四）消毒藥械管理制度1.醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理2.醫(yī)院感染管理科（辦公室）依照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