腦血管病的介入診療課件

第十章

腦血管病的介入治療第十章腦血管病的介入治療第一節(jié)腦血管病的介入診斷第二節(jié)腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥第三節(jié)腦血管疾病介入診療設(shè)備及器材第四節(jié)缺血性腦血管病的介入治療第五節(jié)出血性腦血管病的介入治療第六節(jié)靜脈性腦血管病的介入治療第七節(jié)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理第一節(jié)腦血管病的介入診斷第二節(jié)腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)腦血管病的介入診斷第一節(jié)腦血管病的介入診斷第一節(jié)

數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA），是一項(xiàng)通過(guò)計(jì)算機(jī)進(jìn)行輔助成像的X線血管造影技術(shù)，20世紀(jì)70年代以來(lái)逐漸應(yīng)用于臨床。在檢查過(guò)程中，應(yīng)用計(jì)算機(jī)對(duì)兩幀不同時(shí)相的數(shù)字化圖像進(jìn)行減影處理，消除兩幀圖像中骨骼、軟組織等相同成分，得到只有造影劑充盈的血管圖像。由于DSA能全面、精確、動(dòng)態(tài)地顯示腦血管的結(jié)構(gòu)和相關(guān)病變，被認(rèn)為是診斷腦血管病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦血管病的介入診斷一、全腦血管造影術(shù)數(shù)字減影血管造影（digitalsubtra【適應(yīng)證】1.腦血管疾病的診斷和療效隨訪，如：動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、煙霧病、大動(dòng)脈狹窄或閉塞、靜脈竇狹窄或阻塞等2.了解腫瘤的血供情況，如腦膜瘤、血管母細(xì)胞瘤、頸靜脈球瘤等3.頸、面、眼部和顱骨、頭皮及脊髓的血管性病變神經(jīng)病學(xué)（第8版）【禁忌證】1.對(duì)造影劑和麻醉劑嚴(yán)重過(guò)敏者2.嚴(yán)重出血傾向或出血性疾病者3.未能控制的嚴(yán)重高血壓患者4.嚴(yán)重肝、腎、心、肺功能障礙者5.全身感染未控制或穿刺部位局部感染者6.患者一般情況極差、生命體征不穩(wěn)定、休克或?yàn)l死狀態(tài)一、全腦血管造影術(shù)腦血管病的介入診斷【適應(yīng)證】神經(jīng)病學(xué)（第8版）【禁忌證】一、全腦血管造影術(shù)腦血神經(jīng)病學(xué)（第8版）操作方法：一般采用局部麻醉的方式進(jìn)行血管造影，大多選擇經(jīng)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，置入動(dòng)脈鞘，然后以不同的造影導(dǎo)管，根據(jù)患者的檢查目的分別在不同的血管進(jìn)行造影成像。對(duì)于部分患者，也可以選擇橈動(dòng)脈或直接經(jīng)頸動(dòng)脈進(jìn)行穿刺造影Seldinger動(dòng)脈置鞘技術(shù)A.動(dòng)脈穿刺B.置入導(dǎo)絲C.擴(kuò)大皮膚切口D.引入動(dòng)脈鞘組E.旋轉(zhuǎn)置入動(dòng)脈鞘組F.撤出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器腦血管病的介入診斷一、全腦血管造影術(shù)神經(jīng)病學(xué)（第8版）操作方法：一般采用局部麻醉的方式進(jìn)行血管造神經(jīng)病學(xué)（第8版）注意事項(xiàng)（1）造影術(shù)前及術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)查體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)造影可能帶來(lái)的并發(fā)癥（2）全腦血管造影時(shí)，為預(yù)防血栓形成或栓子脫落，常應(yīng)用肝素，具體的劑量根據(jù)不同的疾病進(jìn)行選擇（3）全腦血管造影應(yīng)包括主動(dòng)脈弓造影，雙側(cè)頸動(dòng)脈顱外段造影，雙側(cè)頸動(dòng)脈顱內(nèi)段造影，雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影，及雙側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段造影（4）造影前后應(yīng)密切注意患者的肝腎功能，觀察患者的尿量，以防造影劑性腎臟損害的發(fā)生（5）全腦血管造影后，局部穿刺點(diǎn)予以壓迫止血，該側(cè)下肢制動(dòng)，必要時(shí)可使用穿刺點(diǎn)的封堵或縫合止血器材一、全腦血管造影術(shù)腦血管病的介入診斷神經(jīng)病學(xué)（第8版）注意事項(xiàng)一、全腦血管造影術(shù)腦血管病的介入診神經(jīng)病學(xué)（第8版）前循環(huán)正位側(cè)位腦血管病的介入診斷二、正常腦血管造影神經(jīng)病學(xué)（第8版）前循環(huán)正位側(cè)位腦血管病的介入診斷二、正常腦神經(jīng)病學(xué)（第8版）后循環(huán)正位側(cè)位二、正常腦血管造影腦血管病的介入診斷神經(jīng)病學(xué)（第8版）后循環(huán)正位側(cè)位二、正常腦血管造影腦血管病的神經(jīng)病學(xué)（第8版）顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)正位側(cè)位腦血管病的介入診斷二、正常腦血管造影神經(jīng)病學(xué)（第8版）顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)正位側(cè)位腦血管病的介入診斷二、腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥第二節(jié)作者:張桂蓮、張茹單位:西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥第二節(jié)作者:張桂神經(jīng)病學(xué)（第8版）

