醫(yī)院輸血質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院輸血質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)一、科室質(zhì)量管理工作1、科室有質(zhì)量與安全管理小組。2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。3、質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄，至少每月活動一次。4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達(dá)內(nèi)容。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。1、檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記錄。2、是否按時參加醫(yī)院及科室會議。3、是否及時傳達(dá)會議內(nèi)容。4、科務(wù)會、科周會、院級會議等是否記錄齊全。20分1、考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣1分。2、科室質(zhì)量與安全管理小組未開展質(zhì)控活動扣5分二、依法執(zhí)業(yè)1、嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)。2、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。3、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。4、無非法自采、自供血液行為。1、檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實情況。2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況。10分考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣1分。三、為臨床提供服務(wù)能力1、輸血科為臨床提供的服務(wù)項目滿足臨床需要。2、具備為臨床提供24h用血的服務(wù)能力。3、具備提供成分輸血服務(wù)的能力。定期檢查有關(guān)資料和記錄。5分考核要點一項達(dá)不到要求扣1分。四、建立質(zhì)量控制和信息反饋制度。1、有臨床用血的管理制度與規(guī)范。2、有血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)出庫的技術(shù)操作規(guī)程和登記、簽字制度。3、血液在專用冰箱貯存符合規(guī)定。4、定期向臨床反饋輸血質(zhì)量信息，指導(dǎo)臨床規(guī)范、合理用血。1、檢查有關(guān)文件及相關(guān)資料。2、檢查血液入庫、核對、交叉配血操作規(guī)程及冰箱溫度交接登記。25分考核要點一項不達(dá)標(biāo)扣1分。五、醫(yī)院用血管理制度落實情況1、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢查和核對制度。2、完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。3、制定、實施控制輸血感染方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4、血庫對發(fā)生輸血不良反應(yīng)與輸血感染的血液，有規(guī)范的再核對檢查流程。1、查閱有關(guān)資料，檢查醫(yī)院用血管理制度的落實情況。2、醫(yī)務(wù)科檢查督導(dǎo)臨床輸血法律法規(guī)，用血審批、標(biāo)本采集流程、輸血前核對。10分考核要點一項達(dá)不到要求扣1分。六、掌握輸血適應(yīng)癥，規(guī)范、科學(xué)、合理用血1、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。2、根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血。3、開展成分輸血，成分輸血使用率≥95%。4、輸血前檢查項目齊全、審批、核對流程規(guī)范，均簽署輸血知情同意書。5、嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程。6、開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床合理科學(xué)用血，對科室及醫(yī)師用血評價公示。7、積極開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。1、抽查病歷檢查臨床用血情況。2、抽查醫(yī)生對輸血適應(yīng)癥掌握情況。3、檢查輸血前檢查項目、審批、核對流程，輸血知情同意書。4、醫(yī)務(wù)科檢查督導(dǎo)輸血記錄、臨床醫(yī)師用血評價。15分考核要點一項達(dá)不到要求扣1分。七、醫(yī)療安全1、開展輸血質(zhì)量安全監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。2、有差錯事故登記整改記錄。3、血液安全有專人管理，有記錄。4、輸血相容性檢測、緊急搶救用血。5、積極開展非處罰性不良事件報告工作。