腹腔鏡下腎切除術(shù)課件

腹腔鏡下腎切除術(shù)王楠腹腔鏡下腎切除術(shù)病例患者陳玲，女，54歲，諸暨人，退休人員，住院號：。因“右側(cè)腰痛不適1年余”入院，患者一年前出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛，查尿常規(guī)提示：尿路感染，給予口服抗炎藥物有好轉(zhuǎn)（具體藥物不詳），查泌尿系彩超提示：右腎上級不均質(zhì)回聲團(tuán)塊。進(jìn)一步查泌尿系CT示“右腎上級占位”，擬“右側(cè)腎腫瘤”收住泌尿外科治療。入院查體：神志清，精神好，腹軟，無壓痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，膀胱無明顯充盈，外陰未見異常。初步診斷：右腎腫瘤腹腔鏡下腎切除術(shù)患者的評估與準(zhǔn)備腹腔鏡腎手術(shù)需要控制通氣，不能進(jìn)行全麻的患者不適合。既往腹部手術(shù)不是禁忌證，但會影響手術(shù)入路的選擇。

由于氣腹限制了通氣，減少了回心血量，可能是嚴(yán)重心肺疾病患者面臨并發(fā)癥的危險。肥胖不是禁忌證，但會影響解剖結(jié)構(gòu)的確認(rèn)，并且腹部厚度增加使穿刺深度加大，可能需要調(diào)整傳統(tǒng)穿刺位點(diǎn)。腹腔鏡下腎切除術(shù)患者的評估與準(zhǔn)備COPD患者可能不能代償氣腹造成的高碳酸血癥，因而可能需要較低的氣腹壓力，或使用其他充氣氣源，如氮?dú)?，或轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。出凝血障礙者應(yīng)行血液檢查，如有必要，術(shù)前可給予輸注血小板或新鮮冰凍血漿。備血。腸道準(zhǔn)備。術(shù)前一天訪視病人。腹腔鏡下腎切除術(shù)單純性腎切除術(shù)腹腔鏡下腎切除術(shù)手術(shù)入路經(jīng)腹膜腔入路（傳統(tǒng)方法）經(jīng)腹膜后間隙入路腹腔鏡下腎切除術(shù)腎臟的位置腹腔鏡下腎切除術(shù)適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證用于治療大多數(shù)良性腎疾病，包括：1、腎血管性高血壓2、透析患者有癥狀的獲得性腎囊性疾病3、腎硬化4、癥狀性常染色體顯性遺傳多囊腎5、保守治療無效的慢性腎疼痛6、慢性腎盂腎炎7、反流性或梗阻性腎病8、多囊腎發(fā)育異常9、腎良性腫瘤腹腔鏡下腎切除術(shù)適應(yīng)證和禁忌證禁忌證1、功能性或梗阻性腸梗阻2、未糾正的凝血障礙3、未控制的感染4、低血容量性感染5、黃色肉芽腫性腎盂腎炎、腎結(jié)核雖不是絕對禁忌證，但可能存在嚴(yán)重粘連，導(dǎo)致轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。腹腔鏡下腎切除術(shù)物品準(zhǔn)備洗手護(hù)士大洞、敷料、衣四件、碗、小被單、LC器械。一次性穿刺器，超聲刀一套，尖刀片，50ML針筒，18#紅色導(dǎo)尿管，7#板線，0#三角針微橋，3—0微橋（或病房自備），黃色腹腔引流管（大或?。?，手套（多準(zhǔn)備一副），止血紗布，術(shù)泰舒等貴重耗材。巡回護(hù)士側(cè)臥位墊子及相應(yīng)支架一套，超聲刀機(jī)器一部。腹腔鏡下腎切除術(shù)手術(shù)配合巡回護(hù)士1、病人及手術(shù)部位確認(rèn)；2、病人進(jìn)入手術(shù)室時常規(guī)查對，和病人或病人家屬，病房護(hù)士共同確認(rèn)病人及手術(shù)部位；3、手術(shù)前與主刀醫(yī)生，洗手護(hù)士，麻醉師再次共同核對病人及手術(shù)部位。