通過(guò)患者基礎(chǔ)狀況、腦功能貯備的評(píng)估，篩查出真正需要手術(shù)、能夠耐受手術(shù)的患者，保證腦血管介入手術(shù)的安全通過(guò)病變的性質(zhì)、長(zhǎng)短、形態(tài)、與周?chē)荛g的關(guān)系、手術(shù)入路等的評(píng)估，準(zhǔn)備手術(shù)器材、合理設(shè)計(jì)手術(shù)方案腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評(píng)估神經(jīng)病學(xué)（第8版）通過(guò)患者基礎(chǔ)狀況、腦功能貯備1.一般狀況評(píng)估：下列情況不宜或暫時(shí)不宜手術(shù)（一）基礎(chǔ)狀況年齡過(guò)大，惡性腫瘤晚期或其他惡病質(zhì)、期望壽命小于2年責(zé)任血管已導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙（mRS≥3），或影像顯示責(zé)任血管供血區(qū)為大面積腦梗死者血糖控制不佳的糖尿病患者未控制的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥及體內(nèi)明顯活動(dòng)性炎癥者神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評(píng)估1.一般狀況評(píng)估：下列情況不宜或暫時(shí)不宜手術(shù)（一）基礎(chǔ)狀2.心肺功能評(píng)估心功能Ⅲ級(jí)以上、明顯肺功能異常者全麻耐受差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大基礎(chǔ)心率≤50次/分，阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性或動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)有長(zhǎng)間歇者，需在臨時(shí)心臟起搏器保護(hù)下手術(shù)合并嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者，應(yīng)避免術(shù)中、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間低血壓，以防低灌注誘發(fā)急性冠脈綜合征神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、術(shù)前評(píng)估腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥2.心肺功能評(píng)估心功能Ⅲ級(jí)以上、明顯肺功能異常者全麻耐受差3.腎臟功能評(píng)估對(duì)單純血肌酐升高者，手術(shù)前、中、后應(yīng)充分靜脈補(bǔ)液加強(qiáng)水化減少腎毒性藥物，如利尿劑、甘露醇及多巴胺的應(yīng)用選擇合適的造影劑，如低滲或等滲含碘造影劑盡量限制造影劑用量術(shù)后監(jiān)測(cè)腎功能對(duì)正在服用二甲雙胍者，若eGFR≥60ml/（min·1.73m2），術(shù)前不需停用二甲雙胍，用造影劑后停用2~3d，根據(jù)復(fù)查腎功能恢復(fù)用藥神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評(píng)估3.腎臟功能評(píng)估對(duì)單純血肌酐升高者，手術(shù)前、中、后應(yīng)充分靜神經(jīng)病學(xué)（第8版）若eGFR為30~59ml/（min·1.73m2）者，術(shù)前需停服二甲雙胍48h，術(shù)后48h根據(jù)重新評(píng)估的腎功能決定是否恢復(fù)應(yīng)用當(dāng)eGFR＜30ml/（min·1.73m2），避免使用二甲雙胍及碘造影劑

3.腎臟功能評(píng)估一、術(shù)前評(píng)估腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥神經(jīng)病學(xué)（第8版）若eGFR為30~59ml/（min·1.4.出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需要考慮患者術(shù)后能否耐受雙聯(lián)抗血小板藥物治療；是否存在未控制的消化性潰瘍，或不明原因的大便隱血，或未控制的其他出血性疾病等對(duì)長(zhǎng)期口服華法令者，通常在術(shù)前5d左右停用華法令，并使INR降至1.5以下。若患者存在較高血栓風(fēng)險(xiǎn)，可采用低分子肝素或普通肝素過(guò)渡

神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評(píng)估4.出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需要考慮患者術(shù)后能否耐受雙聯(lián)抗血小板藥物治1.評(píng)估方法（二）病變血管的評(píng)估（1）超聲檢查簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，但結(jié)果客觀性較差。包括1）頸動(dòng)脈彩色超聲：主要提供斑塊性質(zhì)、狹窄程度及有無(wú)盜血

2）經(jīng)顱多普勒（TCD）：可提供顱內(nèi)動(dòng)脈的血流速度、血流頻譜、側(cè)支代償，監(jiān)測(cè)有無(wú)微栓子脫落

神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、術(shù)前評(píng)估腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥1.評(píng)估方法（二）病變血管的評(píng)估（1）超聲檢查簡(jiǎn)便、經(jīng)頸動(dòng)脈彩色超聲顯示的斑塊（箭頭所示）頸動(dòng)脈彩色超聲提示血管狹窄（箭頭所示）神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評(píng)估頸動(dòng)脈彩色超聲顯示的斑塊頸動(dòng)脈彩色超聲提示血管狹窄神經(jīng)病學(xué)（神經(jīng)病學(xué)（第8版）同一患者，MRA（圖A）提示右側(cè)M1末端狹窄，DSA（圖B）未見(jiàn)明顯異常，提示MRA可能夸大病變程度（2）磁共振血管成像（MRA）

優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)。可顯示主動(dòng)脈弓以上顱內(nèi)外大動(dòng)脈及Willis環(huán)的血管走形、形態(tài)、分支、有無(wú)狹窄等

缺點(diǎn)：對(duì)血流緩慢或血流復(fù)雜部位、鈣化明顯，易夸大狹窄程度，且心臟起搏器患者禁忌

AB一、術(shù)前評(píng)估腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥神經(jīng)病學(xué)（第8版）同一患者，MRA（圖A）提示右側(cè)M1末端狹神經(jīng)病學(xué)（第8版）頸內(nèi)動(dòng)脈起始部CTA提示狹窄頸內(nèi)動(dòng)脈起始部CTA提示狹窄（3）CT血管成像（CTA）

優(yōu)點(diǎn)：可顯示因血流動(dòng)力學(xué)原因在MRA甚至DSA上不能顯影的極重度狹窄血管；并能清楚顯示顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞后的側(cè)支代償情況

缺點(diǎn)：需要注射對(duì)比劑，且有一定輻射腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評(píng)估神經(jīng)病學(xué)（第8版）頸內(nèi)動(dòng)脈起始部CTA提示狹窄頸內(nèi)動(dòng)脈起始部（4）數(shù)字減影血管造影（DSA）

