醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)類課件前列腺炎

前列腺炎Prostatitis病例分析患者男性，28歲，職員。主訴：下腹和會陰部脹痛不適伴尿頻1年?，F(xiàn)病史：1年前不明誘因自覺下腹和會陰部脹痛不適（針刺燒灼樣痛），伴有尿頻尿急等癥狀，癥狀時(shí)輕時(shí)重，先后到多家醫(yī)院就診，給予靜脈滴注多種抗生素、中藥、微波、導(dǎo)融等治療。癥狀無明顯改善或短時(shí)間改善后又復(fù)發(fā)。半年前逐漸出現(xiàn)性趣喪失、無助無望；食欲減退、睡眠障礙，疲倦無力，思維遲緩等癥狀。前列腺解剖

前列腺如栗子，底朝上，與膀胱相貼，尖朝下，抵泌尿生殖膈，前面貼恥骨聯(lián)合，后面依直腸，前列腺腺體的中間有尿道穿過，所以，前列腺有病，排尿首先受影響。流行病學(xué)成年男性常見疾病占泌尿外科門診患者的8%-25%約有50％的男性在一生中的某個(gè)時(shí)期會受到前列腺炎的影響前列腺炎概念急性前列腺炎：前列腺非特異性細(xì)菌感染所致的急性炎癥，主要表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛、直腸及會陰部痛，多有惡寒發(fā)熱等。慢性前列腺炎：前列腺在病原體或（和）非感染因素的作用下，出現(xiàn)的以骨盆區(qū)域疼痛或不適、排尿異常等癥狀為特征的一組疾病。

前列腺炎分類-傳統(tǒng)分類方法（一）急性前列腺炎（二）慢性細(xì)菌性前列腺炎（三）慢性非細(xì)菌性前列腺炎（四）前列腺痛前列腺炎分類-NIH1995根據(jù)NIH（美國國家衛(wèi)生研究所）1995年提出的分類方法類型名稱特征（后面詳細(xì)解釋）I急性細(xì)菌性前列腺炎（ABP）急性前列腺感染性炎癥II慢性細(xì)菌性前列腺炎（CBP）復(fù)發(fā)性尿路感染/前列腺慢性感染性炎癥III慢性骨盆痛綜合征（CPPS）盆區(qū)疼痛和不適/各種排尿和性功能異常/無明顯感染跡象IIIA炎性骨盆痛綜合征（慢性非細(xì)菌性前列腺炎）EPS/VB3/精液中可見多量的WBCIIIB非炎性骨盆痛綜合征（前列腺痛）EPS/VB3/精液中WBC正常IV無癥狀炎性前列腺炎（AIP）活檢/EPS/VB3呈炎性表現(xiàn)，但無臨床癥狀

I型：急性細(xì)菌性前列腺炎（ABP）

病因：病原體感染上行感染尿道炎、膀胱炎經(jīng)尿道器械操作前列腺穿刺血行感染主要病原體：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等

I型：急性細(xì)菌性前列腺炎（ABP）

臨床表現(xiàn)：起病急高熱、寒戰(zhàn)尿頻、尿急、尿痛、會陰痛有時(shí)排尿困難，甚至急性尿潴留

I型：急性細(xì)菌性前列腺炎（ABP）

診斷：主要依據(jù)病史、體格檢查，血尿培養(yǎng)結(jié)果查體：直腸指診：前列腺大、觸痛、局溫升高急性期禁忌行前列腺按摩

I型：急性細(xì)菌性前列腺炎（ABP）

診斷：主要依據(jù)病史、體格檢查，血尿培養(yǎng)結(jié)果輔助檢查：尿常規(guī)、尿培養(yǎng)血常規(guī)、血培養(yǎng)、血PSAB超：前列腺增大、內(nèi)部回聲不均勻

I型：急性細(xì)菌性前列腺炎（ABP）

廣譜抗生素對癥治療支持治療，臥床休息如伴尿潴留，采用細(xì)管導(dǎo)尿、膀胱造瘺如伴膿腫，外科引流治療：Ⅱ型約占慢性前列腺炎的5%-8%；Ⅲ型慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征(chronicprostatitis/chronicpelvicpainsyndromes,CP/CPPS)約占慢性前列腺炎的90%以上。慢性前列腺炎包括Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎。