麻醉配合協(xié)助麻醉師進(jìn)行全身麻醉插管，妥善安放氣管導(dǎo)管，以免術(shù)中受壓，插管后注意觀察血氧飽和度、氣道壓力、呼末二氧化碳分壓與氧分壓等數(shù)值變化。洗手護(hù)士術(shù)中配合手術(shù)醫(yī)生，傳遞相應(yīng)器械。腹腔鏡下腎切除術(shù)腹腔鏡下腎切除術(shù)腹腔鏡下腎切除術(shù)手術(shù)步驟采用氣管插管、全身麻醉。全身麻醉后,取健側(cè)臥位,升高腰橋與開放手術(shù)腎切除體位相同。首先，洗手護(hù)士遞尖刀片、普通血管鉗及組織剪，醫(yī)生在髂嵴上方2cm做橫行切口2cm，組織剪分離肌肉至后腹腔，手指分離后腹腔后，無菌手套自制氣囊擴(kuò)張后腹腔，手指引導(dǎo)下在第12肋下緣與腋后線交界處下約2cm處縱行切開皮膚約0.5cm，置5mmTrocar，腋前線及腋后線平臍水平分別放置10mm及5mmTrocar,髂嵴上腹腔鏡下腎切除術(shù)腹腔鏡下腎切除術(shù)手術(shù)步驟切口置10mmTrocar并縫合切口防止漏氣，二氧化碳充至14cm水柱，髂嵴上置腹腔鏡，分別放入超聲刀與分離鉗或吸引沖洗管，此時可以通過腹腔鏡觀察腎周筋膜，清除腎周筋膜外脂肪?？拷硞?cè)切開腎周筋膜，沿腎周脂肪囊與腎周筋膜間隙分離腎周組織，沿腎周脂肪囊表面進(jìn)行銳性和鈍性分離,先游離腎下極背腹兩面,向背側(cè)上方游離腎中極，積極游離出腎動靜脈后用Hem-o-loc夾處理，腹腔鏡下腎切除術(shù)腹腔鏡下腎切除術(shù)腹腔鏡下腎切除術(shù)手術(shù)步驟近心端夾2個，遠(yuǎn)端1個，再向下游離找到輸尿管并向下游離10~15cm再用Hem-o-loc夾夾住后遠(yuǎn)端切斷。最后將腎、腫瘤、腎周脂肪囊和腎蒂淋巴結(jié)整塊切除,裝入自制標(biāo)本袋內(nèi),縱行延長髂嵴切口連接腋前線平臍切口，沿腎臟長軸方向取出腎臟。嚴(yán)格止血，觀察腎窩無活動性出血后,經(jīng)腋后線肋下操作孔置入引流管,妥善固定。腹腔鏡下腎切除術(shù)腹腔鏡下腎切除術(shù)相關(guān)護(hù)理腹腔鏡下腎切除術(shù)術(shù)前、后護(hù)理術(shù)前訪視術(shù)前一天訪視病人，做自我介紹并介紹手術(shù)室環(huán)境，詢問有無過敏史、高血壓、糖尿病等，對手術(shù)有無特殊要求，如普通話交流、能否行動自由、身體有無破損及褥瘡發(fā)生，告知患者或家屬禁食禁飲的目的，及保證術(shù)前晚的睡眠質(zhì)量。術(shù)日早上更換手術(shù)衣褲，去除自身所有衣物，包括手機(jī)、手表、首飾等物品。查閱化驗(yàn)單，術(shù)前基本五項(xiàng)等，跟主治醫(yī)師交流，及早做特殊用物的準(zhǔn)備。

腹腔鏡下腎切除術(shù)術(shù)前、后護(hù)理術(shù)后訪視術(shù)后二、三天訪視病人，觀察病人傷口有無滲血、滲液，手術(shù)過程中有無電灼傷發(fā)生。詢問病人在手術(shù)室期間有無任何不適，對手術(shù)室工作人員的工作是否滿意，希望手術(shù)室的工作提高的地方有沒有。腹腔鏡下腎切除術(shù)超聲刀相關(guān)知識

超聲刀使用原理及優(yōu)點(diǎn)將發(fā)生器的電能經(jīng)轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)化為超聲機(jī)械能，利用超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭以超聲頻率在55.5kHz進(jìn)行機(jī)械震蕩使接觸的組織細(xì)胞內(nèi)水汽化，蛋白氫鍵斷裂，使破裂的血管凝固止血。超聲刀對周圍組織的損傷遠(yuǎn)小于電刀，切割部位的組織溫度<80℃，遠(yuǎn)小于電刀的150℃左右，其能量傳播≤0.5mm。因而其有精確地切割作用，可安全地在重要臟器和大血管旁進(jìn)行分離。