優(yōu)點(diǎn)：1）是檢查血管的“金指標(biāo)”2）可提供血管的形態(tài)學(xué)信息、側(cè)支代償情況，還可提供整個(gè)手術(shù)入路信息

缺點(diǎn)：1）有創(chuàng)傷，費(fèi)用高

2）對(duì)管壁結(jié)構(gòu)的判斷不如高分辨MRI

3）有0.3%~0.5%的卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)

神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、術(shù)前評(píng)估腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥（4）數(shù)字減影血管造影（DSA）神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、術(shù)前評(píng)同一左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段MRA與DSA比較。腦MRA（圖A、B）提示左側(cè)V4段血流中斷，腦DSA（圖C、D）提示該部位管腔變細(xì)神經(jīng)病學(xué)（第8版）ABCD腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評(píng)估同一左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段MRA與DSA比較。腦MRA（圖A、B）

（5）高分辨核磁共振（HRMRI）

可提供動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形態(tài)學(xué)、斑塊內(nèi)成分（如脂質(zhì)化程度、有無(wú)出血等）及斑塊炎癥的定性、定量信息；并與其他非動(dòng)脈粥樣硬化性血管病鑒別

神經(jīng)病學(xué)（第8版）同一患者的DSA（A）可見(jiàn)左椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄；狹窄處HRMRIT1序列（B）T2序列（C）均可見(jiàn)管壁高信號(hào)斑塊ABC一、術(shù)前評(píng)估腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥（5）高分辨核磁共振（HRMRI）神經(jīng)病學(xué)（第8版）同一2.狹窄程度的測(cè)量（1）顱內(nèi)血管病變

參照WASID計(jì)算法：狹窄率（%）=（1-狹窄最重處血管直徑/狹窄近端正常血管直徑）×100%神經(jīng)病學(xué)（第8版）基底動(dòng)脈狹窄狹窄率（%）=（1-B/A）×100%腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評(píng)估2.狹窄程度的測(cè)量（1）顱內(nèi)血管病變神經(jīng)病學(xué)（第8版）基底頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄測(cè)量【狹窄率（%）=（1-B/A）×100%】神經(jīng)病學(xué)（第8版）

（2）顱外血管病變

參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除協(xié)作研究組（NASCET）的標(biāo)準(zhǔn)：狹窄率（%）=（1-狹窄最重處血管直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑）×100%

一、術(shù)前評(píng)估腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄測(cè)量神經(jīng)病學(xué)（第8版）3.病變的性質(zhì)、形態(tài)及與周?chē)艿年P(guān)系

可預(yù)測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄球囊成形術(shù)的成功率和并發(fā)癥的發(fā)生情況。

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄常用的DSA分型方法—Mori分型A型：指狹窄長(zhǎng)度<5mm，狹窄同心和中等程度的偏心B型：指狹窄長(zhǎng)度<10mm，狹窄極度偏心，中等成角C型：指狹窄長(zhǎng)度>10mm，極度成角（>90°）

動(dòng)脈瘤依據(jù)瘤體的形狀、瘤頸與瘤體的比值、動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈及其周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，選擇合適的治療手段及方案

神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評(píng)估3.病變的性質(zhì)、形態(tài)及與周?chē)艿年P(guān)系4.手術(shù)路徑的評(píng)估手術(shù)路徑是指動(dòng)脈穿刺點(diǎn)至預(yù)計(jì)導(dǎo)絲頭端著陸點(diǎn)間的行程。神經(jīng)病學(xué)（第8版）

從穿刺血管至導(dǎo)絲頭端著陸點(diǎn)的全程明顯迂曲，尤其局部迂曲角度為銳角者，均可造成導(dǎo)管、導(dǎo)絲、支架到位困難，可給予導(dǎo)絲近端支撐或同軸中間導(dǎo)管套管技術(shù)作為解決方案。

還應(yīng)關(guān)注病變血管段是否有成角、病變遠(yuǎn)端血管能否滿足保護(hù)裝置或微導(dǎo)絲頭端著陸。對(duì)顱內(nèi)血管病變實(shí)施手術(shù)時(shí)，在減少對(duì)遠(yuǎn)端血管牽拉的前提下，應(yīng)盡量將微導(dǎo)絲置于相對(duì)較直、內(nèi)徑較粗、分支較少的血管。一、術(shù)前評(píng)估腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥4.手術(shù)路徑的評(píng)估手術(shù)路徑是指動(dòng)脈穿刺點(diǎn)至預(yù)計(jì)導(dǎo)絲頭端著1.側(cè)支循環(huán)代償?shù)脑u(píng)估（三）腦血管儲(chǔ)備力的評(píng)估神經(jīng)病學(xué)（第8版）

腦側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞導(dǎo)致血流量降低時(shí)，血流通過(guò)其他血管（固有側(cè)支或新形成的血管吻合）到達(dá)缺血區(qū)，使缺血組織得到不同程度的灌注代償。側(cè)支循環(huán)的好壞可決定急性缺血性卒中最終梗死的體積和缺血半暗帶的大??；良好的側(cè)支代償，可減少梗死體積，改善預(yù)后，并可預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)。（1）直接評(píng)估方法

