痛風(fēng)完整課件

痛

風(fēng)定義：痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂及(或)尿

酸排泄減少所致的一組疾病。臨床特點(diǎn)：高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的急

性單一關(guān)節(jié)炎、尿酸鈉鹽形成痛風(fēng)石沉積、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎尊本病主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類原發(fā)性痛風(fēng)患者中有不到1%者為酶缺陷所致，

而大多數(shù)病因不明臨床以痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為主

要表現(xiàn)，常伴有高血脂病、高血壓病、糖尿病、動(dòng)脈硬化及冠心病等。繼發(fā)性痛風(fēng)可由腎臟病、血液病及藥物等原因引起，痛風(fēng)為其并發(fā)癥。尊約只有5%~18.8%的高尿酸血癥患者最終

發(fā)展為痛風(fēng)，但痛風(fēng)患者在其病程中的

某一階段必將有高尿酸血癥的存在。高尿酸血癥可區(qū)分為兩大類，即絕對(duì)性

和相對(duì)性。尊流行病學(xué)性別及年齡對(duì)血尿酸值的影響很大。青春期以前的男子平均值約3.3mg/dl,

但是青春期以后，男性血中

尿酸值增加較女性快，然后維持高峰恒態(tài)，其值約5.2mg/

dl,至中

年后，血尿酸值逐漸增高，此后痛風(fēng)發(fā)作的幾率亦增加，

于50歲達(dá)

到高峰。青春期后，女性血尿酸值上升不明顯，于更年期后才迅速上升，達(dá)

到與男性相似的血尿酸值，這可能是由于雌激素對(duì)腎臟排泄尿酸有

促進(jìn)作用。高尿酸血癥病人多肥胖，常合并高甘油三酯血癥、高血壓病等，其他影響血尿酸值的因素包括肌酸酐飲酒，飲食等。無痛風(fēng)發(fā)作的高

尿酸血癥患者，是由于高尿酸血癥的程度和持續(xù)的時(shí)間都不夠。發(fā)病機(jī)制■尿酸生成增多(

占

1

0

%

)

:嘌呤核苷酸代謝酶缺陷和(或)功能異常·

尿酸排泄減少(

占

9

0

%

)

:腎小球尿酸濾過減少，腎小管對(duì)尿酸的分泌下降和(或)重吸收增加。幕一、原發(fā)性1.

酶及代謝缺陷1)PRPP

合成酶活性增加2)HGPRT

部分缺少2.原因未明的分子缺陷1)產(chǎn)生過多2)排泄減少二、繼發(fā)性1.

伴有嘌呤合成增多

1)HGPRT

完全缺乏2)葡萄糖-6-磷酸醉缺乏2.

核酸轉(zhuǎn)換增加3.嘌呤原料增加腎臟性(90%)一、原發(fā)性排泄減少二、繼發(fā)性伴有腎清除減少尿酸產(chǎn)生過多，Lesch-Nyhan

癥候群尿酸產(chǎn)生過多同時(shí)伴有腎臟清除減少，如肝糖貯積病

I

型(Von

Gierke病)尿酸產(chǎn)生過多，如外科手術(shù)后，加強(qiáng)護(hù)理病房特別

危重病人，慢性溶血、紅細(xì)胞增多癥、骨髓增生性疾

病及化療或放射時(shí)高嘌呤飲食、酒類性連鎖

小于1%性連鎖多基因10%多基因90%性連鎖常染色體隱性遺傳

(autasomal-re-cessive)類

型

尿酸代謝親亂

遺傳特征

發(fā)病率代謝性(10%】

PRPP

合成過多，尿酸產(chǎn)生過多

PRPP

濃度增加，尿酸產(chǎn)生過多尿酸產(chǎn)生過多腎臟清除減少腎臟清除減少，但腎功能正常腎功能減退或由于藥物、中毒或內(nèi)源性代謝產(chǎn)物(如酒精代謝成乳酸)

表

7

9

-

1

高尿酸血癥的病因與分類

抑制尿酸

排

泄

和

(

或

)

吸

收

增

加多基因人體尿酸主要來源內(nèi)

源

性

尿

酸

：細(xì)胞分解代謝產(chǎn)生核酸和其他嘌呤類化合

物經(jīng)酶的作用分解而產(chǎn)生；(約80%)·外源性尿酸：

食物中的嘌呤經(jīng)酶的作用消化與吸收后生

成。(約20%)募參與尿酸代謝的嘌呤核苷酸有次黃嘌呤核苷酸

(IMP)腺嘌呤核苷酸

(AMP)

