腰椎管狹窄癥中醫(yī)護(hù)理查房

脊柱科中醫(yī)特色護(hù)理查房2021年01月21日——腰椎管狹窄癥中醫(yī)護(hù)理查房目錄CONTENTS一、病史匯報(bào)二、床旁查體三、護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施四、護(hù)理效果評(píng)價(jià)五、討論壹病史匯報(bào)12一般資料3入院評(píng)估4診療經(jīng)過(guò)用藥護(hù)理一、病史匯報(bào)姓名：程××性別：女年齡：51歲身高：153cm體重：65kg發(fā)病節(jié)氣：不詳婚姻：已婚職業(yè)：居民民族：漢族學(xué)歷：初中出生地：四川省綿陽(yáng)市北川醫(yī)療經(jīng)濟(jì)：居保主訴：反復(fù)腰部疼痛4+年，加重伴右下肢疼痛麻木不適2+年，加重1+月一、病史匯報(bào)——一般資料

1、個(gè)人資料2、現(xiàn)病史入院前4+年開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)腰部疼痛不適，疼痛為酸脹痛，勞累后疼痛加重，經(jīng)臥床休息，口服止痛藥后癥狀緩解。1+月前癥狀加重，患者為求進(jìn)一步治療，到我院就診。一、病史匯報(bào)——一般資料2+年前疼痛加重，伴右下肢疼痛麻木不適，間歇性跛行，疼痛為放射痛，自大腿后方放射到小腿前外側(cè)，足背，治療后癥狀無(wú)緩解4、個(gè)人史:5、月經(jīng)及婚育史：6、家族史:自訴慢性胃腸炎多年，未正規(guī)治療，2020.6因前庭神經(jīng)元炎住院治療后好轉(zhuǎn)，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病病史；否認(rèn)傳染病病史，自訴磺胺、甲硝唑過(guò)敏。預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)疫區(qū)居住、生活史，居住條件可，否認(rèn)吸煙飲酒史。適齡結(jié)婚，育有2兒1女，配偶及子女均體健。否認(rèn)家族傳染病及遺傳病史。3、既往史:一、病史匯報(bào)——一般資料評(píng)估內(nèi)容評(píng)估結(jié)果望診望神神志清楚望色面色少華望形形體正常望態(tài)形態(tài)可望舌舌紫暗，有瘀斑，苔薄白望皮膚皮膚無(wú)黃染等異常聞診聞聲音語(yǔ)聲清晰，氣息均勻聞氣味無(wú)口臭及異常體味切診脈診脈沉澀評(píng)估內(nèi)容評(píng)估結(jié)果問(wèn)診一問(wèn)寒熱無(wú)畏寒發(fā)熱二問(wèn)汗無(wú)汗出，無(wú)自汗及盜汗三問(wèn)頭身無(wú)頭暈頭痛四問(wèn)便大小便可五問(wèn)飲食納可六問(wèn)胸腹無(wú)不適七問(wèn)聾無(wú)耳聾耳鳴八問(wèn)渴無(wú)口干、口渴九問(wèn)舊病自訴磺胺、甲硝唑過(guò)敏十問(wèn)經(jīng)期經(jīng)期正常，無(wú)痛經(jīng)一、病史匯報(bào)——入院評(píng)估患者因“反復(fù)腰痛伴右下肢麻木2+年，加重1+月”入院，四診合參，本病當(dāng)屬傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之“痹病”的范疇。風(fēng)濕瘀滯，氣血運(yùn)行不暢，阻滯氣血運(yùn)行，發(fā)為腰痹，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄白，舌下脈絡(luò)叢稍迂曲，脈沉澀，四診合參，辯證為“血瘀氣滯證”。辨證分型體格檢查T(mén):36.7℃P:72次/分R:20次/分BP:144/94mmHgNRS:3分（輕度疼痛）Barthel：75分（輕度依賴(lài)）壓力性損傷：18分（低危）跌倒墜床：15分（低危）VTE:2分（低危）入院評(píng)估——體格檢查專(zhuān)科檢查L(zhǎng)4-S1椎棘突壓痛（+）、叩擊痛（+）右側(cè)椎旁肌肉壓痛（+）右側(cè)臀部壓痛（+）右小腿前外側(cè)及足背痛覺(jué)、觸覺(jué)稍減弱其余正常入院評(píng)估——專(zhuān)科檢查入院評(píng)估——實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目結(jié)果紅細(xì)胞沉降率22（偏高）r-谷氨?；D(zhuǎn)移酶36U/L（偏高）二氧化碳29.1mmol/L（偏高）梅毒螺旋體特異抗體120.79COI（+）尿液結(jié)晶53.6/ul（高）入院評(píng)估——輔助檢查

