指南之潰瘍性結腸炎

2018中國炎癥性腸病診治共識意見-潰瘍性結腸炎1編輯ppt制定歷程2編輯ppt?采用德爾菲法（Delphi）程序修訂共識?明確PICO（patient-intervention-comparison-outcome）問題?有中國數(shù)據(jù)引入共識?落實中國實際情況權衡診治策略?展望新技術新治療手段3編輯ppt診斷標準病情評估診斷步驟療效評定治療原則癌變監(jiān)測4編輯ppt診斷標準：缺乏診斷的金標準，主要結合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查（增加）、影像學檢查（增加）、內鏡檢查和組織病理學表現(xiàn)進行綜合分析，在排除感染性和其他非感染性結腸炎的基礎上進行診斷。若診斷存疑，應在一定時間后（一般6個月）進行內鏡及組織學復查（增加）5編輯ppt診斷標準6編輯ppt診斷標準7編輯ppt診斷標準結腸鏡檢查按照疾病的活動程度描述！內鏡特征：結腸鏡下UC病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布活動期：輕度：紅斑，黏膜充血和血管紋理消失中度：血管形態(tài)消失，出血黏附在黏膜表面、糜爛，常伴有粗糙呈顆粒狀的外觀及黏膜脆性增加(接觸性出血)重度：黏膜自發(fā)性出血及潰瘍緩解期：可見正常黏膜表現(xiàn)，部分患者可有假性息肉形成，或瘢痕樣改變。對于病程較長的患者，黏膜萎縮可導致結腸袋形態(tài)消失、腸腔狹窄，以及炎(假)性息肉8編輯pptUC內鏡特征9編輯ppt診斷標準伴巨細胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染的UC患者內鏡下可見不規(guī)則、深鑿樣或縱行潰瘍，部分伴大片狀黏膜缺失

如出現(xiàn)了腸道狹窄，結腸鏡檢查時建議行多部位活檢以排除結直腸癌。不能獲得活檢標本或內鏡不能通過狹窄段時，應完善CT結腸成像檢查共聚焦內鏡下UC的表現(xiàn)（增加），有條件者可共聚焦內鏡檢查10編輯pptUC合并CMV感染11編輯ppt診斷標準12編輯ppt鋇劑灌腸無條件行結腸鏡檢查的單位可行鋇劑灌腸檢查。①黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變；②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣改變，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；③腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。13編輯ppt手術切除標本病理檢查大體和組織學改變見上述ＵＣ的特點。手術標本見病變局限于黏膜及黏膜下層，肌層及漿膜側一般不受累14編輯ppt15-1116-0618（02/26-03/05）18-03-1305-19癥狀首發(fā)甲潑尼龍32mg（規(guī)律減停）+硫唑嘌呤（繼發(fā)感染，停藥）美沙拉嗪2g/天維持甲強龍60mg營養(yǎng)+抗感染腹腔鏡下全結腸切除術+空腸儲袋肛管吻合術美沙拉嗪2g/天病情康復中病例舉例患者，女，42歲，因“間斷粘液膿血便2年余，加重1周”入院病情復發(fā)體溫：38-39℃脈搏：110-120次/分血便：10-20次/天血紅蛋白：87g/L血沉：31mm/h內科治療無效！病情加重15編輯ppt診斷要點

在排除其他疾病的基礎上，可按下列要點診斷①具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進一步檢查；②同時具備上述結腸鏡和（或）放射影像學特征者，可臨床擬診；③如再具備上述黏膜活檢和（或）手術切除標本組織病理學特征者，可以確診；④初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結腸鏡檢查和活檢組織學改變不典型者，暫不確診UＣ，應予密切隨訪16編輯ppt病情評估17編輯ppt臨床類型初發(fā)型：指無既往病史而首次發(fā)作，此型在鑒別診斷中要特別注意，亦涉及緩解后如何進行維持治療的考慮慢性復發(fā)型：指臨床緩解期再次出現(xiàn)癥狀，臨床最常見18編輯ppt病情評估19編輯ppt病變范圍E1E2E320編輯ppt病情評估21編輯ppt疾病活動嚴重程度22編輯ppt病情評估23編輯ppt病情評估

