肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略課件

肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略河南省人民醫(yī)院肝膽胰腺外科王玉柱肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略非洲美國西地中海歐洲東南亞西太平洋160%全球糖尿病預(yù)期發(fā)生率逐年上升WorldHealthOrganization.糖尿病流行病學(xué)

(百萬)102%180%44%155%99%糖尿病流行病學(xué)

~2000年，有1億7千1百萬患者

~2030年，有3億6千6百萬患者20002030國際衛(wèi)生組織,2000vs2030肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略我國已成為全球糖尿病患者人數(shù)最多的國家1..2.中國2型糖尿病防治指南2010.3.WYYang,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101.4.GuangNing.etal.JAMA.2013;310(9):948-958患病率(%)(年)1.13億2012IDF數(shù)據(jù)來自于2010年對中國31個省共計98658例受試者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查的數(shù)據(jù)中國糖尿病人群共計1.13億，糖尿病前期人群共計4.934億11.6%.肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略正常情況下，體內(nèi)血糖平衡主要通過肝臟及胰腺調(diào)節(jié)。對于我們肝膽胰腺外科來說，患者血糖容易波動，血糖調(diào)控哪個范圍合適，目前世界學(xué)術(shù)界爭議較多。一、總論肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略國際知名兩大文章2001年Vandenberge的魯紋研究

2009年的NICESUGAR研究肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略強化控制血糖范圍4.4-6.1mmol/lintensiveinsulintherapy(IIT)普通胰島素治療7.7-10.0mmol/lconventionalglycaemiccontrol(CGC)孰優(yōu)孰劣？爭論不休。肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略

現(xiàn)在比較流行個體化治療，當(dāng)然血糖也不例外。美國Abdelmalak2013年提出強化血糖控制的益處在①非糖尿病患者＞糖尿病患者;②手術(shù)患者＞非手術(shù)患者；③可降低膿毒血癥發(fā)生。Sum：強化血糖控制在合適范圍有益于合適的人群。肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略2014年9月26日在西班牙馬德里舉辦的第39屆歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會年會(ESMO2014)的主題—精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)

“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo)是在最合適的時間、針對最合適的患者和疾病給予最合適的治療?！薄獙W(xué)術(shù)委員會主席博諾(JohanndeBono)教授肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略二、強化胰島素治療在外科的應(yīng)用肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略強化血糖控制顯著增加低血糖風(fēng)險，對危重患者總體病死率無有益影響，但對外科ICU患者可能有益。

肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略強化血糖控制在糖尿病病人圍手術(shù)期的meta分析分三個組：

5.6~8.3mmol/L8.3~11.1mmol/L

＞11.1mmol/L結(jié)果：前2組在控制圍手術(shù)期死亡率優(yōu)于最后1組但前2組無差異。肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略肝切術(shù)后強化胰島素控制強化胰島素治療有利于肝切術(shù)后肝功能的恢復(fù)。肝切術(shù)后強化胰島素控制肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略外科ICU血糖控制范圍4.4-6.1/7.7—101.降低外科感染發(fā)生率4.1%/9.8%P=0.0282.降低胰腺術(shù)后胰瘺發(fā)生率P=0.0403.住院時間明顯縮短P=0.017該研究提示，強化胰島素治療可降低肝膽胰手術(shù)患者術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率。肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略外科術(shù)后強化治療肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略胰腺外科術(shù)后血糖控制肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略三、強化胰島素治療在AP中的應(yīng)用肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略四、低血糖的預(yù)防肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略住院患者的血糖控制目標(biāo)

NICE-SUGAR研究多國、多中心的隨機對照研究；入選6000多例ICU患者，95%需要機械通氣治療，入院24小時之內(nèi):強化治療組:血糖4.5~6.0mmlol/L；一般對照組:血糖是≤10.0mmlol/L。肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略住院患者的血糖控制目標(biāo)

NICE-SUGAR研究強化治療組患者在90天的死亡率顯著高于對照組高。強化治療組嚴(yán)重低血糖的概率比對照組高13倍!肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略

強化胰島素治療最大的爭議在于可誘發(fā)低血糖的發(fā)生胰腺切除術(shù)后病人，近期血糖更不容易控制，但強化胰島素治療在ArtificialEndocrinePancreas幫助下，避免了低血糖的發(fā)生。肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略人工內(nèi)分泌胰腺（ArtificialEndocrinePancreas）

(Closed-Loop-SystemforBloodSugarControlinDiabetesMellitus)肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略

五、國內(nèi)血糖指南肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略空腹血糖8～10mmol/L餐后2時或隨機8～12mmol/L大中小手術(shù)12

器官移植空腹血糖

6～8mmol/L餐后2時或隨機8～10mmol/L3整形手術(shù)

2010年中國2型糖尿病防治指南圍手術(shù)糖尿病管理空腹血糖

4.4～6.8mmol/L餐后2小時或隨機6～8mmol/L肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略血糖監(jiān)測重癥患者、進(jìn)行大型手術(shù)的糖尿病患者，需每小時監(jiān)測一次血糖甚或半小時對于進(jìn)行中小手術(shù)的糖尿病患者

<4.4mmol/L，每15～30分鐘1次

4.4～5.6mmol/L，每小時1次

5.6～10mmol/L，每2小時1次

>10mmol/L，每小時1次肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略注意事項：①

先調(diào)整飲食及體力活動，血糖穩(wěn)定后再調(diào)胰島素。②

四次和四段尿糖半定量是調(diào)整胰島素用量的最好指標(biāo)，1個（+）加2U。③

每次的日加減總量不宜過大，一般不超過8U，1型患者在血糖接近滿意時對胰島素較敏感，應(yīng)更加謹(jǐn)慎。④

每次調(diào)整后，一般應(yīng)觀察3～5日。⑤

尿糖陰性、血糖偏低者應(yīng)及時減量。肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南一、初始劑量：初測血糖值（mmol/L）胰島素用法6.1-12.22u靜脈推注,2u/h泵入維持12.2-15.94u靜脈推注,4u/h泵入維持15.9-33.36u靜脈推注,4u/h泵入維持＞33.310u靜脈推注,6u/h泵入維持肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略短效胰島素控制血糖水平指南二、血糖監(jiān)測

對于禁食病人的血糖監(jiān)測，初測每小時一次，若連續(xù)3-4次血糖值在4.1-6.1mmol/L之間，改為每4小時一次；對有經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)或者持續(xù)胃腸外營養(yǎng)，血糖檢測應(yīng)以每2小時一次為宜，待血糖連續(xù)3-4次維持在4.7-7.7mmol/L之間，改為每4小時一次。肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略短效胰島素控制血糖de調(diào)整三、胰島素泵入維持量的調(diào)整血糖（mmol/l）胰島素泵入速率（u/h）經(jīng)典方案加強方案2.3-3.3停用停用3.4-4.4↓0.5↓0.14.5-6.1不變不變6.2-6.7↑0.1↑0.56.8-7.7↑0.5↑1.0≥7.8↑1.0↑2.0肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略低血糖處理<3.3mmol/l，停止輸注胰島素，立即靜推20-30ml50%GS；30min復(fù)測血糖值若達(dá)到或高于5.2mmol/l，繼續(xù)輸注胰島素，速度為原來的1/2。肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略六、總結(jié)肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略肝膽外科患者血糖控制及護(hù)理策略201