DRMRIMRI中醫(yī)診斷

腰痛?。ㄑ鰵鉁C）西醫(yī)診斷1.腰椎管狹窄癥：L4/5，L5/S1椎間盤(pán)突出2.腰4、腰5椎體退變性滑脫3.腰4-骶1椎體失穩(wěn)一、病史匯報(bào)——入院診斷4.慢性胃腸炎于2021-01-0508:50步行入院，術(shù)前給予灸法、低頻脈沖電治療、中藥塌漬、埋針、腰椎牽引等專(zhuān)科治療，完善相關(guān)檢查。于01-08在全麻下行“腰椎后路切開(kāi)減壓植骨融合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)畢于12:40入AICU，于15:40安返病房。患者生命體征平穩(wěn)。血漿管及尿管通暢在位。0102一、病史匯報(bào)——診療經(jīng)過(guò)03于01-1211：00拔除尿管，患者小便自解，淡黃清亮，量可。1-1303:00患者小便不能自解，經(jīng)誘導(dǎo)排尿無(wú)效，遵醫(yī)囑予以保留導(dǎo)尿,1-15拔除完整性血漿引流管，1-16指導(dǎo)患者佩戴支具下床活動(dòng)，1-17拔除完整尿管，患者小便自解，淡黃清亮，量可。用藥時(shí)間藥名及用法作用觀察要點(diǎn)術(shù)前用藥///術(shù)后用藥頭孢唑林鈉2givgttq8h抗感染無(wú)異常反應(yīng)發(fā)生奧美拉唑鈉40mgivgttqd抑酸護(hù)胃無(wú)異常反應(yīng)發(fā)生氯諾昔康8mgivgttbid消炎鎮(zhèn)痛無(wú)胃腸道反應(yīng)發(fā)生地塞米松鈉10mgivgttqd抗炎消腫無(wú)胃腸道及神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)發(fā)生療傷膠囊口服1.2gtid活血化瘀無(wú)出血反應(yīng)發(fā)生加味八珍口服液口服20mltid補(bǔ)益氣血無(wú)異常反應(yīng)發(fā)生加吧噴丁膠囊口服