UC合并難辨梭狀芽孢桿菌(C.diff)或CMV感染

重度UC或在免疫抑制劑維持治療病情處于緩解期的患者出現(xiàn)難以解釋的癥狀惡化時，應考慮合并C.diff或CMV感染的可能

確診C.diff感染可行糞便毒素試驗(酶聯(lián)免疫測定毒素A和毒素B)、核苷酸PCR、谷氨酸脫氫酶抗原檢測等

確診CMV結腸炎可予結腸鏡下黏膜活檢行H-E染色找巨細胞包涵體、免疫組織化學染色和CMVDNA實時熒光定量PCR

特征性的內鏡下表現(xiàn)和外周血CMVDNA實時熒光定量PCR>1200拷貝/mL時，臨床上要高度警惕CMV結腸炎24編輯ppt鑒別診斷25編輯ppt鑒別診斷26編輯ppt鑒別診斷潰瘍性結腸炎缺血性腸病腸道淋巴瘤克羅恩病結腸癌腸結核27編輯ppt診斷步驟28編輯ppt診斷舉例潰瘍性結腸炎（慢性復發(fā)型、左半結腸、活動期、重度）29編輯ppt療效評定臨床療效評定完全緩解：是指完全無癥狀（排便次數(shù)正常且無血便和里急后重）伴內鏡復查見黏膜愈合（腸黏膜正?；驘o活動性炎癥）緩解：臨床癥狀消失，結腸鏡復查見黏膜大致正?；驘o活動性炎癥。有效：臨床癥狀基本消失，結腸鏡復查見黏膜輕度炎癥。無效：臨床癥狀、結腸鏡復查均無改善。改良Ｍayo評分30編輯ppt療效評定復發(fā)的定義自然或經(jīng)藥物治療進入緩解期后，ＵＣ癥狀再發(fā)，最常見的是便血，腹瀉亦多見?？赏ㄟ^結腸鏡檢查證實復發(fā)的類型：復發(fā)可分為偶發(fā)（發(fā)作≤1次／年）、頻發(fā)（發(fā)作２次／年）和持續(xù)型（ＵＣ癥狀持續(xù)活動，不能緩解）早期復發(fā)：經(jīng)治療達到緩解期開始計算至復發(fā)的時間＜３個月31編輯ppt療效評定與糖皮質激素治療相關的特定療效評價激素無效：經(jīng)相當于潑尼松劑量達0.75～1mg·kg-1d-1治療超過４周激素依賴：①雖能維持緩解，但激素治療3個月后潑尼松仍不能減量至10mg/d；②在停用激素后３個月內復發(fā)32編輯pptUC的治療治療目標：誘導并維持臨床緩解以及黏膜愈合，防治并發(fā)癥，改善患者生命質量。加強對患者的長期管理（增加）治療方案的選擇建立在對病情進行全面評估的基礎上。主要根據(jù)病情活動性的嚴重程度、病變累及的范圍和疾病類型(復發(fā)頻率、既往對治療藥物的反應、腸外表現(xiàn)等)制訂治療方案33編輯ppt活動期的治療—輕度UC氨基水楊酸制劑是輕度UC的主要藥物，每一次頓服和分次服用有效（增加）對氨基水楊酸制劑治療無效者，特別是病變較廣泛者，可改用口服激素34編輯ppt活動期的治療—中度UC35編輯ppt活動期的治療—重度UC一般治療(1)補液、補充電解質，防治水電解質、酸堿平衡紊亂，適當輸紅細胞。病情嚴重者暫禁食，予胃腸外營養(yǎng)(2)大便培養(yǎng)排除腸道細菌感染。檢查是否合并艱難梭菌及CMV感染，如有則做相應處理(3)注意忌用止瀉劑、抗膽堿能藥物、阿片制劑、NSAIDs等以避免誘發(fā)結腸擴張(4)對中毒癥狀明顯者可考慮靜脈用廣譜抗菌藥物靜脈用激素：為首選治療。甲潑尼龍40～60mg／d，或氫化可的松300～400mg／d，劑量再大不會增加療效，但劑量不足亦會降低療效36編輯ppt活動期的治療—重度UC需要轉換治療的判斷：在靜脈用足量激素治療大約3d仍然無效1.判斷的時間點定為"約3天"，是歐洲克羅恩病和結腸炎組織(ECCO)和亞太共識的推薦，亦宜視病情嚴重程度和惡化傾向，亦可適當延遲(如7天)。2.“無效”除看排便頻率和血便量外，宜參考全身狀況、腹部體檢及血清炎癥指標進行判斷不恰當?shù)耐涎觿荼卮蟠笤黾邮中g風險！37編輯ppt重度UC“拯救”治療38編輯ppt藥物轉換治療①環(huán)孢素(cyclosporine)：2-4mg/kg/d靜脈滴注