可采用TCD、MRA、CTA及DSA直接觀察側(cè)支情況，其中DSA被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”，可清晰顯示各級(jí)側(cè)支循環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)；但因其系有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用高，臨床使用率低。CTA原始圖對(duì)側(cè)支代償?shù)脑u(píng)估，與DSA有較高的一致性。腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評(píng)估1.側(cè)支循環(huán)代償?shù)脑u(píng)估（三）腦血管儲(chǔ)備力的評(píng)估神經(jīng)病學(xué)（第神經(jīng)病學(xué)（第8版）側(cè)支代償級(jí)別腦CTA原始圖表現(xiàn)0分閉塞血管流域缺乏側(cè)支代償1分閉塞血管流域側(cè)支分布0~≤50%2分閉塞血管流域側(cè)支分布達(dá)50%~＜100%3分閉塞血管流域側(cè)支分布達(dá)100%基于顱內(nèi)CTA原始圖的側(cè)支分級(jí)（Tan評(píng)分系統(tǒng)）一、術(shù)前評(píng)估腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥神經(jīng)病學(xué)（第8版）側(cè)支代償級(jí)別腦CTA原始圖表現(xiàn)0分閉塞血管神經(jīng)病學(xué)（第8版）側(cè)支代償級(jí)別DSA表現(xiàn)0級(jí)沒(méi)有側(cè)支血流到缺血區(qū)域1級(jí)有緩慢側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，但部分區(qū)域持續(xù)無(wú)血流2級(jí)快速的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷，僅有部分到缺血區(qū)域3級(jí)靜脈晚期可見(jiàn)緩慢但完全的側(cè)支血流到缺血區(qū)域4級(jí)通過(guò)側(cè)支逆向灌注血流迅速且完全地灌注整個(gè)缺血區(qū)域基于DSA的腦動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)分級(jí)（ASITN/SIR法）注：0～1級(jí)為側(cè)支循環(huán)較差，2級(jí)為側(cè)支循環(huán)中等，3～4級(jí)為側(cè)支循環(huán)較好腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評(píng)估神經(jīng)病學(xué)（第8版）側(cè)支代償級(jí)別DSA表現(xiàn)0級(jí)沒(méi)有側(cè)支血流到缺神經(jīng)病學(xué)（第8版）左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞相應(yīng)供血區(qū)域無(wú)血流前交通未開(kāi)放，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈未向?qū)?cè)供血后交通未開(kāi)放，后循環(huán)未向前循環(huán)供血左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞無(wú)側(cè)支代償一、術(shù)前評(píng)估腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥神經(jīng)病學(xué)（第8版）左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞前交通未開(kāi)放，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈神經(jīng)病學(xué)（第8版）右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈向右側(cè)完全代償左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞側(cè)支代償良好腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評(píng)估神經(jīng)病學(xué)（第8版）右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈向右側(cè)完全左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞（A），同側(cè)大腦前動(dòng)脈經(jīng)皮質(zhì)軟腦膜動(dòng)脈（B）逆向灌注閉塞的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域（C）神經(jīng)病學(xué)（第8版）左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞側(cè)支代償良好ABC左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞（A），同側(cè)大腦前動(dòng)脈經(jīng)皮質(zhì)軟腦膜動(dòng)神經(jīng)病學(xué)（第8版）ASPECT評(píng)分圖（2）間接評(píng)估方法C代表尾狀核L代表豆?fàn)詈薎C代表內(nèi)囊I代表島葉M1代表前皮質(zhì)區(qū)M2代表島葉外側(cè)皮質(zhì)區(qū)M3后皮質(zhì)區(qū)M4代表M1上方前皮質(zhì)區(qū)M5代表M2上方前皮質(zhì)區(qū)M6代表M3上方前皮質(zhì)區(qū)一、術(shù)前評(píng)估腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥神經(jīng)病學(xué)（第8版）ASPECT評(píng)分圖（2）間接評(píng)估方法C代表

2.腦血管反應(yīng)性（CVR）及腦代謝儲(chǔ)備的評(píng)估目前臨床應(yīng)用較少CVR的評(píng)估主要基于CO2的擴(kuò)血管作用，通過(guò)吸入CO2或口服乙酰唑胺引起腦組織內(nèi)CO2濃度增大，觀察缺血區(qū)域腦血管的反應(yīng)狀況神經(jīng)病學(xué)（第8版）

腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評(píng)估2.腦血管反應(yīng)性（CVR）及腦代謝儲(chǔ)備的評(píng)目前臨床研究所采取的方案均為擇期治療手術(shù)至少術(shù)前3~5d聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林100～300mg和氯吡格雷75mg急診治療手術(shù)應(yīng)口服負(fù)荷劑量抗血小板藥物（阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg）術(shù)后應(yīng)繼續(xù)口服阿司匹林300mg聯(lián)合氯吡格雷75mg至少3個(gè)月；然后改為阿司匹林或氯吡格雷單藥治療終生神經(jīng)病學(xué)（第8版）（一）抗血小板治療腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥二、圍手術(shù)期用藥目前臨床研究所采取的方案均為神經(jīng)病學(xué)（第8版）（一）抗血小板（二）抗凝治療缺血性腦血管病的造影手術(shù)多推薦一次性靜脈推注肝素2000U，是否需要全程肝素鹽水導(dǎo)管滴注尚無(wú)共識(shí)支架、球囊擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤填塞等手術(shù)全程應(yīng)全身肝素化，具體如下

①肝素初始劑量為肝素70U/kg體重

②以后手術(shù)時(shí)間每延長(zhǎng)1h追加初始劑量肝素的一半急診取栓一般不推薦應(yīng)用肝素

靜脈竇血栓介入術(shù)后需抗凝神經(jīng)病學(xué)（第8版）二、圍手術(shù)期用藥腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥（二）抗凝治療缺血性腦血管病的造影手術(shù)多推薦一次性靜脈推注肝（三）控制血壓術(shù)前、術(shù)中均盡量控制血壓接近正常對(duì)重度狹窄或閉塞病變的患者，術(shù)后血壓應(yīng)低于術(shù)前基礎(chǔ)血壓20~30mmHg對(duì)雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄，若此次手術(shù)僅解除了單側(cè)血管狹窄時(shí)，血壓不能太低對(duì)長(zhǎng)期血壓偏高合并重度血管狹窄者，要兼顧患者對(duì)降壓的耐受性