0.2g

bid消炎止痛無(wú)異常反應(yīng)發(fā)生鹽酸曲馬多片口服

100mgbid止痛無(wú)異常反應(yīng)發(fā)生氯化鉀注射液口服10mltid維持電解質(zhì)平衡無(wú)異常反應(yīng)發(fā)生甲鈷胺片口服0.5mgtid營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)無(wú)異常反應(yīng)發(fā)生艾司唑侖片口服1mgqn鎮(zhèn)靜安神無(wú)異常反應(yīng)發(fā)生強(qiáng)的松片口服10mgqd抗炎無(wú)感染反應(yīng)發(fā)生尼美舒利分散片口服0.1gbid消炎止痛無(wú)胃腸道反應(yīng)發(fā)生奧美拉唑腸溶膠囊口服10mgbid抑酸護(hù)胃無(wú)異常反應(yīng)發(fā)生一、病史匯報(bào)——用藥護(hù)理貳床旁查體叁護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施四、護(hù)理問(wèn)題1.腦脊液漏：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2.癃閉：與長(zhǎng)期留置尿管及排尿形式改變有關(guān)3.不寐：與擔(dān)心愈后有關(guān)4.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后氣滯血瘀有關(guān)5.自理能力下降：與術(shù)后氣血虧虛及臥床有關(guān)6.軀體移動(dòng)障礙：與術(shù)后氣血虧虛及體力與耐力降低有關(guān)7.情志不暢：與知識(shí)缺乏、擔(dān)心疾病預(yù)后，肝郁氣滯有關(guān)8.有管道滑脫的風(fēng)險(xiǎn)：與留置血漿管及尿管有關(guān)9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后臥床傷氣，氣血運(yùn)行不暢有關(guān)10.潛在并發(fā)癥：出血、椎間隙感染、神經(jīng)根粘連、深靜脈血栓、肺部感染、尿路感染、便秘01.腦脊液漏：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者引流量逐日減少，無(wú)頭痛等不適護(hù)理評(píng)價(jià)：患者引流液逐日減少，無(wú)頭痛、頭暈等不適，于1-15拔除完整血漿引流管，傷口敷料清潔干燥。①引流方式:遵醫(yī)囑血漿引流管去負(fù)壓，血漿引流管予以二次固定。避免折疊、扭曲，保持引流通暢。班班交接。②觀察引流液的色、質(zhì)、量。如24h內(nèi)＞300ml，或引流液呈鮮紅色等異常情況，及時(shí)通知醫(yī)生并配合處理。③病情觀察：重點(diǎn)觀察患者生命體征。及時(shí)詢(xún)問(wèn)患者感受：有無(wú)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等低顱內(nèi)壓現(xiàn)象。④體位指導(dǎo)：協(xié)助患者取俯臥位，或頭低足高位，側(cè)臥位為輔，盡量不要仰臥位。⑤囑其多飲淡鹽水。1g食鹽（約1粒黃豆大小）兌入100ml水中。⑥遵醫(yī)囑按計(jì)劃補(bǔ)液。觀察穿刺部有無(wú)血腫、有無(wú)靜脈炎、胃腸道反應(yīng)等。⑦予以情志護(hù)理。向患者及家屬講解腦脊液漏相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)信心。四、護(hù)理措施患者術(shù)后血漿引流量四、護(hù)理措施日期01-0801-0901-1001-1101-1201-1301-14量（ml）37040035035050105色淡紅淡紅淡紅淡紅淡紅淡紅淡紅質(zhì)淡血性淡血性淡血性淡血性淡血性淡血性淡血性02.癃閉：與長(zhǎng)期留置尿管及排尿形式改變有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者小便自解護(hù)理評(píng)價(jià)：1.17拔除完整性球囊尿管，患者小便自解，淡黃清亮，量可。①遵醫(yī)囑在無(wú)菌操作下行保留導(dǎo)尿。②心理護(hù)理，向患者及家屬講解癃閉的相關(guān)知識(shí)，消除其焦慮情緒。③提供排尿的環(huán)境。排尿時(shí)遮擋床幔，保持安靜。④調(diào)整體位和姿勢(shì)。囑家屬在其排尿時(shí)抬高床頭30°。⑤利用條件反射誘導(dǎo)排尿，如聽(tīng)流水聲、用溫水沖洗會(huì)陰。⑥腹部穴位按摩、熱敷病人下腹部，解除肌肉緊張。⑦埋針治療：中極、曲骨、三陰交穴等刺激排尿。⑧多飲水。每日飲水量達(dá)2000ml，起到自然沖洗的作用，每日會(huì)陰護(hù)理兩次，防尿路感染。四、護(hù)理措施目的時(shí)機(jī)、頻次注意事項(xiàng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)，強(qiáng)健脾胃，疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血。每日三組，可在晨起、午睡醒后、睡前進(jìn)行，每組60次順時(shí)針按摩，手法輕重適宜，既能刺激腸蠕動(dòng)，又不產(chǎn)生不適感。腹部穴位按摩·治療目的：穴位刺激，調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)埋針治療·取穴部位：雙側(cè)中極、曲骨、三陰交·治療頻次：隔天一次?！ぐ磯悍绞剑好刻烊?，間隔時(shí)間4小時(shí)。每次每個(gè)穴位按壓10-20下?！ぷ⒁馐马?xiàng)：保持治療部位皮膚清潔干燥，詢(xún)問(wèn)患者治療感受，如有刺痛、瘙癢等及時(shí)告知。

03.不寐：與擔(dān)心預(yù)后，肝氣不舒有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者夜間睡眠改善。護(hù)理評(píng)價(jià)：1.16患者自訴夜寐安寧①評(píng)估患者睡眠差，入寐難，易醒。②白天集中安排治療；夜間保持病室環(huán)境安靜；巡視病室做到“四輕”（說(shuō)話(huà)輕，走路輕，操作輕，開(kāi)關(guān)門(mén)窗輕）。③中醫(yī)特色治療：耳穴埋豆治療。④五音療法：患者陰虛火旺，肝陽(yáng)擾動(dòng)，氣郁不舒，依據(jù)“五音入五臟”，向患者推薦《胡笳十八拍》，解郁養(yǎng)肝，每天3次，晨起、午睡前、晚睡前，每次15分鐘。⑤浴足療法：睡前溫?zé)崴竽_或泡腳，溫度38-41℃，1次/d，每次20min，防燙傷。⑥1.13遵醫(yī)囑予以艾司唑侖1mgqn。觀察用藥療效。⑦向患者及家屬介紹成功病例，消除其焦慮情緒。四、護(hù)理措施治療目的：鎮(zhèn)靜安神耳穴埋豆取穴部位：雙耳腎、神門(mén)、交感、心按壓手法：每天三次進(jìn)行按壓（睡前加強(qiáng)），采用對(duì)壓法，手法輕柔重壓，每個(gè)穴位按壓1-2分鐘。

