一例高齡患者膽道術(shù)后并發(fā)消化道出血疑難病例

一例高齡患者膽道術(shù)后并發(fā)消化道出血疑難病例討論

01相關(guān)知識(shí)02病情介紹03護(hù)理04宣教CONTENTS目錄

上消化道出血病因常見病因

消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性出血糜爛性胃炎胃癌

其他病因1.食管疾病：食管賁門黏膜撕裂征（Mallory-Weiss綜合征）、食管癌、食管損傷、食管炎、食管憩室炎、主動(dòng)脈瘤破入食管；2.胃十二指腸疾?。合⑷狻⒑銖絼?dòng)脈破裂、門脈高壓性胃病、吻合口潰瘍、十二指腸憩室、促胃液素瘤、異物

上消化道出血病因3.膽道出血：膽管或膽囊結(jié)石、膽道回蟲病、膽囊或膽管癌、膽道術(shù)后損傷、肝癌、肝膿腫或肝血管瘤破入膽道；4.胰腺疾病累積十二指腸：胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫

上消化道出血病因下消化道出血病因痔、肛裂腸息肉結(jié)腸癌靜脈曲張炎癥性病變腸道憩室血管病變、腸套疊神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床表現(xiàn)取決于出血量、出血速度、出血部位及性質(zhì)間斷、小量的隱性出血以大便隱血陽性及缺鐵性貧血為主要表現(xiàn)急性大量出血除嘔血、黑便外，主要表現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、失血性休克嚴(yán)重情況出血程度的評(píng)估和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷出血量癥狀>5ml/dOB陽性>50ml/d黑糞胃內(nèi)積血>250ml嘔血程度失血量(ml)循環(huán)血量癥狀心率血壓輕度〈400代償頭昏乏力稍快〈100正常中度400~800下降心悸出汗口渴暈厥加快100~120正常/輕度下降重度>1000明顯下降休克表現(xiàn)煩躁神志不清四肢濕冷尿少明顯快>120明顯下降收縮壓<80mmHg出血程度的評(píng)估和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷治療治療要點(diǎn)迅速恢復(fù)病人的生命體征并使其穩(wěn)定是一切醫(yī)療措施的首位估計(jì)出血量及嚴(yán)重程度確定出血部位估計(jì)最可能的原因?yàn)榧痹\胃鏡做準(zhǔn)備內(nèi)鏡下治療非靜脈曲張出血的止血治療藥物治療抑制酸分泌止血質(zhì)子泵抑制劑（PPI）H2受體拮抗劑內(nèi)鏡治療熱探頭電凝激光鈦夾注射藥物噴灑手術(shù)治療介入治療胃潰瘍活動(dòng)性出血內(nèi)鏡治療鈦夾止血床號(hào)：44床姓名：祝某某性別：男年齡：86歲民族：漢族婚姻狀況：已婚職業(yè)：退休入院日期：2019-4-25主訴：嘔血、便血3次入院診斷：消化道出血膽道術(shù)后

基本資料

既往史高血壓、腦梗塞、慢性腎功能不全、糖尿病、慢性胃炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、前列腺增生、肺占位病史，20天前在我科行“膽道探查術(shù)”現(xiàn)病史3天前無明顯誘因出血嘔血1次，量少，解黑便3次，量不多基本資料輔助檢查

心電圖、胸片、腹部B超、血（Hb54g/L↓)、尿、便常規(guī)（便隱血陽性）、血生化專科檢查神志清楚，精神差，查體腹稍膨隆，帶入“T”管一根，引流通暢，固定妥當(dāng)

體格檢查體溫：36.5℃呼吸：17次/分脈搏：70次/分血壓：140/75mmHg相關(guān)檢查2019-3-23因“膽總管結(jié)石伴膽管炎、膽囊結(jié)石伴膽囊炎”入院2019-4-3在全麻下行腹腔鏡檢查術(shù)+中轉(zhuǎn)開腹膽道切開取石術(shù)+膽道鏡檢查術(shù)+局部胃壁切除術(shù)+腹腔引流術(shù)+T管引流術(shù)，手術(shù)順利，因患者高齡，術(shù)后送入CCU進(jìn)一步監(jiān)測治療2019-4-4患者生命體征平穩(wěn)，由CCU轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療（帶入胃管、腹腔引流管、T管、尿管各一根）病情回顧藥名劑量頻率洛迪特2gTId海南80mgbid雙益健+促肝2.4g+120mgqd天晴甘美+瑞干40mg+5gqd沐舒坦90mgqd雪派500qd靜脈高營養(yǎng)術(shù)后用藥引流管名稱顏色性狀量胃管無色粘稠100腹腔引流管淡紅色血性200T管墨綠色粘稠750

術(shù)后第一天（4-4）

一級(jí)護(hù)理、禁食禁飲心電監(jiān)護(hù)、吸氧、霧化吸入告病重、記24小時(shí)出入量Q12小時(shí)測量CVP引流管觀察

引流管名稱顏色性狀量腹腔引流管0T管黃褐色粘稠1000術(shù)后第9天（4-12）停一級(jí)護(hù)理，改為二級(jí)護(hù)理停流質(zhì)飲食改為軟食，停心電監(jiān)護(hù)、吸氧，改為測血壓bid，間斷吸氧停測CVP、停記24小時(shí)出入量拔除腹腔引流管術(shù)后第12天（4-15）