神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥二、圍手術(shù)期用藥（三）控制血壓術(shù)前、術(shù)中均盡量控制血壓接近正常神經(jīng)病學(xué)（第（四）他汀類(lèi)治療對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化血管狹窄，常規(guī)術(shù)前及術(shù)后終生應(yīng)用他汀類(lèi)藥物多選擇高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物，如阿托伐他汀鈣或瑞舒伐他汀鈣根據(jù)治療后LDL達(dá)標(biāo)情況調(diào)整用藥劑量（一般推薦LDL為1.8mmol/L）神經(jīng)病學(xué)（第8版）二、圍手術(shù)期用藥腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥（四）他汀類(lèi)治療對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化血管狹窄，常規(guī)術(shù)前及術(shù)后終生神經(jīng)病學(xué)（第8版）（五）其他術(shù)前常規(guī)應(yīng)用苯巴比妥鈉注射液0.1~0.2mg肌注鎮(zhèn)靜

術(shù)中血管痙攣時(shí)，可用維拉帕米（5mg稀釋到20ml生理鹽水中，1~2ml/min，每根血管5mg）或罌粟堿（稀釋為1mg/ml，每次1~5ml，總量＜90mg）導(dǎo)管內(nèi)推注注意：罌粟堿作用時(shí)間短，可導(dǎo)致低血壓、顱內(nèi)高壓、癲癇甚至加重血管痙攣腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥二、圍手術(shù)期用藥神經(jīng)病學(xué)（第8版）（五）其他術(shù)前常規(guī)應(yīng)用苯巴比妥鈉注射液0.術(shù)前評(píng)估是保證手術(shù)安全的前提，通過(guò)對(duì)全身狀況、病變部位、手術(shù)入路及腦血管功能貯備的評(píng)估，篩查出真正需要手術(shù)且能夠耐受手術(shù)的患者，并為手術(shù)器材的準(zhǔn)備及手術(shù)方案的設(shè)計(jì)提供依據(jù)。因此，術(shù)前評(píng)估圍繞腦血管的各種檢查方法、狹窄率的測(cè)量、直接和間接的側(cè)支循環(huán)等。圍手術(shù)期用藥主要圍繞控制介入并發(fā)癥進(jìn)行，包括控制高血壓病、高血脂癥、糖尿病等伴發(fā)??；另外，血小板聚集繼發(fā)的血栓形成是圍手術(shù)期缺血性腦卒中發(fā)生的主要原因，因此，伴發(fā)病的控制及抗血小板治療是圍手術(shù)期用藥的重點(diǎn)。術(shù)前評(píng)估是保證手術(shù)安全的前提，通過(guò)對(duì)全身狀況、病變部位、手謝謝觀看謝謝觀看第十章

腦血管病的介入治療第十章腦血管病的介入治療第一節(jié)腦血管病的介入診斷第二節(jié)腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥第三節(jié)腦血管疾病介入診療設(shè)備及器材第四節(jié)缺血性腦血管病的介入治療第五節(jié)出血性腦血管病的介入治療第六節(jié)靜脈性腦血管病的介入治療第七節(jié)腦血管病介入診療并發(fā)癥及其處理第一節(jié)腦血管病的介入診斷第二節(jié)腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)腦血管病的介入診斷第一節(jié)腦血管病的介入診斷第一節(jié)

數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA），是一項(xiàng)通過(guò)計(jì)算機(jī)進(jìn)行輔助成像的X線血管造影技術(shù)，20世紀(jì)70年代以來(lái)逐漸應(yīng)用于臨床。在檢查過(guò)程中，應(yīng)用計(jì)算機(jī)對(duì)兩幀不同時(shí)相的數(shù)字化圖像進(jìn)行減影處理，消除兩幀圖像中骨骼、軟組織等相同成分，得到只有造影劑充盈的血管圖像。由于DSA能全面、精確、動(dòng)態(tài)地顯示腦血管的結(jié)構(gòu)和相關(guān)病變，被認(rèn)為是診斷腦血管病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦血管病的介入診斷一、全腦血管造影術(shù)數(shù)字減影血管造影（digitalsubtra【適應(yīng)證】1.腦血管疾病的診斷和療效隨訪，如：動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、煙霧病、大動(dòng)脈狹窄或閉塞、靜脈竇狹窄或阻塞等2.了解腫瘤的血供情況，如腦膜瘤、血管母細(xì)胞瘤、頸靜脈球瘤等3.頸、面、眼部和顱骨、頭皮及脊髓的血管性病變神經(jīng)病學(xué)（第8版）【禁忌證】1.對(duì)造影劑和麻醉劑嚴(yán)重過(guò)敏者2.嚴(yán)重出血傾向或出血性疾病者3.未能控制的嚴(yán)重高血壓患者4.嚴(yán)重肝、腎、心、肺功能障礙者5.全身感染未控制或穿刺部位局部感染者6.患者一般情況極差、生命體征不穩(wěn)定、休克或?yàn)l死狀態(tài)一、全腦血管造影術(shù)腦血管病的介入診斷【適應(yīng)證】神經(jīng)病學(xué)（第8版）【禁忌證】一、全腦血管造影術(shù)腦血神經(jīng)病學(xué)（第8版）操作方法：一般采用局部麻醉的方式進(jìn)行血管造影，大多選擇經(jīng)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，置入動(dòng)脈鞘，然后以不同的造影導(dǎo)管，根據(jù)患者的檢查目的分別在不同的血管進(jìn)行造影成像。對(duì)于部分患者，也可以選擇橈動(dòng)脈或直接經(jīng)頸動(dòng)脈進(jìn)行穿刺造影Seldinger動(dòng)脈置鞘技術(shù)A.動(dòng)脈穿刺B.置入導(dǎo)絲C.擴(kuò)大皮膚切口D.引入動(dòng)脈鞘組E.旋轉(zhuǎn)置入動(dòng)脈鞘組F.撤出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器腦血管病的介入診斷一、全腦血管造影術(shù)神經(jīng)病學(xué)（第8版）操作方法：一般采用局部麻醉的方式進(jìn)行血管造神經(jīng)病學(xué)（第8版）注意事項(xiàng)（1）造影術(shù)前及術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)查體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)造影可能帶來(lái)的并發(fā)癥（2）全腦血管造影時(shí)，為預(yù)防血栓形成或栓子脫落，常應(yīng)用肝素，具體的劑量根據(jù)不同的疾病進(jìn)行選擇（3）全腦血管造影應(yīng)包括主動(dòng)脈弓造影，雙側(cè)頸動(dòng)脈顱外段造影，雙側(cè)頸動(dòng)脈顱內(nèi)段造影，雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影，及雙側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段造影（4）造影前后應(yīng)密切注意患者的肝腎功能，觀察患者的尿量，以防造影劑性腎臟損害的發(fā)生（5）全腦血管造影后，局部穿刺點(diǎn)予以壓迫止血，該側(cè)下肢制動(dòng)，必要時(shí)可使用穿刺點(diǎn)的封堵或縫合止血器材一、全腦血管造影術(shù)腦血管病的介入診斷神經(jīng)病學(xué)（第8版）注意事項(xiàng)一、全腦血管造影術(shù)腦血管病的介入診神經(jīng)病學(xué)（第8版）前循環(huán)正位側(cè)位腦血管病的介入診斷二、正常腦血管造影神經(jīng)病學(xué)（第8版）前循環(huán)正位側(cè)位腦血管病的介入診斷二、正常腦神經(jīng)病學(xué)（第8版）后循環(huán)正位側(cè)位二、正常腦血管造影腦血管病的介入診斷神經(jīng)病學(xué)（第8版）后循環(huán)正位側(cè)位二、正常腦血管造影腦血管病的神經(jīng)病學(xué)（第8版）顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)正位側(cè)位腦血管病的介入診斷二、正常腦血管造影神經(jīng)病學(xué)（第8版）顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)正位側(cè)位腦血管病的介入診斷二、腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥第二節(jié)作者:張桂蓮、張茹單位:西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥第二節(jié)作者:張桂神經(jīng)病學(xué)（第8版）