04.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后氣滯血瘀有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛減輕或消失護(hù)理評(píng)價(jià)：1.16患者術(shù)區(qū)NRS評(píng)分0分，1.18自訴骶尾部脹痛，NRS評(píng)分為2分，1.20訴左下肢酸痛，NRS評(píng)分2分。

①疼痛評(píng)估：患者術(shù)區(qū)脹痛，NRS評(píng)分為4分。

②限制家屬探視，提供安靜舒適的環(huán)境，協(xié)助取舒適體位。（俯臥位為主，側(cè)臥位為輔，進(jìn)食時(shí)床頭抬高30°約一拳頭高）③遵醫(yī)囑鎮(zhèn)痛泵止痛，靜脈輸注氯諾昔康8mgbid消炎止痛,觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫及靜脈炎。④遵醫(yī)囑予以低頻脈沖電治療及中藥塌漬(雙側(cè)腰背部），防止電擊傷及燙傷。

⑤心理疏導(dǎo)：鼓勵(lì)說(shuō)出疼痛感受?？赏ㄟ^(guò)深呼吸聽(tīng)舒緩輕音樂(lè)《流水》等分散注意力，以減輕疼痛。四、護(hù)理措施骶尾部及左下肢疼痛病因①患者自身疾病影響：患者為L(zhǎng)4.L5椎體退變性滑脫，椎體滑移引起的牽拉痛。②手術(shù)傷口牽扯引起疼痛。③術(shù)中對(duì)神經(jīng)牽拉引起的神經(jīng)痛。④內(nèi)固定所致僵硬感。⑤神經(jīng)炎癥反應(yīng)所致。05.自理能力下降：與術(shù)后氣血虧虛及臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者基本恢復(fù)自我照護(hù)能力護(hù)理評(píng)價(jià)：1.20患者自理能力評(píng)分75分（輕度依賴(lài)）①患者術(shù)后Barthel評(píng)分為20分，重度依賴(lài)。②將床頭呼叫器、常用物品放于患者可及之處。③鼓勵(lì)患者在床上做力所能及的事，如穿衣，吃飯、漱口等，給予生活上的必要照顧，逐步恢復(fù)自我照護(hù)能力。④用藥護(hù)理；遵醫(yī)囑口服加味八珍口服液20mltid，補(bǔ)益氣血。⑤飲食調(diào)護(hù)：指導(dǎo)宜進(jìn)食益氣補(bǔ)血之品，如紅棗、桂圓、蓮子、枸杞等，湯劑：木耳生姜紅棗湯等。四、護(hù)理措施06.軀體移動(dòng)障礙：與術(shù)后氣血虧虛及體力與耐力降低有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人在幫助下/能夠獨(dú)立進(jìn)行軀體活動(dòng)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在幫助下可進(jìn)行軀體活動(dòng)①將床頭呼叫器、常用物品放于患者可及之處。②教會(huì)患者軸線(xiàn)翻身及坐、臥、行的正確姿勢(shì)。③指導(dǎo)患者行功能鍛煉，如股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，上肢手抓拿，加強(qiáng)肌肉強(qiáng)度。④飲食調(diào)護(hù)：指導(dǎo)宜進(jìn)食益氣補(bǔ)血之品，如紅棗、桂圓、蓮子、枸杞等，藥膳方：人參當(dāng)歸烏雞湯湯劑：木耳生姜紅棗湯，增強(qiáng)體質(zhì)。四、護(hù)理措施07.情志不暢：與知識(shí)缺乏、擔(dān)心疾病預(yù)后，肝郁氣滯有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能掌握疾病相關(guān)知識(shí)，暢情志護(hù)理評(píng)價(jià)：患者基本掌握疾病康復(fù)知識(shí)，情緒穩(wěn)定①講解疾病康復(fù)相關(guān)知識(shí)：生活起居、用藥護(hù)理、飲食調(diào)護(hù)、功能鍛煉。②講解疾病成功案例，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心。③教會(huì)患者調(diào)節(jié)情緒，遇事保持心態(tài)平和。四、護(hù)理措施3.自我防護(hù)：不宜久坐，避免彎腰、負(fù)重、提重物，如需彎腰最好采取屈髖屈膝，下蹲式減少對(duì)椎體的壓力。4.指導(dǎo)正確的咳嗽、打噴嚏的方法，保持大便通暢，避免誘發(fā)和加重疼痛。1.慎起居，避風(fēng)寒:避免腰部受涼；生活起居順應(yīng)四時(shí)變化，做到春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰。春、夏季夜臥早起，秋、冬季早臥晚起。2.支具佩戴與活動(dòng)：佩戴腰圍時(shí)，要先佩戴好腰圍后再坐起或下床，臥下后再取下掉腰圍。術(shù)后一月內(nèi)以臥床休息為主。健康指導(dǎo)生活起居2.服藥期間忌生冷、肥甘厚膩之品。3.觀察用藥療效及不良反應(yīng)。4.口服藥宜飯后半小時(shí)。健康指導(dǎo)——用藥指導(dǎo)1.指導(dǎo)患者按時(shí)、按量服藥。用藥指導(dǎo)