慢性前列腺炎：Ⅱ型和Ⅲ型類型名稱特征（后面詳細(xì)解釋）II慢性細(xì)菌性前列腺炎（CBP）復(fù)發(fā)性尿路感染/前列腺慢性感染性炎癥III慢性骨盆痛綜合征（CPPS）盆區(qū)疼痛和不適/各種排尿和性功能異常/無明顯感染跡象IIIA炎性骨盆痛綜合征（慢性非細(xì)菌性前列腺炎）EPS/VB3/精液中可見多量的WBCIIIB非炎性骨盆痛綜合征（前列腺痛）EPS/VB3/精液中WBC正常慢性前列腺炎：Ⅱ型和Ⅲ型Ⅱ型病因：病原體感染逆行感染少數(shù)：ABP遷延前列腺結(jié)石主要病原體：葡萄球菌屬、大腸埃希菌等Ⅲ型病因：發(fā)病機(jī)制未明病原體感染排尿功能障礙

精神心理因素神經(jīng)內(nèi)分泌因素免疫反應(yīng)異常其他慢性前列腺炎：Ⅱ型和Ⅲ型臨床表現(xiàn)Ⅱ型和Ⅲ型類似，主要為疼痛和排尿異常疼痛：會陰部、陰莖、肛周部等疼痛排尿異常：尿頻、尿急、尿痛、尿不盡由于久治不愈，可伴性功能障礙、焦慮、抑郁等診斷：主要依據(jù)病史（反復(fù)下尿路感染）、體格檢查，尿液、前列腺液檢查、癥狀評分（NIH-CPSI）查體：直腸指診：病變早期，飽滿，前列腺液多；病程較長，體積縮小，質(zhì)地韌硬輔助檢查：前列腺液檢查四杯法、二杯法B超：前列腺內(nèi)部回聲不均勻，前列腺被膜增厚膀胱鏡、尿動力等慢性前列腺炎：Ⅱ型和Ⅲ型肛門指診及前列腺按摩

細(xì)菌性非細(xì)菌性前列腺痛目前分型（Ⅱ型）（ⅢA型）（ⅢB型）臨床癥狀相同EPS常規(guī)

異常

異常－細(xì)菌培養(yǎng)

陽性－－慢性前列腺炎：Ⅱ型和Ⅲ型治療一般治療：健康教育心理、行為輔導(dǎo)戒酒，忌辛辣刺激食物，避免久坐、憋尿；注意保暖，鍛煉，規(guī)律性生活慢性前列腺炎：Ⅱ型和Ⅲ型藥物治療Ⅱ型藥物治療：

推薦以口服抗生素為主，選擇敏感藥物，療程為4-6周，其間應(yīng)對患者進(jìn)行階段性的療效評價(jià)(如NIH評分)。療效不滿意者，可改用其他敏感抗生素。推薦使用α-受體阻滯劑改善排尿癥狀和疼痛、植物制劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥和M-受體阻滯劑等改善癥狀。常用抗生素：氟喹諾酮類(如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星和莫西沙星等）、大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類等Ⅲ型藥物治療：

ⅢA型：可先口服抗生素2-4周，然后根據(jù)其療效反饋決定是否繼續(xù)抗生素治療。推薦使用α-受體阻滯劑、植物制劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥和M-受體阻滯劑等改善排尿癥狀和疼痛。Ⅲ

B型:推薦使用α-受體阻滯劑、植物制劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥和M-受體阻滯劑等藥物治療。慢性前列腺炎：Ⅱ型和Ⅲ型藥物治療常用抗生素：氟喹諾酮類(如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等），當(dāng)沙眼衣原體、解脲脲原體或人型支原體等感染，口服四環(huán)素類或大環(huán)內(nèi)酶類等抗生素治療慢性前列腺炎：Ⅱ型和Ⅲ型其他治療前列腺按摩熱水坐浴生物反饋治療儀熱療經(jīng)會陰體外沖擊波治療心理治療個(gè)體化綜合治療

研究顯示[1]慢性前列腺炎患者臨床表型數(shù)量和患者癥狀嚴(yán)重程度及病程有一定的相關(guān)性。并且采用UPOINT分類對患者進(jìn)行個(gè)體化綜合治療，患者癥狀及生活質(zhì)量明顯改善。

在一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中[2]，有至少符合3個(gè)UPOINT臨床表型的CPPS患者140名，采用個(gè)體化綜合治療后，75%患者治療有效（NIH-CPSI總分至少降低6分，NIH-CPSI疼痛評分、排尿癥狀評分、生活質(zhì)量評分均顯著改善）。因40~70%的CPPS患者伴有性功能障礙,故現(xiàn)在多數(shù)研究者認(rèn)為應(yīng)在UPOINT基礎(chǔ)上增加性功能障礙的臨床表型域[3,4]。