通過(guò)患者基礎(chǔ)狀況、腦功能貯備的評(píng)估，篩查出真正需要手術(shù)、能夠耐受手術(shù)的患者，保證腦血管介入手術(shù)的安全通過(guò)病變的性質(zhì)、長(zhǎng)短、形態(tài)、與周?chē)荛g的關(guān)系、手術(shù)入路等的評(píng)估，準(zhǔn)備手術(shù)器材、合理設(shè)計(jì)手術(shù)方案腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評(píng)估神經(jīng)病學(xué)（第8版）通過(guò)患者基礎(chǔ)狀況、腦功能貯備1.一般狀況評(píng)估：下列情況不宜或暫時(shí)不宜手術(shù)（一）基礎(chǔ)狀況年齡過(guò)大，惡性腫瘤晚期或其他惡病質(zhì)、期望壽命小于2年責(zé)任血管已導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙（mRS≥3），或影像顯示責(zé)任血管供血區(qū)為大面積腦梗死者血糖控制不佳的糖尿病患者未控制的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥及體內(nèi)明顯活動(dòng)性炎癥者神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評(píng)估1.一般狀況評(píng)估：下列情況不宜或暫時(shí)不宜手術(shù)（一）基礎(chǔ)狀2.心肺功能評(píng)估心功能Ⅲ級(jí)以上、明顯肺功能異常者全麻耐受差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大基礎(chǔ)心率≤50次/分，阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性或動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)有長(zhǎng)間歇者，需在臨時(shí)心臟起搏器保護(hù)下手術(shù)合并嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者，應(yīng)避免術(shù)中、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間低血壓，以防低灌注誘發(fā)急性冠脈綜合征神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、術(shù)前評(píng)估腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥2.心肺功能評(píng)估心功能Ⅲ級(jí)以上、明顯肺功能異常者全麻耐受差3.腎臟功能評(píng)估對(duì)單純血肌酐升高者，手術(shù)前、中、后應(yīng)充分靜脈補(bǔ)液加強(qiáng)水化減少腎毒性藥物，如利尿劑、甘露醇及多巴胺的應(yīng)用選擇合適的造影劑，如低滲或等滲含碘造影劑盡量限制造影劑用量術(shù)后監(jiān)測(cè)腎功能對(duì)正在服用二甲雙胍者，若eGFR≥60ml/（min·1.73m2），術(shù)前不需停用二甲雙胍，用造影劑后停用2~3d，根據(jù)復(fù)查腎功能恢復(fù)用藥神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評(píng)估3.腎臟功能評(píng)估對(duì)單純血肌酐升高者，手術(shù)前、中、后應(yīng)充分靜神經(jīng)病學(xué)（第8版）若eGFR為30~59ml/（min·1.73m2）者，術(shù)前需停服二甲雙胍48h，術(shù)后48h根據(jù)重新評(píng)估的腎功能決定是否恢復(fù)應(yīng)用當(dāng)eGFR＜30ml/（min·1.73m2），避免使用二甲雙胍及碘造影劑

3.腎臟功能評(píng)估一、術(shù)前評(píng)估腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥神經(jīng)病學(xué)（第8版）若eGFR為30~59ml/（min·1.4.出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需要考慮患者術(shù)后能否耐受雙聯(lián)抗血小板藥物治療；是否存在未控制的消化性潰瘍，或不明原因的大便隱血，或未控制的其他出血性疾病等對(duì)長(zhǎng)期口服華法令者，通常在術(shù)前5d左右停用華法令，并使INR降至1.5以下。若患者存在較高血栓風(fēng)險(xiǎn)，可采用低分子肝素或普通肝素過(guò)渡