及鳥嘌呤核苷酸

(GMP)

三種。

其合成代謝有兩條途徑：一是主要途徑，即生物合成，從非嘌呤基的前體，經(jīng)過一

系列步驟合成次黃嘌呤核苷酸(IMP)

,

而后轉(zhuǎn)換腺嘌呤

核苷酸

(AMP)或鳥嘌呤核苷酸

(GMP)

;二是補(bǔ)救途徑，直接從肝臟中來的嘌呤堿基合成嘌呤核苷

酸，如腺嘌呤→腺嘌呤核苷酸，次黃嘌呤→次黃嘌呤核苷酸，

或鳥嘌呤→鳥嘌呤核苷酸。算嘌呤代謝速度受5-磷酸核糖-1焦磷酸

(PRPP)和谷氨酰胺(glutamine)

的量以及鳥嘌呤核苷酸、腺嘌呤核苷酸

和次黃嘌呤核苷酸對(duì)酶的負(fù)反饋控制來調(diào)節(jié)。人類尿酸生成的速度主要決定于細(xì)胞內(nèi)PRPP

的濃度，而

PRPP

合成酶、次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(HGPRT)、

磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)移酶及黃嘌呤氧化酶為其中重要的

酶，而磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)移酶為限速反應(yīng)酶。募痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)1.無癥狀高尿酸血癥2.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎3.痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎4.腎臟病變寡一

、無癥狀高尿酸血癥>

僅有尿酸持續(xù)性或波動(dòng)性增高>

從尿酸增高到痛風(fēng)出現(xiàn)，時(shí)間可達(dá)數(shù)年至十年，有些可

終身不出現(xiàn)癥狀>

隨年齡增長(zhǎng)，痛風(fēng)出現(xiàn)比率增加>癥狀出現(xiàn)，與高尿酸血癥的水平和持續(xù)時(shí)間有關(guān)尊二、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎>

最常見的首發(fā)癥狀是尿酸鹽結(jié)晶、沉積引起的炎癥反應(yīng)誘因：受寒、勞累、酗酒、高嘌呤飲食、感

染、創(chuàng)傷等算急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)起病急驟，發(fā)展快，24~48h達(dá)高峰■

60%~70%首發(fā)于足第一跖趾關(guān)節(jié)·明顯紅、腫、熱、痛，功能障礙疼痛劇烈，如刀割或咬噬樣，局部不能忍受被單覆蓋或周圍震動(dòng)·持續(xù)數(shù)天至數(shù)周而自行緩解，進(jìn)入間歇期，多數(shù)病人1年內(nèi)復(fù)發(fā)盛·

最常見的特征性改變痛風(fēng)石(黃白色贅生物):關(guān)節(jié)周圍、

耳輪。關(guān)節(jié)畸形：炎癥反復(fù)發(fā)作，

UA鹽在

關(guān)節(jié)內(nèi)沉積造成。夏三

、痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎三、腎臟病變1.尿酸鈉鹽腎病變：尿酸鈉鹽沉積在腎組織，引起慢性進(jìn)行間質(zhì)性腎炎，可導(dǎo)致腎小管萎縮變性、纖維化及硬化，尤以髓質(zhì)和錐體部明顯。2.尿酸結(jié)石：由于尿酸比尿酸鈉鹽溶解度低，患者尿液呈酸性，當(dāng)尿液

尿酸濃度增加時(shí)易產(chǎn)生結(jié)晶。結(jié)石成分84%為單純尿酸，此外尚含有

碘鈣、草酸鈣及碳酸鈣。3.急性尿酸性腎?。河捎谘蛩崦黠@增高，尿酸結(jié)晶在腎集合管、腎孟腎盞及輸尿管迅速沉積，多繼發(fā)于骨髓增生性疾病使用化療或放療時(shí)，

細(xì)胞分裂增殖過快和急劇破壞，核酸分解突然增多產(chǎn)生大量尿酸所致。

此時(shí)血尿酸值可高達(dá)40-60mg/dl,尿酸結(jié)晶沉積在腎小管嚴(yán)重阻塞尿

路。有效的治療如堿化尿液，大量輸液及使用利尿劑常可使腎功能迅速恢復(fù)正常。原發(fā)性痛風(fēng)急性梗阻性腎病較為少見。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查血UA增高：男性>420μmol/L(7mg/dl),女性>350μmol/L(6mg/dl),可確定為高尿酸血癥?！?/p>