超聲刀使用過程中僅產(chǎn)生少量汽化水霧，無煙、無焦痂，視野清晰。無電流通過受術(shù)者，可安全的用于裝有心臟起搏器者。凝血效果好，可安全凝固3mm以下的動靜脈，甚至可凝固粗至5mm的血管，明顯減少了出血、滲血，縮短了手術(shù)時間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡下腎切除術(shù)超聲刀相關(guān)知識超聲刀使用的配合及注意事項(xiàng)1超聲刀的組成我科超聲刀是由美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)，由主機(jī)、刀頭、刀柄、超刀轉(zhuǎn)換線、腳踏開關(guān)及其他配件組成。超聲刀的主機(jī)放在廠家配置好的推車上，確認(rèn)超聲刀的腳部是固定在車架頂部的凹槽里，防止推拉過程中主機(jī)摔落。2使用前準(zhǔn)備接通電源線,不要和電刀使用同一插線板,放置在離電刀至少1m遠(yuǎn)處。接腳踏，在主機(jī)的后面有2個插孔,可任選1個。建議腳踏手術(shù)結(jié)束后不要拔下，連同主機(jī)一起放在固定位置，以減少腳踏的損壞。接好手柄與刀頭(已滅菌手術(shù)臺上用)，用扭力扳手順時針方向旋轉(zhuǎn)刀頭下面的黑螺紋，聽到“咔咔”兩聲既可，不要多旋轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)換線接主機(jī)，紅點(diǎn)對紅點(diǎn)既可。腹腔鏡下腎切除術(shù)超聲刀相關(guān)知識3主機(jī)檢測打開主機(jī)電源開關(guān)，此時主機(jī)有自我檢測的聲音發(fā)出，3~5s后，“standby”紅燈亮，按一下“standby”鍵，則“ready”綠燈亮。此時屏幕上自動顯示“3”、“5”兩種默認(rèn)功率，既“MIX”和“MAX”。將已和手柄連接好的超聲刀頭在空氣中打開，腳踩腳踏板，此時整個超聲刀自檢約5s，屏幕上出現(xiàn)沙漏，直至出現(xiàn)“嘀嘀”聲，再繼續(xù)踩10s左右。這樣超聲刀就可以用了。須注意在進(jìn)行檢測時，刀頭一定要避開其他器械、手術(shù)巾患者和其他物品。超聲刀在每次使用前一定要通過檢測，否則使用過程中會出現(xiàn)報警現(xiàn)象，影響手術(shù)。4操作過程中的注意點(diǎn)超聲刀使用過程中在不影響手術(shù)的前提下，最好使用15~20min后將超聲刀頭在張開口的情況下浸入生理鹽水里踩腳踏板數(shù)秒鐘并輕輕抖動，借助氣流沖出血塊和組織，防止堵塞。如果術(shù)中長時間不腹腔鏡下腎切除術(shù)超聲刀相關(guān)知識用，為保護(hù)機(jī)器，按一下“standby”鍵，則機(jī)器又處于備用狀態(tài)，再次使用時需再次檢測;超聲刀切割過程中，嚴(yán)禁刀面夾持金屬物、骨頭，以免刀頭斷裂。本組1例新刀頭僅用半小時就斷裂了，就是因?yàn)榈额^碰到鈦夾;使用時夾持的組織不能太多，最好把組織夾持在刀頭前的2/3的部位(“s”刀頭可滿刀頭夾持)，這樣可縮短每次的切割時間;超聲刀的刀頭、刀柄都是精細(xì)貴重物品，應(yīng)輕拿輕放，特別是刀頭進(jìn)入穿刺器時應(yīng)閉合，動作輕柔;超聲刀不能用于輸卵管的閉合，因?yàn)槟菍⑹怯谰眯缘拈]合。5超聲刀的清洗與滅菌刀頭用完后宜馬上清洗，避免血塊凝固，影響清洗效果。清洗10mm4.3刀芯時用軟布輕輕擦，不能用刷子刷，以免損傷刀頭。5mm刀頭需用針尖將陷在刀頭里的組織清理干凈，以延長刀頭的使用壽命。腹腔鏡下腎切除術(shù)超聲刀相關(guān)知識將清洗好的刀頭放入已配好的1∶400適酶清洗液的超聲清洗機(jī)里洗5min，可分解殘留的血液和蛋白。需注意不能將整把刀頭全放入適酶水中，只要把刀頭的最前端放在適酶水中即可。從適酶水中取出后用純水清洗干凈，高壓氣槍吹干。手柄的線用粘適酶的濕布擦拭，再