2024醫(yī)院雙向轉診合同協(xié)議書范本

2024醫(yī)院雙向轉診合同協(xié)議書范本合同編號：__________甲方：__________（醫(yī)院名稱）地址：__________聯(lián)系方式：__________法定代表人：__________乙方：__________（患者或患者家屬）地址：__________聯(lián)系方式：__________法定代表人：__________鑒于甲方為一家具備一定醫(yī)療技術水平和設備的醫(yī)療機構，乙方為需要接受醫(yī)療服務的患者或患者家屬，為了保障乙方的合法權益，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的原則基礎上，就乙方向甲方轉診治療事宜，達成如下協(xié)議：一、轉診事項1.1乙方在同意接受本協(xié)議后，如有需要，可向甲方申請雙向轉診服務。1.2甲方根據(jù)乙方的病情和醫(yī)療需求，同意提供雙向轉診服務，確保乙方能夠得到及時、有效的醫(yī)療服務。1.3雙向轉診包括從甲方轉出至乙方所在地醫(yī)療機構，以及從乙方所在地醫(yī)療機構轉入甲方。二、轉診程序2.1乙方如需轉診，應向甲方提交書面轉診申請，并提供患者的病歷資料、診斷證明等相關文件。2.2甲方在接到乙方的轉診申請后，應及時審查，并根據(jù)乙方的病情和醫(yī)療需求，決定是否同意轉診。2.3甲方同意轉診的，應及時通知乙方，并協(xié)助乙方辦理相關轉診手續(xù)。2.4乙方在接到甲方同意轉診的通知后，應按照甲方的要求，辦理相關手續(xù)，并按時到甲方接受治療。三、轉診保障3.1甲方應確保轉診過程中，乙方的醫(yī)療資料安全、保密，不得泄露乙方個人信息。3.2甲方應合理安排乙方在轉診過程中的醫(yī)療資源，確保乙方能夠順利接受治療。3.3甲方應對乙方在轉診過程中遇到的醫(yī)療問題，提供必要的協(xié)助和指導。四、費用及支付4.1乙方向甲方申請轉診服務，應按照甲方的收費標準支付相關費用。4.2乙方在接到甲方同意轉診的通知后，應按照甲方的要求，按時支付轉診費用。4.3甲方應在提供轉診服務后，向乙方提供正規(guī)發(fā)票。五、違約責任5.1任何一方違反本協(xié)議的約定，導致協(xié)議無法履行或造成對方損失的，應承擔違約責任。5.2甲方未按照約定提供轉診服務，或提供服務質(zhì)量不符合約定的，應承擔相應責任。5.3乙方未按照約定支付轉診費用，或提供虛假病歷資料的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方支付違約金。六、爭議解決6.1本協(xié)議履行過程中，如發(fā)生糾紛，雙方應友好協(xié)商解決。6.2如協(xié)商不成，任何一方均有權向甲方所在地人民法院提起訴訟。七、其他約定7.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年，自協(xié)議生效之日起計算。7.3本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________乙方（簽字）：__________簽訂日期：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.患者病歷資料2.診斷證明3.轉診申請表格4.轉診同意書5.費用支付憑證6.發(fā)票7.補充協(xié)議二、違約行為及認定：1.甲方未按照約定提供轉診服務或服務質(zhì)量不符合約定，構成違約。2.乙方未按照約定支付轉診費用或提供虛假病歷資料，構成違約。3.雙方未按照約定履行協(xié)議，導致協(xié)議無法履行或造成對方損失，構成違約。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指具有醫(yī)療技術水平和設備的醫(yī)療機構。2.乙方：指需要接受醫(yī)療服務的患者或患者家屬。3.雙向轉診：指患者從甲方轉出至乙方所在地醫(yī)療機構，或從乙方所在地醫(yī)療機構轉入甲方的醫(yī)療行為。4.轉診申請：指乙方向甲方提出的書面轉診請求。5.轉診同意書：指甲方同意乙方轉診的書面文件。6.違約：指合同一方或雙方未按照約定履行合同義務的行為。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方未按照約定提供轉診服務或服務質(zhì)量不符合約定。解決辦法：乙方有權要求甲方履行合同義務，提供符合約定的轉診服務，并可要求甲方承擔違約責任。2.問題：乙方未按照約定支付轉診費用或提供虛假病歷資料。解決辦法：甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方支付違約金。3.問題：雙方在履行過程中發(fā)生糾紛。解決辦法：雙方應友好協(xié)商解決，如協(xié)商不成，任何一方均有權向甲方所在地人民法院提起訴訟。五、所有應用場景：1.甲方為具備一定醫(yī)療技術水平和設備的醫(yī)療機構。2.乙方為需要接受醫(yī)療服務的患者或患者家屬。3.乙方向甲方申請