尿UA:限制嘌呤飲食5天后，正常人24小時(shí)尿酸在600mg以下·

滑囊液UA鹽結(jié)晶。痛風(fēng)石特殊檢查：痛風(fēng)結(jié)節(jié)、組織檢查、紫尿酸氨特殊化學(xué)鑒定、尿酸分解測(cè)定、紫外分光光度計(jì)測(cè)定等?！

線檢查：反復(fù)發(fā)作后，先有關(guān)節(jié)骨緣破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，繼之關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨及骨髓內(nèi)均可見痛風(fēng)石沉積、骨質(zhì)疏松，以致骨質(zhì)呈鑿孔樣缺

損。尊中老年男性肥胖者，突然反復(fù)發(fā)作的足晦趾、跗跖、躁等單關(guān)節(jié)紅腫劇痛，間歇期無癥狀期伴有高尿酸血癥，或秋水仙堿治

療有特效者均可作為診斷痛風(fēng)的參考，但最正確的診斷方法為急性

發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)抽液中查到被嗜中性粒細(xì)胞吞噬的針狀尿酸鹽結(jié)晶。約10%～15%的患者腎結(jié)石癥狀發(fā)生在關(guān)節(jié)炎之前。國(guó)內(nèi)發(fā)現(xiàn)約10%~25%病人有陽性家庭史。診斷與鑒別診斷寡診斷與鑒別診斷鑒別：1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2.丹毒與蜂窩組織炎3.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與化膿性關(guān)節(jié)炎4.銀屑病關(guān)節(jié)炎5.骨腫瘤6.假性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎7.其他關(guān)節(jié)炎夏預(yù)防及治療臨床治療需達(dá)到兩個(gè)目的：①及時(shí)控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作②長(zhǎng)期治療高尿酸血癥，以預(yù)防尿酸鈉鹽沉積造成的關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害算飲食治療原則·低嘌呤平衡膳食：嘌呤<150mg/d·避免外傷、受涼、勞累■

控制總熱量，多運(yùn)動(dòng)■合理分配三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)算多飲水(尿量>2L/d)■攝入堿性食品：堿化尿液：尿PH6.2-6.8·限制酒精(啤酒)■

避免使用影響尿酸排泄的藥物夏高嘌呤食物每100g食物含嘌呤150～1000mg?！?/p>

動(dòng)物內(nèi)臟(肝、腎、心、胰、腦等)

·

魚貝類(沙丁魚、蠔、蟹等)·禽類：鵝、鷓鴣，·

肉湯、酵母、豆類、麥片·

酒夏中嘌呤食物每100g食物含嘌呤50～150mg。緩解期可用?！鋈忸悾号?、豬、雞肉、羊肉?！げ祟悾翰げ恕⑼愣?、蘑菇、干豆類、扁豆、蘆筍等。低嘌呤食物每100g

食物含嘌呤<50

mg。急性期、緩解期可用。·

牛奶·雞蛋■

精白米、面，糖、咖啡、可可·煮過棄湯的瘦肉、魚、禽等·

除外中嘌呤菜類的其他蔬菜算急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療臥床休息，抬高患肢，至疼痛緩解72小時(shí)后方可恢復(fù)活動(dòng)藥物：1.秋水仙堿，口服0.5或0.6mg,

每小時(shí)服用1次，直到癥狀解除

或產(chǎn)生惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸癥狀或達(dá)到最大量6mg為極限。

發(fā)作最初幾小時(shí)內(nèi)即用上法，有效率約90%,12~24小時(shí)內(nèi)，有

效率約75%,超過24小時(shí)，效果無法預(yù)測(cè)鑒于大多數(shù)患者無法忍受上述大劑量秋水仙堿，故建議采用較

小劑量：約1~2mg,

同時(shí)合并使用非類固醇抗炎藥尊2.非類固醇抗炎藥：(1)消炎痛：標(biāo)準(zhǔn)劑量為每次25-75mg,

每6～8小時(shí)1次，每日不超過200mg,

待癥狀減輕后，以每日25mg,3-4

次，連續(xù)2-3天，然后逐漸減少劑量。這種短時(shí)間大量投予的脈沖式療法?？墒盏阶罴训闹委熜Ч彩悄壳白顝V為醫(yī)學(xué)界使用的方法。(2)保泰松或羥基保泰松：是首先用于治療痛風(fēng)的有效非類固醇抗炎藥，且

能促尿酸排出，對(duì)發(fā)病數(shù)日者仍有效，尤以羥基保泰松為佳。每日用量均為400mg,分為4次，2-3天后改為維持量，每日200-300mg。