[1]MagriV,etal.UseoftheUPOINTchronicprostatitis/chronicpelvicpainsyndromeclassificationinEuropeanpatientcohorts:sexualfunctiondomainimprovescorrelations.JUrol.2010Dec;184(6):2339-45.[2]GuanX,etal.UseoftheUPOINTphenotypesystemintreatingChinesepatientswithchronicprostatitis/chronicpelvicpainsyndrome:aprospectivestudy.AsianJAndrol.2015Jan-Feb;17(1):120-3.[3]MagriV,etal.UseoftheUPOINTchronicprostatitis/chronicpelvicpainsyndromeclassificationinEuropeanpatientcohorts:sexualfunctiondomainimprovescorrelations.JUrol.2010Dec;184(6):2339-45.[4]ZhangY,etal.ErectileDysfunctioninChronicProstatitis/ChronicPelvicPainSyndrome:OutcomesfromaMulti-CenterStudyandRiskFactorAnalysisinaSingleCenter.PLoSOne.2016Apr27;11(4):e0153054.CPPS的UPOINTS臨床表型分類癥狀類型主要表現(xiàn)治療選擇泌尿系統(tǒng)癥狀(Urinary)CPSI評分中排尿癥狀評分>4;尿急、尿頻或夜尿;殘余尿>100mlα受體阻滯劑、M受體阻滯劑等社會心理癥狀(Psychosocial)抑郁;感覺無助、無希望轉(zhuǎn)診到精神、心理?？?/p>