神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評(píng)估4.出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需要考慮患者術(shù)后能否耐受雙聯(lián)抗血小板藥物治1.評(píng)估方法（二）病變血管的評(píng)估（1）超聲檢查簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，但結(jié)果客觀性較差。包括1）頸動(dòng)脈彩色超聲：主要提供斑塊性質(zhì)、狹窄程度及有無(wú)盜血

2）經(jīng)顱多普勒（TCD）：可提供顱內(nèi)動(dòng)脈的血流速度、血流頻譜、側(cè)支代償，監(jiān)測(cè)有無(wú)微栓子脫落

神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、術(shù)前評(píng)估腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥1.評(píng)估方法（二）病變血管的評(píng)估（1）超聲檢查簡(jiǎn)便、經(jīng)頸動(dòng)脈彩色超聲顯示的斑塊（箭頭所示）頸動(dòng)脈彩色超聲提示血管狹窄（箭頭所示）神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評(píng)估頸動(dòng)脈彩色超聲顯示的斑塊頸動(dòng)脈彩色超聲提示血管狹窄神經(jīng)病學(xué)（神經(jīng)病學(xué)（第8版）同一患者，MRA（圖A）提示右側(cè)M1末端狹窄，DSA（圖B）未見(jiàn)明顯異常，提示MRA可能夸大病變程度（2）磁共振血管成像（MRA）

優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)?？娠@示主動(dòng)脈弓以上顱內(nèi)外大動(dòng)脈及Willis環(huán)的血管走形、形態(tài)、分支、有無(wú)狹窄等

缺點(diǎn)：對(duì)血流緩慢或血流復(fù)雜部位、鈣化明顯，易夸大狹窄程度，且心臟起搏器患者禁忌

AB一、術(shù)前評(píng)估腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥神經(jīng)病學(xué)（第8版）同一患者，MRA（圖A）提示右側(cè)M1末端狹神經(jīng)病學(xué)（第8版）頸內(nèi)動(dòng)脈起始部CTA提示狹窄頸內(nèi)動(dòng)脈起始部CTA提示狹窄（3）CT血管成像（CTA）

優(yōu)點(diǎn)：可顯示因血流動(dòng)力學(xué)原因在MRA甚至DSA上不能顯影的極重度狹窄血管；并能清楚顯示顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞后的側(cè)支代償情況

缺點(diǎn)：需要注射對(duì)比劑，且有一定輻射腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評(píng)估神經(jīng)病學(xué)（第8版）頸內(nèi)動(dòng)脈起始部CTA提示狹窄頸內(nèi)動(dòng)脈起始部（4）數(shù)字減影血管造影（DSA）

優(yōu)點(diǎn)：1）是檢查血管的“金指標(biāo)”2）可提供血管的形態(tài)學(xué)信息、側(cè)支代償情況，還可提供整個(gè)手術(shù)入路信息

缺點(diǎn)：1）有創(chuàng)傷，費(fèi)用高

2）對(duì)管壁結(jié)構(gòu)的判斷不如高分辨MRI

3）有0.3%~0.5%的卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)

神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、術(shù)前評(píng)估腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥（4）數(shù)字減影血管造影（DSA）神經(jīng)病學(xué)（第8版）一、術(shù)前評(píng)同一左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段MRA與DSA比較。腦MRA（圖A、B）提示左側(cè)V4段血流中斷，腦DSA（圖C、D）提示該部位管腔變細(xì)神經(jīng)病學(xué)（第8版）ABCD腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評(píng)估同一左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段MRA與DSA比較。腦MRA（圖A、B）

（5）高分辨核磁共振（HRMRI）

可提供動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形態(tài)學(xué)、斑塊內(nèi)成分（如脂質(zhì)化程度、有無(wú)出血等）及斑塊炎癥的定性、定量信息；并與其他非動(dòng)脈粥樣硬化性血管病鑒別

神經(jīng)病學(xué)（第8版）同一患者的DSA（A）可見(jiàn)左椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄；狹窄處HRMRIT1序列（B）T2序列（C）均可見(jiàn)管壁高信號(hào)斑塊ABC一、術(shù)前評(píng)估腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥（5）高分辨核磁共振（HRMRI）神經(jīng)病學(xué)（第8版）同一2.狹窄程度的測(cè)量（1）顱內(nèi)血管病變

參照WASID計(jì)算法：狹窄率（%）=（1-狹窄最重處血管直徑/狹窄近端正常血管直徑）×100%神經(jīng)病學(xué)（第8版）基底動(dòng)脈狹窄狹窄率（%）=（1-B/A）×100%腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評(píng)估2.狹窄程度的測(cè)量（1）顱內(nèi)血管病變神經(jīng)病學(xué)（第8版）基底頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄測(cè)量【狹窄率（%）=（1-B/A）×100%】神經(jīng)病學(xué)（第8版）

（2）顱外血管病變

參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除協(xié)作研究組（NASCET）的標(biāo)準(zhǔn)：狹窄率（%）=（1-狹窄最重處血管直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑）×100%

一、術(shù)前評(píng)估腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄測(cè)量神經(jīng)病學(xué)（第8版）3.病變的性質(zhì)、形態(tài)及與周?chē)艿年P(guān)系

可預(yù)測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄球囊成形術(shù)的成功率和并發(fā)癥的發(fā)生情況。

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄常用的DSA分型方法—Mori分型A型：指狹窄長(zhǎng)度<5mm，狹窄同心和中等程度的偏心B型：指狹窄長(zhǎng)度<10mm，狹窄極度偏心，中等成角C型：指狹窄長(zhǎng)度>10mm，極度成角（>90°）