健康指導(dǎo)——飲食調(diào)護(hù)1.術(shù)后24h指導(dǎo)病人行股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，每日3組，每組20次。

健康指導(dǎo)——功能鍛煉2.踝泵練習(xí)，每日3組，每組15-20次，防止肌肉萎縮，增強(qiáng)機(jī)體循環(huán)功能。3.直腿抬高練習(xí)，每日3組，每組20-30次，抬高的幅度：從30°開(kāi)始，逐漸增大，直到抬高60°，兩腿交替進(jìn)行，可促進(jìn)局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)、利于水腫消退、預(yù)防術(shù)后神經(jīng)根粘連。

健康指導(dǎo)——出院指導(dǎo)08有管道滑脫的風(fēng)險(xiǎn)：與留置血漿管及尿管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生非計(jì)劃拔管事件護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生非計(jì)劃拔管事件①妥善固定：血漿引流管及尿管行二次固定。②講解管道維護(hù)知識(shí)：指導(dǎo)患者翻身時(shí)不要牽拉引流管，如有特殊，立即告知醫(yī)生護(hù)士。③加強(qiáng)巡視，做好交接。④加強(qiáng)患者及家屬管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。四、護(hù)理措施09.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后臥床傷氣，氣血運(yùn)行不暢有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破損護(hù)理評(píng)價(jià)：目前患者未發(fā)生壓力性損傷。①體位護(hù)理：教會(huì)患者軸線(xiàn)翻身，2h/次，避免不良體位，如半坐臥位；②鼓勵(lì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：術(shù)后當(dāng)天：踝泵運(yùn)動(dòng)，每日3組，每次15-20次，直腿抬高運(yùn)動(dòng)，每日3組，每次15-20次。③保持受壓部位清潔、干燥，避免潮濕因素。④指導(dǎo)家屬輕手法按摩受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)。⑤飲食調(diào)護(hù)：指導(dǎo)患者宜進(jìn)食活血化瘀、補(bǔ)益氣血之品，如紅棗、桂圓、蓮子、枸杞、山楂、白蘿卜、黑木耳等。膳食方：紅棗桂圓蓮子粥等。四、護(hù)理措施10.潛在并發(fā)癥：出血、椎間隙感染、神經(jīng)根粘連護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理評(píng)價(jià)：目前患者無(wú)出血、感染、神經(jīng)根粘連發(fā)生①?lài)?yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，面色、神志等，密切觀察敷料的情況，觀察血漿引流的量、性質(zhì)、顏色，如有大量鮮紅血液引出、敷料滲液等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。②觀察患者腰腿疼癥狀緩解后，是否復(fù)發(fā)，并出現(xiàn)腰及下肢痙攣性抽痛、體溫升高等癥狀。③觀察患者雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況，有無(wú)肢體麻木等現(xiàn)象。四、護(hù)理措施10.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、肺部感染、尿路感染、便秘護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理評(píng)價(jià)：目前患者無(wú)深靜脈血栓、肺部感染、尿路感染、便秘發(fā)生④鼓勵(lì)早期活動(dòng)：術(shù)后當(dāng)天可行雙下肢直腿抬高、踝泵運(yùn)動(dòng)，每天3組，每組30下，循序漸進(jìn)。⑤注意保暖，防外感。教會(huì)患者正確咳