由于本藥可引起

胃炎、水鈉滯留、白細(xì)胞及血小板減少等骨髓抑制不良反應(yīng)，其應(yīng)用受到了限制(許多國(guó)家已禁用此藥)。尊2.非類固醇抗炎藥：(3)其他非類固醇抗炎藥：如布洛芬、苯氧苯丙酸、茶普生、甲苯先比咯

乙酸鈉、芬必得、炎痛喜康及扶他林等治療急性痛風(fēng)均有效，應(yīng)盡可能早期大量用藥，待癥狀消退后減量。(4)糖皮質(zhì)激素或ACTH:適用于上述藥在間歇無效或不能耐受或嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作的急性痛風(fēng)。對(duì)于單一急性關(guān)節(jié)發(fā)作者，可采用長(zhǎng)效型糖皮質(zhì)激素

作局部注射，如

triamcinolonehexacetonide15-30mg。也有人建議用ACTH25ng

放入葡萄糖內(nèi)靜脈點(diǎn)滴或40-80mg

肌內(nèi)注射，或潑尼松每日30mg,癥狀可以迅速控制，但停藥后易產(chǎn)生“反跳”,加用秋水仙堿0.5ng,每日2-3次可防止“反跳”。該類藥不宜長(zhǎng)期使用。夏間歇期及慢性期治療在間歇期及慢性期的治療主要是維持血清尿酸值在正常范圍和預(yù)防急性發(fā)

作。預(yù)防治療需用秋水仙堿，平時(shí)以0.5~1.5mg劑量使用時(shí)，可免受急性發(fā)

作之苦。預(yù)防效果可達(dá)93%以上，而且只有4%的患者會(huì)產(chǎn)生胃腸道癥狀。維持正常血清尿酸值則需用促進(jìn)尿酸排泄藥

(uricosuricagent)

和抑制尿酸生成藥。為保證有效，藥量要足，并終生維持。使用降低尿酸藥物的時(shí)機(jī)為：經(jīng)飲食控制血尿酸仍大于9mg/dl;

每年急性

發(fā)作在兩次以上者；有痛風(fēng)石或有腎功能損害者。使血尿酸值維持正?；蚪咏?，?？煞乐雇达L(fēng)急性發(fā)作，防止痛風(fēng)石形

成及減輕腎臟損害。但降低血尿酸的藥均無消炎止痛作用，且在使用中會(huì)

使尿酸進(jìn)入血液循環(huán)，可能誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎，因此在急性期不宜使用。霧間歇期及慢性期治療降低尿酸藥物的選擇：在腎功能正?；蛴休p度損害及正常飲食下，24小時(shí)尿酸排出量在600mg以下時(shí)，可用排尿酸藥；在中等度以上腎功能障礙(肌肝清除率<35ml/min),

或24小時(shí)尿液尿酸明顯升高時(shí)應(yīng)用別嘌呤醇；在血尿酸明顯升高及痛風(fēng)石大量沉積的患者，可

合用以上2種藥，以防止?jié)u進(jìn)性痛風(fēng)性并發(fā)癥。為預(yù)防促發(fā)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，

開始時(shí)用小量，在7～10天內(nèi)逐漸加量。尊間歇期及慢性期治療1.排尿酸藥

(uricosuricagents)主要通過抑制近端腎小管對(duì)尿酸的重吸收而促進(jìn)尿酸排泄。為防止尿酸

在腎臟大量排出時(shí)引起腎臟損害及腎結(jié)石的副作用，均應(yīng)從小劑量開始

并考慮堿化尿液。(1)羧苯磺胺(丙磺舒，

probenecid):開始劑量250mg,

每日2次，2

周后增至500mg,

每日3次，每日最大劑量2000mg以下。約5%患者有皮疹、發(fā)熱、胃腸刺激、腎絞痛及激發(fā)急性發(fā)作等副作用。(2)苯磺唑酮(sulfinpyrazone):

是保泰松的衍生物，排尿酸作用較丙磺

舒強(qiáng)，開始劑量50mg,

每日2次，逐漸增至100mg,

每日3次，每日最大劑量是600mg,與丙磺舒合用有協(xié)同作用。該藥較丙磺舒副作用小，對(duì)

胃粘膜有刺激的為少數(shù)，潰瘍病者慎用，個(gè)別也有皮疹、藥物熱的報(bào)告。夏(3)苯溴馬龍(benzbromarone):

如痛風(fēng)利仙

(narcaricin),

是較前二