術(shù)后第20天（4-20）

術(shù)后第22天（4-22）

T管引流出約1400ml金黃色粘稠膽汁，遵醫(yī)囑抬搞T管行T管造影，提示未見明顯異常夾閉T管，傷口外敷料干燥，切口外圍無壓痛辦理出院

4-25因消化道出血第二次入院4-25一級(jí)護(hù)理、禁食禁飲心電監(jiān)護(hù)、吸氧告病重記24小時(shí)出入量用藥抗感染洛迪特2g+0.9%NS100mlbid佰美諾20ml++0.9%NS250mlqd護(hù)胃艾速平40mg+0.9%NS100mlq12h護(hù)肝雙益健2,4g+促肝120mg+0.9%NS250mlqd補(bǔ)液雪派500ml、田力500ml靜脈高營養(yǎng)治療

止血

巴曲亭4U+0.9%NS100ml生長抑素6mg,以2.1ml/h泵入腦垂體后葉素5ml，以5ml/h泵入亞寧定20ml,以5ml/h泵入輸注凝血因子4U、血漿200ml、紅細(xì)胞4U輸血完畢復(fù)查血常規(guī)提示：HB70g/L（入科時(shí)查血常規(guī)提示：HB54g/L）2019-4-264-26在全麻下行胃鏡檢查+胃底靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，術(shù)后入CCU繼續(xù)監(jiān)護(hù)。復(fù)查血常規(guī)提示HB：72g/L2019-4-27病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入肝膽外科繼續(xù)治療4-27

一級(jí)護(hù)理、禁食禁飲心電監(jiān)護(hù)、吸氧告病重記24小時(shí)出入量用藥（同前）：抗感染、護(hù)胃、止血、補(bǔ)液4-29停用巴曲亭、腦垂體后葉素泵、亞寧定泵生長抑素泵改為1mg皮下注射TID5-3停心電監(jiān)護(hù)、吸氧5-10停用生長抑素5-13停告病重目前患者神志清楚，精神可，生命體征平穩(wěn)，給與營養(yǎng)支持治療

護(hù)理問題1.疼痛2.營養(yǎng)失調(diào)3.焦慮/恐懼4.氣體交換受損5.活動(dòng)無耐力6.有導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)7.皮膚完整性受損8.潛在并發(fā)癥

護(hù)理措施1.疼痛：術(shù)后與手術(shù)切口有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間疼痛得以改善護(hù)理措施：（1）協(xié)助病人取半坐臥位，減輕切口張力（2）為病人提供安靜舒適的休息環(huán)境（3）妥善固定引流管，防止因引流管來回移動(dòng)而致牽拉疼痛（4）指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)用手按住傷口兩側(cè)，減輕因腹壓增加而引起的切口疼痛（5）病人述說有疼痛時(shí)，護(hù)士應(yīng)表示相信與同情，并遵醫(yī)囑正確使用止痛藥，觀察療效

護(hù)理措施2.營養(yǎng)失調(diào)：與手術(shù)留置胃腸減壓及禁食有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間營養(yǎng)狀況得以維持或改善護(hù)理措施：（1）告知病人其營養(yǎng)狀況（2）向病人講解術(shù)前營養(yǎng)對(duì)手術(shù)耐受能力及術(shù)后康復(fù)的重要性（3）為病人提供潔凈、清新的進(jìn)餐環(huán)境，及時(shí)清理嘔吐物（4）指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量飲食（5）鼓勵(lì)病人少食多餐（6）保持口腔清潔，進(jìn)食后協(xié)助病人漱口

護(hù)理措施3.焦慮/恐懼：與疼痛、擔(dān)心疼痛的預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間焦慮有所減輕護(hù)理措施：（1）有效的控制疼痛，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心的感受，認(rèn)真聽取病人的傾訴（2）主動(dòng)熱情的幫助病人克服緊張情緒，使其增強(qiáng)疾病的信心，以良好的心態(tài)配合治療（3）建立良好了的護(hù)患關(guān)系，幫助病人認(rèn)識(shí)病友，尋求社會(huì)及家庭系統(tǒng)的幫助

護(hù)理措施4.氣體交換受損：與肺部炎癥，胸腔積液感染重有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間肺部感染得到有效緩解護(hù)理措施：（1）持續(xù)低流量吸氧、注意觀察患者的呼吸型態(tài)，取半臥位（2）鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰（3）觀察患者生命體征、大小便及有無腹膜刺激征（4）給予心理護(hù)理、消除患者的消極緊張情緒

護(hù)理措施5.活動(dòng)無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷后營養(yǎng)攝入不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：能進(jìn)行有效的休息和活動(dòng)，活動(dòng)耐力逐步提高護(hù)理措施：（1）根據(jù)患者病情制定活動(dòng)計(jì)劃，解釋早期活動(dòng)的意義，先指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)（2）觀察患者肛門排氣、排便情況，遵醫(yī)囑逐步加入營養(yǎng)支持，提高活動(dòng)耐力

護(hù)理措施6.有導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)：與術(shù)后留置導(dǎo)管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：在患者留置導(dǎo)管期間未發(fā)生導(dǎo)管滑脫護(hù)理措施：（1）給予妥善固定（2）醒目標(biāo)識(shí)（3）告知患者胃腸減壓管、術(shù)后置腹腔引流管及T管的重要性、囑其勿拔管（4）翻身、起床時(shí)注意防止管道牽拉

護(hù)理措施7.皮膚完整性受損：與長期臥床，皮膚處于潮濕環(huán)境有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：杜絕發(fā)生壓瘡護(hù)理措施：（1）疼痛減輕時(shí)囑患者多下床活動(dòng)（2）患者疼痛嚴(yán)重?zé)o法活動(dòng)時(shí)可給予定時(shí)翻身拍背