部分危重患者的液體管理課件

部分危重患者的液體管理譚旭宏部分危重患者的液體管理一、呼吸衰竭時的病理：1、呼吸衰竭對循環(huán)的影響：（1）低氧血癥：PaO2＜60mmHg（8KPa）常見竇性心動過速；PaO2＜40mmHg（5.33KPa）可能發(fā)生各種心律失常；PaO2＜20mmHg（2.67KPa）常發(fā)生緩慢性心律失常甚至休克。部分危重患者的液體管理（2）高碳酸血癥：PCO2增高：對不同器官血流量影響不同。一般CO2增高，收縮肺血管及腎血管，其余血管多擴(kuò)張；但嚴(yán)重CO2儲留，普遍性血管擴(kuò)張而使血壓下降，甚至休克。部分危重患者的液體管理2、呼吸衰竭對腎血流量的影響（1）低氧血癥對腎血流量的影響：輕至中度低氧血癥時，其腎血流量增加，尿量增加。但嚴(yán)重低氧血癥（PO2＜40mmHg)時，腎血流量減少，尿量減少。（2）高碳酸血癥對腎血流量影響：表現(xiàn)為“全或無”：PCO2＜65mmHg，腎功能和腎血流量幾乎無變化；PCO2＞65mmHg時，則腎皮質(zhì)血流量明顯減少，少尿、氮質(zhì)血癥甚至休克。部分危重患者的液體管理呼吸衰竭導(dǎo)致的腎功能損害往往是功能性急性腎功能損害，腎的結(jié)構(gòu)并無明顯改變，腎功能損害往往是可逆的。部分危重患者的液體管理3、呼吸衰竭對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響（1）缺氧：腦血管擴(kuò)張、顱內(nèi)壓增高。（2）CO2迅速增高：第一步：頭痛、視物模糊、煩躁不安；進(jìn)一步發(fā)展為二氧化碳麻痹：震顫、譫妄、嗜睡、昏迷。多見于哮喘急性發(fā)作和各種慢性呼吸系統(tǒng)疾病的急性發(fā)作。部分危重患者的液體管理4、呼吸衰竭對血液系統(tǒng)的影響繼發(fā)紅細(xì)胞增多；血液黏稠度增加。部分危重患者的液體管理二、急性哮喘發(fā)作液體管理1、哮喘伴輕度脫水：輸液量=生理需要量+糾正脫水的輸液量（一般成人每日維持液量1500-2000ml，輕度脫水的哮喘發(fā)作者，第一個24h輸液量一般為2500-3000ml，鈉60-90mmol，相對于氯化鈉3.5-5.3g；糖：鹽=3-4:1）由于激素、B2受體激動劑、茶堿應(yīng)用：促進(jìn)尿液排泄及鉀的排泄，需要補(bǔ)充鉀40mmol/24h（相當(dāng)于10%氯化鉀3g）部分危重患者的液體管理完全不能進(jìn)食的哮喘患者：維持液量=生理消耗量X1.5倍。（液體的生理消耗量每100Kcal熱量需要150ml液體計算；成人熱卡每日按每Kg體重25-30Kcal計算）一般來說，輕度脫水又完全不能進(jìn)食的哮喘發(fā)作患者，第一個24h輸液量為3000-4500ml。但研究發(fā)現(xiàn)，哮喘患者血漿中抗利尿激素明顯增高，大量輸液時，易導(dǎo)致水腫尤其是肺水腫。部分危重患者的液體管理2、哮喘伴重度脫水典型表現(xiàn)：張口呼吸、呼吸困難、汗多、長時間不能進(jìn)食、進(jìn)水。血壓低：首先生理鹽水，開始速度快，第1小時達(dá)生理鹽水1000-2000ml。休克改善后，輸入含鉀液。PH＜7.15，適當(dāng)堿性藥物。部分危重患者的液體管理3、機(jī)械通氣指針（1）PO2＜50mmHg和（或）PCO2＞50mmHg；（2）嚴(yán)重呼吸困難伴意識障礙；（3）明顯的呼吸機(jī)疲勞：語聲低微甚至不能說話，“啞型”哮喘部分危重患者的液體管理三、慢性呼吸衰竭的輸液方案概念：動脈血氧低于60mmHg并至少持續(xù)1月以上。慢性呼吸衰竭穩(wěn)定期一般不需要進(jìn)行輸液。