該藥起效快，短期有效率可達60%-80%，我國前瞻性隨機對照臨床研究顯示，2mg/kg/d和3mg/kg/d劑量下臨床療效相似

使用該藥期間需定期監(jiān)測血藥濃度，嚴密監(jiān)測不良反應。

有效者待癥狀緩解后，改為繼續(xù)口服使用一段時間(不超過6個月)，逐漸過渡到硫嘌呤類藥物維持治療

研究顯示，以往服用過硫嘌呤類藥物者，應用環(huán)孢素的短期和長期療效顯著差于未使用過硫嘌呤類藥物者

39編輯ppt藥物轉換治療②他克莫司：作用機制與環(huán)孢素類似，也屬于鈣調磷酸酶抑制劑研究顯示，他克莫司治療重度UC的短期療效基本與環(huán)孢素相同，其治療的UC患者44個月的遠期無結腸切除率累計為57%

40編輯ppt藥物轉換治療③

英夫利西單抗（IFX）：是重度UC患者較為有效的挽救治療措施。有研究顯示，CRP水平增高、低血清白蛋白等是IFX臨床應答差的預測指標

41編輯ppt外科手術治療絕對指征：大出血、穿孔、癌變及高度懷疑為癌變相對指征：積極內科治療無效的重度潰瘍性結腸炎合并中毒性巨結腸內科治療無效者宜更早行外科干預內科治療療效不佳和或藥物不良反應已嚴重影響生存質量者可考慮外科手術42編輯ppt血栓預防和治療（增加）中國IBD患者靜脈血栓發(fā)生率為41.45/10萬，重度UC患者活動期時血栓形成風險增加。故建議可考慮預防性應用低分子肝素降低血栓形成風險43編輯ppt合并機會性感染的治療（增加）重度UC患者特別是發(fā)生激素無效時要警惕機會性感染，一旦合并C.diff感染和CMV結腸炎，應給予積極的藥物治療。C.diff感染：甲硝唑和萬古霉素等CMV結腸炎：更昔洛韋和膦甲酸鈉等44編輯ppt緩解期的維持治療目標是維持臨床和內鏡的無激素緩解45編輯ppt遠端結腸炎的治療對病變局限在直腸或直腸乙狀結腸者，強調局部用藥直腸：栓劑；直腸乙狀結腸：灌腸劑，口服與局部用藥聯(lián)合應用療效更佳輕度遠段結腸炎可視情況單獨局部用藥或口服與局部聯(lián)合用藥中度遠段結腸炎應口服與局部聯(lián)合用藥對病變廣泛者口服與局部用藥聯(lián)合應用也可提高療效46編輯ppt難治性直腸炎(refractoryproctitis)（增加）其產(chǎn)生原因有以下幾種①患者依從性不佳；②藥物黏膜濃度不足；③局部并發(fā)癥認識不足(感染等)；④診斷有誤(IBS，CD，黏膜脫垂，腫瘤等)；⑤常規(guī)治療療效欠佳需要全面評估患者診斷、患者用藥依從性和藥物充分性。必要時可考慮全身激素、免疫抑制劑和(或)生物制劑治療47編輯ppt癌變監(jiān)測(一)監(jiān)測時間起病8-10年的所有UC患者均應行1次結腸鏡檢查，以確定當前病變的范圍。如為蒙特利爾分型E3型，則此后隔年行結腸鏡復查，20年后每年行結腸鏡復查；如為E2型，則從起病15年開始隔年行結腸鏡復查；如為E1型，無需結腸鏡監(jiān)測。

合并原發(fā)性硬化性膽管炎者，從該診斷確立開始每年行結腸鏡復查。

48編輯ppt癌變監(jiān)測(二)腸黏膜活檢

多部位、多塊活檢，以及懷疑病變部位取活檢。色素內鏡有助識別病變，指導活檢。放大內鏡、共聚焦內鏡等可進一步提高活檢的針對性和準確性

49編輯ppt癌變監(jiān)測(三