動(dòng)脈瘤依據(jù)瘤體的形狀、瘤頸與瘤體的比值、動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈及其周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，選擇合適的治療手段及方案

神經(jīng)病學(xué)（第8版）腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評(píng)估3.病變的性質(zhì)、形態(tài)及與周?chē)艿年P(guān)系4.手術(shù)路徑的評(píng)估手術(shù)路徑是指動(dòng)脈穿刺點(diǎn)至預(yù)計(jì)導(dǎo)絲頭端著陸點(diǎn)間的行程。神經(jīng)病學(xué)（第8版）

從穿刺血管至導(dǎo)絲頭端著陸點(diǎn)的全程明顯迂曲，尤其局部迂曲角度為銳角者，均可造成導(dǎo)管、導(dǎo)絲、支架到位困難，可給予導(dǎo)絲近端支撐或同軸中間導(dǎo)管套管技術(shù)作為解決方案。

還應(yīng)關(guān)注病變血管段是否有成角、病變遠(yuǎn)端血管能否滿足保護(hù)裝置或微導(dǎo)絲頭端著陸。對(duì)顱內(nèi)血管病變實(shí)施手術(shù)時(shí)，在減少對(duì)遠(yuǎn)端血管牽拉的前提下，應(yīng)盡量將微導(dǎo)絲置于相對(duì)較直、內(nèi)徑較粗、分支較少的血管。一、術(shù)前評(píng)估腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥4.手術(shù)路徑的評(píng)估手術(shù)路徑是指動(dòng)脈穿刺點(diǎn)至預(yù)計(jì)導(dǎo)絲頭端著1.側(cè)支循環(huán)代償?shù)脑u(píng)估（三）腦血管儲(chǔ)備力的評(píng)估神經(jīng)病學(xué)（第8版）

腦側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞導(dǎo)致血流量降低時(shí)，血流通過(guò)其他血管（固有側(cè)支或新形成的血管吻合）到達(dá)缺血區(qū)，使缺血組織得到不同程度的灌注代償。側(cè)支循環(huán)的好壞可決定急性缺血性卒中最終梗死的體積和缺血半暗帶的大小；良好的側(cè)支代償，可減少梗死體積，改善預(yù)后，并可預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)。（1）直接評(píng)估方法

可采用TCD、MRA、CTA及DSA直接觀察側(cè)支情況，其中DSA被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”，可清晰顯示各級(jí)側(cè)支循環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)；但因其系有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用高，臨床使用率低。CTA原始圖對(duì)側(cè)支代償?shù)脑u(píng)估，與DSA有較高的一致性。腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評(píng)估1.側(cè)支循環(huán)代償?shù)脑u(píng)估（三）腦血管儲(chǔ)備力的評(píng)估神經(jīng)病學(xué)（第神經(jīng)病學(xué)（第8版）側(cè)支代償級(jí)別腦CTA原始圖表現(xiàn)0分閉塞血管流域缺乏側(cè)支代償1分閉塞血管流域側(cè)支分布0~≤50%2分閉塞血管流域側(cè)支分布達(dá)50%~＜100%3分閉塞血管流域側(cè)支分布達(dá)100%基于顱內(nèi)CTA原始圖的側(cè)支分級(jí)（Tan評(píng)分系統(tǒng)）一、術(shù)前評(píng)估腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥神經(jīng)病學(xué)（第8版）側(cè)支代償級(jí)別腦CTA原始圖表現(xiàn)0分閉塞血管神經(jīng)病學(xué)（第8版）側(cè)支代償級(jí)別DSA表現(xiàn)0級(jí)沒(méi)有側(cè)支血流到缺血區(qū)域1級(jí)有緩慢側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，但部分區(qū)域持續(xù)無(wú)血流2級(jí)快速的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷，僅有部分到缺血區(qū)域3級(jí)靜脈晚期可見(jiàn)緩慢但完全的側(cè)支血流到缺血區(qū)域4級(jí)通過(guò)側(cè)支逆向灌注血流迅速且完全地灌注整個(gè)缺血區(qū)域基于DSA的腦動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)分級(jí)（ASITN/SIR法）注：0～1級(jí)為側(cè)支循環(huán)較差，2級(jí)為側(cè)支循環(huán)中等，3～4級(jí)為側(cè)支循環(huán)較好腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評(píng)估神經(jīng)病學(xué)（第8版）側(cè)支代償級(jí)別DSA表現(xiàn)0級(jí)沒(méi)有側(cè)支血流到缺神經(jīng)病學(xué)（第8版）左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞相應(yīng)供血區(qū)域無(wú)血流前交通未開(kāi)放，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈未向?qū)?cè)供血后交通未開(kāi)放，后循環(huán)未向前循環(huán)供血左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞無(wú)側(cè)支代償一、術(shù)前評(píng)估腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥神經(jīng)病學(xué)（第8版）左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞前交通未開(kāi)放，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈神經(jīng)病學(xué)（第8版）右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈向右側(cè)完全代償左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞側(cè)支代償良好腦血管病介入治療術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期用藥一、術(shù)前評(píng)估神經(jīng)病學(xué)（第8版）右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈向右側(cè)完全左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞（A），同側(cè)大腦前動(dòng)脈經(jīng)皮質(zhì)軟腦膜動(dòng)脈（B）逆向灌注閉塞的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域（C）神經(jīng)病學(xué)（第8版）左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞側(cè)支代償良好ABC左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞（A），同側(cè)大腦前動(dòng)脈經(jīng)皮質(zhì)軟腦膜動(dòng)神經(jīng)病學(xué)（第8版）ASPECT評(píng)分圖（2）間接評(píng)估方法C代表尾狀核L代表豆?fàn)詈薎C代表內(nèi)囊I代表島葉M1代表前皮質(zhì)區(qū)M2代表島葉外側(cè)皮質(zhì)區(qū)M3后皮質(zhì)區(qū)