但急性加重時常需要輸液。伴有水腫和慢性低氧血癥的慢阻肺5年生存率30%左右。部分危重患者的液體管理四、肝功能不全的輸液（一）肝性腦病：1、肝性腦病常見誘因：上消化道出血、大量排鉀利尿劑、放腹水、高蛋白飲食、安眠鎮(zhèn)靜藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等。部分危重患者的液體管理2、肝性腦病輸液要點(diǎn)（1）開始數(shù)日禁止蛋白質(zhì)；神志清楚后逐漸增加；一般肉類蛋白導(dǎo)致肝性腦病傾向性大，牛奶次之，植物蛋白導(dǎo)致肝性腦病傾向小。補(bǔ)充蛋白以植物蛋白為宜。熱卡：25-40kal/Kg/日；達(dá)到30kal/Kg以上最好。脂肪用量減少。補(bǔ)充支鏈氨基酸。（2）液體為基本生理需要量每日輸入1000-1500ml液體是必要的。部分危重患者的液體管理3、肝硬化腹水和水腫1、基本原則限制水、鈉入量。如非必需，盡量不輸液。一般有腹水、水腫患者，發(fā)生肝性腦病或不能進(jìn)食等情況下才需要輸液。一般輸液量取決于尿量和腹水程度。少量至中度腹水者，每日輸液量在1000ml左右。如肝性腦病者，每日輸入支鏈氨基酸或富含支鏈氨基酸復(fù)方制劑500ml左右，再輸入維持或加有適當(dāng)電解質(zhì)和維生素的葡萄糖液500-1000ml。部分危重患者的液體管理2、鈉1、水腫明顯：中度限鹽5g/d。2、下列情況取消限鹽：無水腫和腹水患者；血清鈉低于130mmol/L的嚴(yán)重低鈉患者3、對于低鈉血癥患者：可能為稀釋性低鈉血癥，也可能為抗利尿激素分泌異常導(dǎo)致。低鈉血癥治療首先：限制水的入量。血清鈉≧125mmol/L，不作特殊處理。血清鈉＜125mmol/L，可邊補(bǔ)鈉邊用利尿劑。補(bǔ)鈉宜緩慢，少量多次。血清鈉下降到110-115mmol/L以下或出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀者，靜脈輸入3%氯化鈉。目標(biāo)：血清鈉上升到120mmol/L。部分危重患者的液體管理3、水1、血鈉正常：每日水?dāng)z取量限制在1500ml以內(nèi)。2、血清鈉＜130mmol/L，每日飲水量在800ml之內(nèi)?？傄后w在1000ml內(nèi)。3、血清鈉＜125mmol/L，每日水?dāng)z取總量限制在500-700ml。部分危重患者的液體管理4、腹水管理腹膜吸收腹水最大速度為每日700ml左右，單純腹水無水腫的患者，應(yīng)掌握每日減少體重在0.5Kg左右。腹水并周圍水腫者，每日減少體重也不應(yīng)大于1Kg。穿刺放腹水：3-5L時：每放出1L腹水，靜脈輸入白蛋白6-8g；4-6L時，每放出1L腹水，輸入白蛋白10g，每日或隔日進(jìn)行1次，直至腹水消失。部分危重患者的液體管理五、腎臟疾病和腎功能不全的輸液腎病綜合癥：水腫時：液體總量為尿量加500ml。食鹽5g以內(nèi)。白蛋白可能導(dǎo)致腎病綜合癥的緩解延遲。部分危重患者的液體管理急性腎功能不全的液體管理1、一般情況下：入量=食物中的水+飲水+輸液量+300ml；出量=尿量+嘔吐或腹瀉量+大便中的水量+800ml（成人不顯性失水15ml/Kg，一般按800ml/日）監(jiān)控指標(biāo)：周圍水腫情況；心功能；總蛋白量、血細(xì)胞比容；部分危重患者的液體管理慢性腎功能不全的液體管理原則：無明顯少尿時鼓勵飲水，但注意應(yīng)24h內(nèi)勻速飲水，保證每日尿量達(dá)2000ml。少尿時限制飲水。水腫時利尿劑。部分危重患者的液體管