器官特異癥狀(Organspecific)前列腺觸痛;前列腺按摩液白細(xì)胞增加;血精;前列腺內(nèi)廣泛鈣化灶

植物藥等感染癥狀(Infection)除外I型和II型前列腺炎;前列腺按摩液培養(yǎng)有革蘭氏陰性菌、腸球菌等

選擇敏感抗生素神經(jīng)系統(tǒng)或全身癥狀(Neurologic/systemic)腹部和盆腔外的疼痛;腸易激綜合征;纖維肌痛;慢性疲勞綜合征等

鎮(zhèn)靜、止痛等

骨骼肌觸痛癥狀（Tendernessofskeletalmuscles）會陰、盆底、腹部肌肉瘟孿或觸發(fā)點(diǎn)觸痛等

盆底肌肉訓(xùn)練、康復(fù)療法

性功能障礙（Sexualdysfunction）ED、PE、性高潮障礙PDE5i、行為療法、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑EAU根據(jù)Ⅲ型臨床癥狀表型治療推薦總結(jié)：PPS聯(lián)合用藥+針對不同臨床表型A單用抗生素療程至少6周Aα-受體阻滯劑A口服高劑量戊聚糖多硫酸鈉A針灸療法B非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥B心理治療BBPS根據(jù)分型和表型針對性治療A阿米替林A戊聚糖多硫酸鈉A黏膜下注射BTX-AA有創(chuàng)操作前透明質(zhì)酸灌注B有創(chuàng)操作前軟骨素灌注B均衡飲食Cscrotalpainsyndrome從一般治療開始A告知患者輸精管結(jié)扎術(shù)后疼痛風(fēng)險(xiǎn)A開放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)替代腔鏡A顯微下去精索神經(jīng)Aurethralpainsyndrome從一般治療開始A多學(xué)科多模式治療B心理治療Bgynaecologicalaspectsofchronicpelvicpain激素或者手術(shù)治療前明確疾病狀態(tài)B多學(xué)科方法進(jìn)行疼痛治療Banorectalpainsyndrome生物反饋治療A電刺激和BTX-AB經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激治療B骶神經(jīng)調(diào)節(jié)C吸入沙丁胺醇CEAU根據(jù)Ⅲ型臨床癥狀表型治療推薦總結(jié)：pudendalneuralgia參考神經(jīng)性疼痛指南AsexologicalaspectsinCPP提供行為策略給患者及其伴侶B加強(qiáng)盆底肌肉訓(xùn)練Bchronic/non-acuteurogenitalpainbyopioids在阿片類藥物前，其他治療方法都必須嘗試并且無效A決定進(jìn)行長期阿片類藥物治療前，需咨詢專家與醫(yī)生A對于吸毒史或懷疑吸毒者，需考慮精神病學(xué)家或心理學(xué)家與藥物成癮Apelvicfloordysfunction肌筋膜治療作為一線治療A肌肉鍛煉中生物反饋治療A當(dāng)找到激痛點(diǎn)，可通過壓力或針刺治療AEAU根據(jù)Ⅲ型臨床癥狀表型治療推薦總結(jié)：前列腺炎危害及影響影響生活質(zhì)量，如疼痛、排尿異常影響性功能，早泄、勃起功能障礙影響生育：前列腺分泌功能受到影響易導(dǎo)致配偶婦科炎癥內(nèi)分泌失調(diào)，失眠、多夢，記憶力減退病例分析患者男性，28歲，職員。主訴：下腹和會陰部脹痛不適伴尿頻1年。現(xiàn)病史：1年前不明誘因自覺下腹和會陰部脹痛不適（針刺燒灼樣痛），伴有尿頻尿急等癥狀，癥狀時(shí)輕時(shí)重，先后到多家醫(yī)院就診，診為前列腺炎，給予靜脈滴注多種抗生素、中藥、微波、導(dǎo)融等治療。癥狀無明顯改善或短時(shí)間改善后又復(fù)發(fā)。半年前逐漸出現(xiàn)性趣喪失、無助無望；食欲減退、睡眠障礙，疲倦無力，思維遲緩等癥狀。既往史：無不潔性交史。個(gè)人史：未婚未育；少量吸煙，飲酒；經(jīng)常熬夜上網(wǎng)，喜食辛辣食物。查體:未見異常。病例分析患者男性，28歲，職員。主訴：下腹和會陰部脹痛不適伴尿頻1年。現(xiàn)病史：1年前不明誘因自覺下腹和會陰部脹痛不適（針刺燒灼樣痛），伴有尿頻尿急等癥狀，癥狀時(shí)輕時(shí)重，先后到多家醫(yī)院就診，診為前列腺炎，給予靜脈滴注多種抗生素、中藥、微波、導(dǎo)融等治療。癥狀無明顯改善或短時(shí)間改善后又復(fù)發(fā)。半年前逐漸出現(xiàn)性趣喪失、無助無望；食欲減退、睡眠障礙，疲倦無力，思維遲緩等癥狀。既往史：無不潔性交史。個(gè)人史：未婚未育；少量吸煙，飲酒；經(jīng)常熬夜上網(wǎng)，喜食辛辣食物。查體:未見異常。化驗(yàn)：尿常規(guī)（-）、前列腺液檢查（-）和細(xì)菌培養(yǎng)（-）。病例分析患者男性，28歲，職員。主訴：下腹和會陰部脹痛不適伴尿頻1年?，F(xiàn)病史：1年前不明誘因自覺下腹和會陰部脹痛不適（針刺燒灼樣痛），伴有尿頻尿急等癥狀，癥狀時(shí)輕時(shí)重，先后到多家醫(yī)院就診，診為前列腺炎，給予靜脈滴注多種抗生素、中藥、微波、導(dǎo)融等治療。癥狀無明顯改善或短時(shí)間改善后又復(fù)發(fā)。半年前逐漸出現(xiàn)性趣喪失、無助無望；食欲減退、睡眠障礙，疲倦無力，思維遲緩等癥狀。既往史：無不潔性交史。個(gè)人史：未婚未育；少量吸煙，飲酒；經(jīng)常熬夜上網(wǎng)，喜食辛辣食物。查體:未見異常。化驗(yàn)：尿常規(guī)（-）、前列腺液檢查（-）和細(xì)菌培養(yǎng)（-）。B超：雙腎大小及形態(tài)未見異常，膀胱區(qū)充盈好，未見異常；前列腺3.8×2.9×2.4，回聲不均勻。診斷：1.慢性前列腺炎ⅢB型；2.抑郁狀態(tài)類型名稱特征II慢性細(xì)菌性前列腺炎（CBP）復(fù)發(fā)性尿路感染/前列腺慢性感染性炎癥III慢性骨盆痛綜合征（CPPS）盆區(qū)疼痛和不適/各種排尿和性功能異常/無明顯感染跡象IIIA炎性骨盆痛綜合征EPS/VB3/精液中可見多量的WBCIIIB非炎性骨盆痛綜合征EPS/VB3/精液中WBC正常CPPS的UPOINTS臨床表型分類癥狀類型主要表現(xiàn)治療選擇泌尿系統(tǒng)癥狀(Urinary)CPSI評分中排尿癥狀評分>4;尿急、尿頻或夜尿;殘余尿>100mlα受體阻滯劑、M受體阻滯劑等社會心理癥狀(Psychosocial)抑郁;感覺無助、無